《新英格蘭醫學雜誌》（ N Engl J Med）雜誌發佈的一項最新研究結果建議，鑑於冠脈CTA聯合標準治療可顯著降低穩定性胸痛患者冠心病死亡及非致死性心肌梗死發病風險，因此或可將冠脈CTA納入這類患者的常規檢查中。

背景

雖然冠狀動脈計算機體層攝影血管造影（CTA）提高了診斷穩定性胸痛患者的準確性，但其對5年臨牀結果的影響尚不清楚。

方法

上述研究爲開放、多中心、平行分組的試驗，我們隨機分配了4146名穩定性胸痛症狀的患者，這些患者被轉診到心臟科接受標準治療CTA（2073例）或只接受標準治療（2073例）。經過3~7年的隨訪，對調查、治療以及臨牀結局進行了評估。主要終點爲5年冠心病死亡或非致死性心肌梗死。

結果

結果顯示，中位隨訪時間爲4.8年，總計20254個患者隨訪年。CTA組5年主要終點事件的發生率比標準治療組低[2.3%（48例）對3.9%（8例），危險比0.59，95%可信區間（CI）0.41~0.84，P=0.004]。雖然在隨訪的前幾個月中，CTA組的有創性冠狀動脈造影和冠狀動脈血運重建率高於標準治療組，但從5年的情況來看基本相似：CTA組491名患者和標準治療組502名患者進行了有創性冠狀動脈造影（危險比1.00，95%CI 0.88~1.13）。CTA組279例患者和標準治療組267例患者進行了冠脈血運重建（危險比1.07，95%CI 0.91~1.27）。然而，CTA組患者接受了更多的預防性治療（比值比1.40，95%CI 1.19~1.65)以及更多的抗心絞痛治療(比值1.27，95%CI 1.05~1.54)。兩組在心血管或非心源性死亡或其他原因導致的死亡之間沒有顯著差異。

結論

因此，在這項試驗中，CTA加上標準治療組患者5年冠心病死亡或非致死性心肌梗死的風險明顯低於單獨標準治療組，並且沒有導致更高的冠狀動脈造影或冠狀動脈血運重建率。

同期述評

作者：Udo Hoffmann, M.D., M.P.H., and James E. Udelson, M.D.

往期研究回顧

1998年，《新英格蘭醫學雜誌》發表了一項評估冠脈CTA的敏感性和特異性的研究，這是該領域最早的研究之一，該研究還在評估阻塞性冠狀動脈疾病時與有創性冠狀動脈造影術進行了比較。隨後的研究證實，CTA具有高敏感性（95%~99%）和高特異性（64%~83%），用於檢測50%或更高程度的冠狀動脈狹窄。多中心前瞻性胸痛影像學研究分析（PROMISE）顯示，CTA預測隨後的心血管事件至少或更優於功能性檢查 (C-statistic，0.72 比0.64；P=0.04)。英國國家健康和護理卓越研究所現在建議，對於不可能僅通過臨牀評估排除的穩定型胸痛患者，CTA是最合適的檢查。

本次研究總結

前述《新英格蘭醫學雜誌》研究結果顯示，CTA加上標準治療的患者在經過近5年的隨訪後，主要終點事件（冠心病死亡或非致死性心肌梗死死亡）的發生率較僅只有標準治療的患者降低了41%，而這主要是由於CTA組擁有更低的非致死性心肌梗死發生率，同時，CTA組沒有導致後續更高的有創性冠狀動脈造影或冠狀動脈血運重建率。

這是一個新的發現，與之前的試驗形成鮮明對比，即在使用CTA進行解剖成像後，有創性冠狀動脈造影和冠脈血運重建率高於功能性的檢查之後。

SCOT-HEART試驗中觀察到的相對風險減少類似於最近的二級預防試驗中觀察到的情況，這引發了對該機制的猜測。在診斷測試策略相關的試驗中，影響結果的是下游管理（可能是由測試結果驅動的）。鑑於兩組患者的血管重建率相似，血管重建不太可能在主要終點發生率，特別是非致死性心肌梗死發生率的差異中起主要作用。因此，在CTA組中看到的益處可能主要歸因於根據檢測結果進行的醫療管理的改變。作者推測這種機制在CTA組中預防心肌梗死的部分原因可能與更恰當地運用預防性治療有關，這是一個非常合理的假設。然而，兩組之間的醫療管理差異非常小（無論是他汀類藥物還是阿司匹林治療，兩組之間的差異不超過10%），這似乎都不足以解釋CTA組心肌梗死的發生率遠遠低於標準治療組。

SCOT-HEART試驗與PROMISE試驗比較

將SCOT-HEART試驗的結果與PROMISE試驗的結果對比，後者將相似的患者隨機分配給CTA或功能性試驗，但在平均2年隨訪中，結果沒有差異。兩個試驗之間重要的區別是在對照組。在PROMISE中，功能性測試主要是負荷成像（核醫學檢查或超聲心動圖），只有10%的患者接受心電圖檢查。然而在SCOT-HEART試驗中，主要進行負荷心電圖檢查，只有很少的病人（約10%）接受了影像學檢查。那麼，我們可以得出這樣的結論，由於未達最佳標準的負荷心電比較器和基於該策略的潛在次優管理，CTA與SCOT-HEART試驗中心肌梗死發生率降低相關。對初次檢測後藥物變化的回顧可能支持這一概念；阿司匹林的使用在CTA後增加，但在心電圖檢查後減少，即使在有可能或明確診斷爲冠心病的患者中也是如此。相反，在PROMISE中，兩組在最初試驗之後，使用阿司匹林的人數都增加了。

SCOT-HEART試驗的數據表明，與負荷心電圖相比，根據CTA結果提出的管理策略有更低的心肌梗死發生率。當使用CTA數據時，甚至可能比使用任何功能性的測試的數據時心肌梗死的發生率更低。PROMISE的分析顯示，在CTA識別的非梗阻性冠心病患者中，有相當比例的心肌梗死——這些疾病不能通過功能性檢查檢測出來。在這些病人中考慮積極的二級預防是合理的，儘管這一具體的方法還沒有在臨牀試驗中評估。

展望

我們還相信，利用SCOT-HEART和PROMISE等試驗的數據，可以更有效地確定無創性檢測的目標，同時繼續推動血管結局的改善。從這些試驗中得到的更普遍的信息是，由診斷試驗提供的信息可以在治療策略上產生共鳴，而不僅僅是對冠心病作出正確的診斷，而且臨牀醫生應積極地採取預防措施，儘可能取得最佳結果，同時儘量減少日常症狀。