腹壁切口縫合技術與縫合材料選擇

中國專家共識（2018版）

腹壁切口的關閉非常重要，不當的縫合方法和材料可能導致切口的癒合延遲、感染或形成疝，規範科學地關閉腹部切口是提高外科手術質量的重要環節。爲此，中華醫學會外科學分會組織國內部分專家經過多次討論，制定《腹壁切口縫合技術與縫合材料選擇中國專家共識（2018版）》。本共識以問題爲導向，包含臨牀切口關閉和處理中常見的24個問題，涵蓋了切口選擇、縫合方法、縫合材料、腹腔鏡戳卡創口處理和複雜切口處理等問題。

本共識的制定採用Delphi法，通過專家匿名回答問題，確定專家共識的內容。75%以上專家同意表述爲專家支持該推薦意見，75%以上專家反對錶述爲專家不支持該推薦意見，推薦等級爲一般，表示專家未達成一致意見，需要新的臨牀研究證據來證實或否定相關的表述。對暫時無法達成一致的推薦意見，引用循證醫學文獻，提出推薦意見，供臨牀醫生參考。本共識共調研了32位專家，問捲回收率100%，具有廣泛的代表性。以前瞻性對照研究作爲證據時，等級強；反之，源自專家共識或回顧性研究的內容，爲證據等級弱。

問題1：是否將正中切口作爲上腹部手術的首選切口推薦：上腹部手術首選正中切口。證據等級弱，91.4%專家贊同，推薦等級強。評論：針對肝膽外科手術，部分專家推薦右側肋緣下切口。

問題2：是否將正中切口作爲下腹部手術的首選切口推薦：下腹部手術切口首選正中切口。證據等級弱，80%專家贊同，推薦等級強。評論：20%專家認爲下腹部手術切口宜採用左或右旁正中切口。

問題3：有學者認爲，因腹部正中切口導致切口疝的風險較高，應減少使用該切口，是否同意？推薦：不同意。證據等級弱，85.7%專家不同意該觀點。評論：2015年，歐洲疝學會關閉腹壁切口指南中指出，爲降低腹壁切口疝的發生率，推薦在可能的情況下使用非正中切口［1］。2013年，Bickenbach等［2］系統性回顧分析腹壁切口選擇對於腹部手術結局的影響，結果提示，腹壁橫切口或旁正中切口腹壁切口疝的發生率顯著低於正中切口的發生率。本次問卷調查中85.7%的專家不同意腹部正中切口造成切口疝發生率升高，認爲切口疝發生率升高的原因可能與人種、肥胖等因素相關。建議在我國人羣中開展前瞻性臨牀研究。

問題4： 影響切口癒合有哪些因素？影響切口癒合的主要有病人因素、局部因素和手術因素。1 影響切口癒合的病人因素 （1）年齡證據等級弱， 94.3%專家贊同，推薦等級強。（2）合併症：糖尿病 證據等級較強，推薦等級強，100%專家贊同。 評論：2010年，Ata等［3］對普外科病人術後高血糖及手術部位感染進行了系統性回顧。結果提示，術後高血糖是發生手術部位感染最重要的影響因素，而術後早期嚴格控制高血糖能夠顯著減少手術部位感染的發生。 （3）生活方式：吸菸 證據等級較強，推薦等級較強，77.1%專家贊同。 評論：2012年，Sørensen［4］針對吸菸與戒菸對於臨牀結局影響的Meta分析提示，與非吸菸者相比，吸菸者術後傷口癒合出現更多的併發症；而圍手術期戒菸可以降低手術部位的感染發生率。2 影響切口癒合的局部因素 推薦：切口部位的狀態影響切口的癒合。 證據等級弱，推薦等級強。 評論：切口本身的狀態對癒合很重要。77.1%的專家贊同組織灌注或血液供應顯著影響切口癒合，74.3%的專家贊同切口組織壞死影響切口癒合，80%的專家贊同異物影響切口癒合，此外，91.4%的專家贊同局部感染或污染影響切口的癒合。3 影響切口癒合的手術因素 推薦：手術方式影響傷口的癒合。 證據等級弱，推薦等級一般。 評論：74.3%的專家贊同術前準備影響切口癒合，85.7%的專家贊同縫合方法影響切口癒合，而82.9%的專家贊同術後護理影響切口癒合。

問題5：在切口關閉方式的選擇上，首選連續縫合還是間斷縫合推薦：優先選擇連續縫合。證據等級較強，推薦等級較強，62.8%專家贊同。評論：2002年，van't Riet等［5］針對正中切口關閉的Meta分析顯示，爲了減少切口疝，同時不增加切口疼痛或切口竇道的發生，應優先選擇長效緩慢可吸收線連續縫合。Brolin［6］的RCT研究結果提示，在極度肥胖病人中，使用單股可吸收縫線連續縫合能夠獲得更高的安全性及更低的經濟成本。

問題6：在縫合方式的選擇上，適當的縫線切口比、縫合寬度、針距可減少切口併發症推薦：縫線切口比爲4∶1，與切緣距離約10 mm，針距約20 mm，可減少切口併發症發生（圖1）。 證據等級較強，推薦級別較強，80%專家贊同。 評論：2003年，Israelssond等［7］的系統性綜述發現縫線切口比與切口併發症發生密切相關，且推薦縫線切口比>4；其另一項隨機對照研究也推薦連續縫合正中切口，縫線切口比建議>4［8］。

問題7：在縫合方式的選擇上，分層縫合與整塊縫合哪項更優推薦：整塊縫合。證據等級中，推薦等級較強。評論：1998年，Weiland等［9］的Meta分析提示整塊縫合能夠顯著降低切口疝及切口裂開的發生率，效果明顯優於分層縫合。2001年，Rucinski等［10］的研究顯示腹部手術後優先採用單股可吸收縫線整塊縫合。

問題8：如何選擇正中切口筋膜層次縫合材料推薦：使用快速吸收縫線縫合會導致切口疝的發生增多；使用緩慢吸收縫線與不可吸收縫線縫合，切口裂開及切口疝的發生率相似；使用不可吸收縫線時，縫合竇道、傷口疼痛及打結突出發生率較高。 推薦：使用緩慢吸收材質的縫線縫合（圖2）。 證據等級弱，推薦等級一般。 評論：2002年，van't Riet 等［5］的Meta分析提示，關閉切口應優先選擇長效緩慢可吸收線行連續縫合；2000年，Hodgson等［11］研究發現，腹壁切口使用不可吸收縫線連續縫合能夠顯著減少切口疝的發生，故推薦使用不可吸收縫線進行連續縫合。2011年，Sajid等［12］對比了使用緩慢吸收縫線與不可吸收縫線行腹壁切口縫合術後的效果，結果顯示，PDSⅡ與Prolene Nylon縫線效果相當。

問題9：在關閉正中切口筋膜時，使用含抗菌劑縫線是否能減少手術部位感染髮生推薦：使用含抗菌劑縫線能有效減少手術部位感染髮生。證據等級強，推薦等級強，85.7%專家贊同。評論：2013年，Edmiston等［13］的Meta分析提示，含有三氯生抗菌劑的縫線能夠顯著降低擇期手術病例外科手術部位感染的發生率。2013年，另一項Meta分析得到了同樣的結果［14］。2014年，Daoud等［15］的Meta分析加入了2項RCT研究，進一步證實含三氯生抗菌劑的縫線能夠降低清潔、清潔-污染以及污染手術部位的感染發生率。

問題10：在關閉正中切口筋膜時，可否使用壓制型魚骨倒刺線（symmetric）推薦：關閉正中切口時，採用壓制型魚骨倒刺線有助於縮短手術時間（圖3）。證據等級弱，推薦等級一般，77.1%專家贊同。評論：緩慢吸收材質（聚對二氧環己酮）的壓制型魚骨倒刺線是目前惟一具有該特點的倒刺線，但臨牀證據不足。骨科手術中採用該縫線關閉髖部及膝部切口，在功能方面與傳統縫線相當，但可更加高效地關閉切口［16］。在腹腔鏡子宮肌瘤切除術研究中，壓制型倒刺線能夠很方便地關閉腹腔鏡子宮肌瘤切除術後子宮創面［17］。

問題11：對於腹部正中切口皮下層次，推薦哪種縫合方式推薦：可吸收縫線間斷縫合。證據級別弱，推薦等級一般，77.1%專家贊同間斷縫合，68.6%專家贊同採用可吸收縫線。評論：關於皮下層是否縫合，研究結論不一致。Chelmow等［17］的Meta分析結果提示縫合皮下層能夠降低切口裂開發生率，但與皮下層厚度無關；也有研究發現，如皮下層厚度<2 cm，皮下層縫合與否對於切口癒合無影響；如皮下層厚度>2 cm，縫合皮下層能夠顯著減少切口裂開［18］。

問題12：對於腹部正中切口的皮膚閉合，推薦何種縫合方式和縫線材料推薦1：採用單純間斷縫合方式。證據級別弱，推薦等級較強，85.7%專家贊同。推薦2：縫合材料的選擇未能達成一致。評論：目前，關於縫合材料的選擇，各中心研究差異較大，未能達成一致。而且大部分研究針對面部和肢體創麪皮膚縫合，而針對腹壁切口皮膚縫合研究較少。

問題13：是否常規使用減張力縫合推薦 1：不常規採用減張力縫合（圖4）。證據級別弱，推薦等級強，94.3%專家贊同。推薦 2：對於肥胖、腹內或切口感染手術、低蛋白血癥、長期服用類固醇藥物的病人，推薦使用減張縫線。證據等級強，推薦等級較強。評論：2001年，Pavlidis等［18］研究了腹壁切口全層裂開的相關危險因素，主要包括：年齡>65歲、急診或腫瘤手術、血流動力學不穩定、腹腔內膿腫、切口感染、低蛋白血癥、腹水、肥胖及應用類固醇藥物，而腹壁全層裂開的發生率及其病死率與危險因素的數量直接相關。

問題14：如何選擇減張切口的縫合方式推薦：建議減張切口縫合採用腹膜外全層縫合，縫線不進入腹腔；外露縫線套塑膠管；術後不早於14 d拆線。證據等級弱，推薦等級一般。評論：80.0%的專家建議減張切口縫合採用腹膜外全層縫合，縫線不進入腹腔；74.3%的專家贊同外露縫線套塑膠管；77.1%的專家建議術後14 d拆線。

問題15：如何選擇污染切口的縫合方法及材料推薦：縫合污染切口時須徹底清創；建議採用單股含抗菌劑縫線；同時採用皮下引流。證據等級弱，推薦等級一般。評論：2013年，Bhangu 等［19］有關一期與二期縫合關閉污染腹壁切口的隨機臨牀對照研究中，發現二期縫合污染腹壁切口有減少手術切口部位感染的趨勢，但證據等級不強。Daoud 等［15］發現含抗菌劑的縫線能夠有效減少清潔、清潔-污染及污染切口的手術部位感染。在另一項系統回顧分析中，同樣發現含抗菌劑的縫線能使手術部位感染的發生率降低26.0%，而此效應在腹部手術中更加明顯［18］。

問題16：相比金屬三棱錐穿刺器，無刀微創頭端的穿刺器是否可以有效減少切口疝的發生推薦：無刀微創頭端的穿刺器可以有效減少切口疝的發生。證據等級弱，推薦級別一般，65.7%專家贊同。評論：相關文獻較少。

問題17：如何選擇腹腔鏡戳創口的縫合方式？推薦：直徑>5 mm切口必須縫合筋膜層。證據等級強，推薦級別強，74.3%專家贊同。評論：臨牀研究的數據很少，推薦意見源自專家的觀點。

問題18：如何選擇病態肥胖手術病人正中切口關閉縫合技術及材料推薦：建議採用緩慢吸收材質縫線；同時皮下負壓引流。證據等級強，推薦級別強。評論：1996年，Brolin［6］採用前瞻性隨機對照研究探討聚對二氧環己酮縫線連續縫合與聚酯縫線間斷“8”字縫合病態肥胖病人腹壁切口的效果，結果提示，聚對二氧環己酮縫線連續縫合安全性高於聚酯縫線間斷“8”字縫合，且前者的醫療費用更低。

問題19：如何預防切口裂開推薦：預防腹壁切口裂開，建議保持約10 mm的針距，全層縫合，同時建議採用緩慢吸收縫線或不可吸收縫線縫合筋膜層。證據等級強，推薦級別強評論：2002年，van't Riet等［5］關於腹壁正中切口的Meta分析結果顯示，緩慢可吸收縫線可以降低切口疝發生率，而不增加傷口疼痛或切口竇道發生率。

問題20：如何處理切口裂開推薦：對切口裂開進行腹膜外全層縫合，縫線不進入腹腔；如有感染，應清創後二期縫合。證據等級弱，推薦等級一般評論：65.7%的專家建議切口裂開後行腹膜外全層縫合，縫線不進入腹腔；74.3%的專家認爲如有感染因素存在，建議清創後二期縫合。

問題21：如何預防切口疝推薦：建議採用緩慢吸收縫線全層連續縫合，短針距，縫線切口比>4。證據等級強，推薦級別強。評論：2002年，van't Riet等［5］針對腹壁正中切口進行Meta分析，結果提示，緩慢可吸收縫線可以降低切口疝發生率，而不增加傷口疼痛或切口竇道發生率；整塊縫合較分層縫合更有利於減少切口裂開的發生。

問題22：如何預防手術部位感染推薦：使用單股縫線及含抗菌劑縫線。證據等級極強，推薦級別強。評論：2013年，Edmiston等［13］的研究結果提示含有三氯生抗菌劑的縫線能夠顯著降低外科手術部位感染發生率；同年，另一項Meta分析同樣提示含有三氯生抗菌劑的縫線能夠預防手術部位感染［19］。2015年，Apisarnhtanarak等［20］收集了多項RCT研究，含有三氯生的縫線可以將手術部位感染發生率降低26%，在腹壁切口感染降低方面效果更加顯著。

問題23：如何治療手術部位感染推薦：徹底清創，根據切口情況選擇合適的引流；選擇進行一期或二期縫合。證據等級弱，推薦等級強。評論：針對手術部位感染，88.6%的專家建議徹底清創，且根據切口情況選擇合適的引流；此外，85.7%的專家建議根據切口情況，進行一期或二期縫合。

問題24：在關閉腹壁切口筋膜時，使用防刺傷針是否能降低針刺傷的發生風險推薦：使用防刺傷針能有效降低針刺傷的發生風險。證據等級強，推薦等級較強。評論：美國外科醫師學會（ACS）聲明中，支持普遍採用防刺傷針頭作爲筋膜縫合的首選，以減少或消除手術針引起的針刺傷［21］。2005年，Nordkam等［22］的研究表明，防刺傷針能有效降低縫合腹部筋膜組織時針刺傷的發生風險。

執筆者：樓文暉，王勇，王維斌，虞洪