【出院使用的自费药物，赔不赔？】
出院后使用的自费药物，赔不赔？
实支实付可以理赔住院时的相关医疗花费，当然包含住院施打的药物。but！如果这个药物是出院后使用的，这样可以理赔吗？
（语音简介）
实支实付的理赔范围
要讨论这个问题之前，要先了解实支实付的理赔范围，可以参考这三篇
关于住院出院的药物争议，主要是依照「医疗费用」这个项目中的「医师指示用药」去做理赔（也就是俗称的杂费）。
像下图这张收据，近16万的高额自费项目就是「药费」，也就是属于实支实付的理赔范围。（延伸阅读：何谓医师指示用药？实支实付条款解析）
既然「药费」是实支实付会理赔的范围，那为什么会有理赔争议呢？
原因出在：「有些药物是出院后使用的。」
如何判断是否为「出院使用」的药物
其实从「医疗收据」本身是看不出来的。因为收据上面只会显示「药物费用」，并不会特别列出「住院用」还是「出院用」。
要从哪里看到药物的用途？
从病历资料中的【出院指示】可以查询，上头会纪录是否为「出院带药」，保险公司的理赔人员大多从这点来做判断。
在一般情况的理赔，药物费用的金额不要太过庞大，保险公司大多直接理赔，不会特别去查询【出院指示】来看药物的明细。
但如果今天出现高额药物费用，保险公司就会要求查看病历摘要，以厘清此药物费用是住院时使用，还是出院后使用的。
争议重点：出院使用的药物赔不赔？
住院使用的药物可以理赔，没有问题。
有问题的是，如果今天这个药物是出院后使用的，那样赔不赔呢？
保险公司拒赔的原因大多以：「实支实付理赔范围仅限于住院，因此出院以后使用的药物，不应该属于理赔范围。」
关于这点大仁想从法院及评议中心（前后期）的案例来谈。
法院与评议中心，前期看法
在实务上法院与评议中心前期的看法相同，都是认为「出院后的药物不该理赔」。
白话翻译：既然药物可以门诊时分别开立，那就没有预先自费的必要，所以不属于住院医疗费用。
关于这点评议中心早期的看法也是相同。
白话翻译：一般理赔实务不赔出院后的自费药物，且这有违背保险精算。
法院跟评议中心的看法对不对呢？这点大仁先不点评，来看完法院与评议中心晚期的案例便会清楚。
法院与评议中心，后期看法
这则法院内容很多重点，所以大仁直接放上来：
白话翻译（太重点了，以条列式说明）：
（1）实务上住院期间预先支付后续费用是很合理的。
（2）以保险目的而言是补齐健保未支付的项目，包含出院药物。
（3）评议中心的见解没有拘束法院的效力。
这个法官大仁要给他一百分，讲得太棒了。评议中心可能也是因为受到此判决的影响，而在后续的案件中采取类似的观点。
首先保险公司同样以不符合保险精算来做为拒赔的主张。然而，这个时候评议中心的看法转变了，推翻自己过去的看法。
白话翻译（太重点了，以条列方式说明）：
（1）条款只有写「住院发生」，并没有写「住院使用」，这种条款是有疑虑的。
（2）实支实付的目的是补足超过全民健保的医疗花费，出院自费药物也符合此目的。
（3）实支实付有理赔金额上限，已在预期内，因此并无违反精算的问题。
大仁想说的，这则评议都帮我说完了。
其实「出院后药物」该不该赔，我自己的判断标准有下列几点：
（1）住院是否有其必要性（不是为了拿药而特地住院一天）。
（2）该药物是否有其必要性。
（2）数量是否异常（例如正常疗程三个月结束，却拿六个月的药）。
如果符合上述三点，大仁认为就应该要理赔才对。是否住院内使用并非重点，重点是因为此次住院而产生的医疗费用（包含日后出院的药物）能否得到应有的补偿，才是需要去重视的地方。
保护消费者权益下的转变
大仁有观察到在近年来不管是法院还是评议中心，都开始会去思考消费者处于弱势的一方。所以像是这篇谈的出院带药，以及《剖腹生产，除疤凝胶赔不赔？》，都是一开始不赔，但后来看法才有转变。
就像上面判不赔的法院判决，其实也有提到一个重点。
既然是因为「这个疾病」才住院的，也有需要后续的疗程，这样将其药物视为住院的一部份花费也无不可啊。可惜法官没有延续这个说法做讨论。
大仁认为法院跟评议中心都有赞成理赔的案例，这是一个好的改变。但仍有许多不合理的案件没办法得到合理的伸张，希望日后尽量不要再有类似的状况发生。
结论
出院后的药物是否应该理赔，目前仍无定论。
但从法院跟评议中心的案例可以得知，目前已经有支持「出院后药物」理赔的主张成功了。
如果你遇到类似的状况，请好好把握自己的权益，大仁希望这篇的说明，能为你在争取的路上给予一些帮助。
延伸阅读：《想用实支实付理赔标靶药物？先看过这篇再决定》
PS：此篇案例及言论仅供参考，并非代表绝对的答案。每个案件状况及条款不同无法一概而论，请依照个别契约条款及状况去做处理。有问题可询问相关业务及保险公司。
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