關於性別認同障礙診斷和治療的指導標準（第4版改）

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關於性別認同障礙診斷和治療的指導標準（第4版改）

日本精神神經學會性別認同障礙委員會

性同一性障害に関する診斷と治療のガイドライン（第4版改）

日本精神神経學會性同一性障害に関する委員會（2018.1.20）

翻譯&校對：佐倉奈緒（交流羣：563176478）

封面圖：loundraw （Pixiv）

編號：1904（20190504）

我國進行的有關性別認同障礙的治療，雖然因為法律上的問題相比各國有著比較獨特的歷史，但隨著平成10年10月16日在埼玉醫科大學進行的，作為我國首次公開對性別認同障礙治療的性別重置手術後，接著臨牀上的醫療活動也得到了普及。平成15年7月，「關於性別認同障礙者性別變更特例的法律」（特例法）9)出臺並於平成16年7月實施。伴隨著這條法律的實施，性別認同障礙者在滿足包括性別重置手術在內的一定條件之上能夠進行戶籍上的性別變更。考慮到這些經過的日本精神神經協會性別認同障礙委員會在對「性別認同障礙診斷和治療的指導標準」（指導標準）發揮的作用進行了再次的檢證，於平成18年1月報告了以不再將性別重置手術的適應判定委託給倫理委員會進行，而是根據醫療小組的研究討論下實施為中心的改定第3版指導標準。

在醫療小組獨立性提高的過程中，隨著治療信息的普及，多樣的就診者開始來到了專門醫療機構就診。其中，特別是年輕就診者的問題開始出現，各外國實施的二次性徵抑制療法在指導標準中又應該以怎樣的形式存在，成為了議論的焦點。這次，日本精神神經協會性別認同障礙委員會以這一點為中心，進行了研究討論並制定了改定第4版指導標準。研究討論並不僅僅於直接面談形式的會議進行，還使用了羣發電子郵件的形式在網路上持續進行。

II. 我國性別認同障礙的醫療歷史

——特別以與「性別認同障礙診斷和治療的指導標準」的關聯為中心——

1. 「Blue Boy事件」（ブルーボーイ事件）與「性別認同障礙診斷和治療的指導標準」（以下，初版指導標準）

所謂Blue Boy事件〔東京地方裁判所昭和40 年（わ）第307 號?第339 號?同年（特わ）第927 號事件２〕〕，是應3名作為男娼（Blue Boy）男性易性症者（易性症者，核心性別認同障礙者，委員會注）的請求，在非法律規定的除外事由下，以故意失去生殖能力為目的實施了睾丸摘除、陰莖切除、陰道成形等等一系列變性手術的婦科醫師違反優生保護法被追責的，於昭和44年2月15日東京地裁刑事12部判定為有罪的事件。

雖然不服判決的被告人上訴到東京高等裁判所，但根據違反了優生保護法28條「任何人，都不能在這條法律規定的情況外，在沒有任何理由的情況下實施以絕育為目的的手術或者是 X 光照射」的規定，作為第二審的東京高等裁判所於昭和45年11月11日宣佈了與第一審同樣的有罪判決。

同時判決中公佈了「有關性別重置手術的思考方式」如下。「現在的日本，有關性別重置手術的醫學研究還不充分，雖然作為醫學前提條件的適用基準和法律上的基準以及措施還不明確，但可以認為至少需要以下的條件

（1）手術前需要接受一定時間的心理學或精神醫學的檢查以及觀察。

（2）需要進行對患者家族關係、生活史以及將來生活環境的調查。

（3）適合手術的判定，應當由複數且不同專業方向的精神科醫師以及，有能力在討論之上做出決定的醫師共同實施。

（4）制定並保存診療記錄、調查結果、檢查結果等等的資料。

（5）應只對能夠理解性別重置手術的極限以及危險性的患者實施手術，手術前不僅需要獲得本人的同意，有配偶的情況應獲得配偶的同意，未成年者必須獲得監護人的同意。」

這樣的關於性別認同障礙診斷和治療的正當醫療基準，另外判決中「對本件手術的評價」如下，「可以推測本件本手術者均為易性症者。在這裡為了讓性別重置手術作為正當的醫療行為被容許，參照前記的條件，???省略??雖然如果被告人在進行本件手術時，更加慎重地從醫學的其他領域進行研討並根據更加嚴格的手續進行，有可能存在將這樣的行為判斷為正當醫療行為的餘地，但本次因為不屬於特別緊急的情況，僅僅基於自己的判斷，沒有受委託並且沒有經過充分的檢查和調查就進行了手術的輕率行為，以現在的醫學常識來看，不能承認這是正當的醫療行為」。

以上便是「Blue Boy事件」的概要。雖然可以認為作為治療對象的是易性症者，從結果上來說可以以對性別認同障礙者實施的性別重置手術來看，但在判決中，因為沒有經過充分的診療、檢查和研討，另外沒有經過獲得統一的手續等等問題不承認其為正當的醫療行為。然而，這次判決的妥當性並沒有得到充分的討論，在社會上流傳出了「性別重置手術是違反優生保護法的」這樣結論的一部分。在之後，性別認同障礙被「這樣的詛咒」支配，迎來了長期的「暗黑時代」。

為了打破「暗黑時代」的黑暗，日本精神神經學會的性別認同障礙特別委員會在平成9年5月28日發表的「關於性別認同障礙的答辯和建議」中公佈了「性別認同障礙診斷和治療的指導標準」（以下，初版指導標準）6）。在這份指導標準中，性別認同障礙作為醫療的對象，性別重置手術術（sex reassignment surgery, SRS）作為性別認同障礙治療中正當醫療行為的立場出現。實際上，按照這份初版指導標準的手續，平成10年10月16日於埼玉醫科大學，實施了我國首次作為性別認同障礙治療的公開性別重置手術。

而按照初版指導標準實施性別重置手術的醫師，當然沒有因刑事責任被問責。這是因為，對於性別認同障礙實施的性別重置手術，並非觸犯了母體保護法28條中「以失去生殖能力為目的」，僅僅是以對性別認同障礙實施治療為目的，現在還不存在能夠代替方法的這件事上，可以認為在法律界認為這件事不違反母體保護法的思考方式也佔了優勢。

另外，關於刑法中的傷害罪（刑法204條），可以認為性別重置手術滿足了正當化的理由（刑法35條）中3個條件。

①關於性別重置手術，已經得到了患者的同意和承諾。

②性別重置手術，是以對性別認同障礙者的治療為目的進行的。

③性別重置手術，是依據醫學上予以承認的手段和方法進行的。

因此，按照日本精神神經學會的指導標準實施的性別重置手術，是「正當業務下的行為」，也就可以說是「正當的醫療行為」。而事實上，到現在為止進行的多數對性別認同障礙實施的性別重置手術都沒有被以刑事責任問責，社會也慢慢地開始認知並接受性別重置手術，就像這樣，「正當的醫療行為」的立場也得到了鞏固。可以認為，日本精神神經學會的初版指導標準對性別認同障礙醫療的確立做出了巨大的作用。

2. 治療開始例和「關於性別認同障礙診斷和治療的指導標準（第2版）」（以下，改定第2版指導標準）7)

在那之後，我國在積累了性別認同障礙臨牀經驗的同時，尋求了指導標準的修訂。其中最大的理由便是在臨牀上經歷了不少沒有按照初版指導標準的案例。通過概括性的分析，對已經接受了沒有按照初版指導標準治療的案例尋求治療的情況，為了治療的再構建制定了具體的指導標準。

經過以上的過程，日本精神神經學會的關於性別認同障礙的第二次特別委員會於平成14年7月公佈了「關於性別認同障礙診斷和治療的指導標準（第2版）」（以下，改定第2版指導標準）7）。改定第2版指導標準中，具體提示了對於沒有按照初版指導標準開始治療案例的應對方式，根據指導標準開始能夠對治療進行再構建。另外，其中還明確了雖然作為治療的原則應按照第1階段（精神方面的支持）、第2階段（荷爾蒙療法和乳房切除術）、第3階段（有關生殖器的手術）的順序進行，但治療不是必須要統一地按照這樣的順序進行。同時還將第2階段治療對象的標準降低到18歲，因乳房切除術不會影響到生殖功能也將其從性別重置手術的範圍中分離，明確了作為第2階段治療的立場。隨著指導標準的改定，適應範圍也得到了跨越式的擴大，可以說也給治療效率帶來了大幅度的上升。

然而和初版指導標準同樣，在改定第2版指導標準中對於性別重置手術的適應判定，也為了保證不違背倫理，每個案例仍然需要得到倫理委員會的承認。

3. 關於性別認同障礙者性別變更特例的法律（以下，特例法）9)和第3版指導標準

像剛才說到的那樣，就像這樣隨著醫學臨牀活動的普及，「對性別認同障礙者的醫療行為」也被社會以肯定的角度接受。在這樣的過程中，特例法於平成15年7月成立，於平成16年7月開始實施。可以說這條法律的成立不僅僅是一件跨時代的事情，也不僅僅對於性別認同障礙的臨牀有著極其重要的意義，同時也讓我們認識到了關於性別認同障礙診斷和治療的指導標準為了配合這條法律存在著著再改定的必要性。

整體來看特例法的話，至少能夠確認到其中存在著2條重大的意義。

（1）能夠變更戶籍的事情

根據這條法律，給過去作為性別認同障礙當事者重要課題的戶籍性別變更開闢了一條新路。但如同法律名稱一樣，對象僅僅限於性別認同障礙者。

（2）承認了對性別認同障礙進行的醫療的事情

其法律條文、政省令和法律條文的條件中，大幅使用了改定第2版指導標準的內容，顯示出了社會上對於按照指導標準進行治療的信任。另外，特例法的第3條是提出了以下條件的條目。

第3條家庭裁判所如果能夠確認性別認同障礙者滿足以下全部條件的話，可以根據其請求，判決變更性別。

1 二十歲以上。

2 現在為非婚姻狀態。

3 現在沒有未成年的孩子。（根據平成20年的法律改正，由「現在沒有孩子」變更）

4 無生殖腺或處於生殖腺功能永遠喪失的狀態。

5 其身體性器官近似於其他性別身體的性器官。

在現在這個時間點上，要想滿足這裡的第4條和第5條，除了接受性別重置手術之外靠其他的治療方法要想滿足這裡的規定是不可能的一件事。因此在現階段，性別重置手術則作為特例法中進行戶籍性別變更的條件進行。

換言之，可以認為根據特例法的上記條件，作為性別認同障礙的其中一種治療手段，性別重置手術在法律上被認為是正當的。因此可以認為，對於性別認同障礙者實施到現在為止確立了的性別重置手術範圍內，即使沒有得到倫理委員會的個別承認，只要性別重置手術的適應判定依照指導標準準確進行的話，關於母體保護法第28條的規定和刑法上的傷害罪（刑法第204條），可以認為滿足正當化理由（刑法35條）中規定的3條條件。

因此，為了廢除過去需要倫理委員會對性別重置手術進行個別承認的條件，在醫療小組的研討中進行同手術的適應判定，並且為了確保其判定的妥當性和透明性的新方案，尋求法律有關認識和學識經驗者等人參加的性別重置手術適應判定會議的舉辦和承認開始變得必要。

另外，在第2版指導標準的指定研討時，已經講到性別認同障礙者的癥狀是多樣的，且不同情況下的差異較大，並明確了這裡存在的多樣性是由「怎樣生活下去」，以及「以怎樣的性生活下去」的價值觀和人生觀的由來部分存在著較大差異導致的。而因為這也是屬於不能侵犯的基本人權，因此應該儘可能尊重其想法。在這裡，改定第2版指導標準中提出的階段性治療被廢止，大體上只要不違背公共福利，作為對身體的治療，可以自由選擇荷爾蒙療法、乳房切除術（FTM）以及性別重置手術的各治療法治療順序。

註：在這裡按照慣例以身體性別為基準，將身體性別為男性的情況記為MTF（Male to Female：從男性到女性），身體性別為女性的情況記為FTM（Female to Male：從女性到男性）。

III. 性別認同障礙的醫療現狀和其問題點

——年輕就診者和應對以及長期預後——

第3版指導標準的公佈，使醫療小組的活動自由度得到了提升，隨著治療信息的普及和就診者治療選擇幅度的擴大，多樣的就診者開始到訪專門醫療機構。其中，對於非荷爾蒙療法對象的未滿18歲就診者的應對問題開始出現。

從第2版指導標準開始，荷爾蒙療法開始作為對18歲以上的治療希望者實施的治療進行。然而，性別認同障礙患者，尤其是易性症者會因為二次性徵的出現（約12歲前後）導致自認的性別（性別認同）和身體性別的差異擴大引起混亂，還會引發學童期的休學、家裡蹲、虞犯行為、自殺企圖等等的種種問題。雖然這些多數都是從成人就診者處得到的回顧信息，但隨著就診者層的擴大，也能零散發現幼兒期、兒童期前往醫療機構就診，並且由醫療小組實時跟蹤的案例。對於這樣進入青春期以後性別違和感顯著，開始給實際生活造成影響的案例，各外國使用gonadotropin releasing hormone agonist（以下 GnRHa）這樣抑制二次性徵出現的荷爾蒙製劑，以減輕本人的性別違和感為目的實施治療。而這個治療是可逆的，隨著用藥中止，正常的二次性徵便會出現。另外，因為這樣的荷爾蒙製劑會讓青春期的過程延遲，因此在青春期早期開始使用的情況不能長期繼續使用，需要在數年間觀察包含患者在內的周圍青春期發育狀況，判斷是中止使用讓身體的二次性徵出現，還是按照本人的性別認同更換到荷爾蒙的使用。根據各外國的研究調查，在青春期初期接受了抑制二次性徵出現的荷爾蒙療法並且和性別重置手術配合的MTF案例，比成人後初次接受荷爾蒙療法後接受性別重置手術的案例來比，身體的男性化沒有那麼明顯，顯示出社會適應度較高且生活質量良好的結果。另外，在FTM的案例中也在停止月經並抑制乳房發育的同時，延長骨端線的閉合時間起到長高的作用等等，讓身體的違和感得到減輕，結果來說可以期待隨著精神狀態安定帶來的改善社會適應的效果。

在過去，關於抑制二次性徵的項目沒有在指導標準中明確記載，因此根據以上的狀況，找到抑制二次性徵在指導標準中的立場成為了當務之急。綜合各外國的情況和已知的知識見解，委員會一致認識到無法避開在指導標準中明確記載二次性徵抑制治療，進行了此次的改定。

IV. 第4版指導標準的改定理念和其要點

像之前講到的那樣，在過去有關以青春期初期案例為對象的二次性徵抑制治療的內容在指導標準中並沒有記載。但是，隨著世界的形式和國內年輕就診者的增加，本委員會認為二次性徵抑制治療的導入時不可避免的，因此在這裡追加了相關的項目。

但在這裡想再次確認的是，以二次性徵抑製為開始的對身體的治療，不過是是為了減輕因為性別違和的本人苦惱，改善社會適應的手段而已的事情。例如，對於學童期就診者的情況，僅僅實施二次性徵的抑制，不同時對穿著所希望性別的制服、學校內通稱名的使用、更衣及衛生間的使用這些學校生活內有關性別內容進行全部介入的話，治療的意義在多數案例中都會折半吧。對於醫療小組來說，需要有共同思考當事者所需要的、所尋求的東西，並且共有其目標，以慎重且靈活的治療方法進行治療的態度。

另外，在判斷對於年輕人身體治療適應性的時候，即使得到了法定監護人的承認，從本人的意志能力和成人之間還存在一定的差異這件事上來看，其適應性的判斷需要醫療有關人士比過去更加恰當的判斷。在制定初版指導標準的時間點上，我國在這個領域有過臨牀經驗的醫師還僅僅是相當的少數，但伴隨著經驗和數據的積累，今後有要求實施診療的醫療小組中心成員的知識和經驗水平更加恰當且具體的必要。當然，可以認為關於這裡教育和研修的相關內容，制定本指導標準的日本精神神經學會有負擔起其責任的必要。但這樣的嘗試才剛剛開始，在這次的修訂中同時也對過渡措施進行了研討。

1. 二次性徵抑制荷爾蒙的使用

像之前講到的那樣，有關以青春期初期案例為對象的二次性徵抑制治療的內容在過去的指導標準中並沒有記載。在本次的修訂中，鑒於幼兒期和兒童期就診者的增加和各外國的實際成果等等，明確記載了二次性徵抑制治療以及向期望性別性荷爾蒙療法轉移的指導標準。

2. 荷爾蒙療法開始年齡的下調

二次性徵抑制治療，通常被認為在青春期後期左右結束，因此伴隨著其導入的狹義荷爾蒙療法開始年齡標準也在附加條件之上下調至15歲。而因為未滿18歲開始荷爾蒙療法的情況需要相應的慎重程度，因此在這裡設定判斷其開始的醫師條件和觀察期間等等的指導標準。

3. 關於擔當醫療的醫師條件和研修環境的建立

對於青春期早期開始的二次性徵抑制療法以及18歲未滿的荷爾蒙療法的開始，可以預想到當事者的判斷能力存在一定的極限，因此在這裡要求判斷這些治療適應的醫師擁有比以往更加豐富的知識和經驗。在過去的指導標準中，因為我國仍然缺乏足夠的臨牀實踐，對進行診療的醫療小組中心成員只要求了「充分的知識和經驗」這樣抽象的內容，但在現在對年輕案例的身體治療適應判定上，設定了更加具體的要求。而這也是，接觸了過去指導標準的「日本精神神經學會主辦的（或是委託的）專家研修會中的研修」抱著具體且負責的態度，請求日本精神神經學會實施的內容。

根據這樣的情況，在指導標準進行再改定的第4版前，和改訂第2版、改定第3版指導標準同樣，也參照了WPATH（The World Professional Association for Transgender Health）的 Standards of Care 第6版3）以及第7版11）。另外，也同時參考了美國內分泌學會（The Endocrine Society 2009）的指導標準4)以及阿姆斯特丹自由大學Gender Clinic的指導標準5)。

V. 診斷和治療的指導標準

1. 指導標準的立場

像改定第2版指導標準中記載的那樣，指導標準最多隻是對於醫療者的治療指南，並沒有給接受治療的人附加上過於嚴格的規則。另外，也不是如果當事者不遵守指導標準之後就不能接受治療這樣強制懲罰性的規則。如果把其作為不靈活的嚴格規則，教條性使用的話，只會和這份指導標準的目的相反，導致醫療質量的下降，還會給當事者帶來壞處。因此為了不再引發這樣的事態，在這裡再次強調「指導標準最多隻是對於醫療者的治療指南，並沒有給接受治療的人附加上過於嚴格的規則」的這件事。

無論怎樣，需要銘記治療僅僅是以當事者生活質量的提升為目的的手段，在醫療現場需要最大限度地尊重當事者自己的決定和責任，應每個案例進行仔細的判斷。

2. 醫療小組

關於性別認同障礙者診斷和治療的種種研討，由不同領域的專業醫師（成員）構成醫療小組並進行。

（1）關於醫療小組的構成，應當由理解並關心性別認同障礙的診斷和治療，並且有著充分知識和經驗的精神科醫生、成形外科醫生、泌尿外科醫生、婦科醫生等等醫師構成。必要的話也尋求內分泌醫生、兒科醫生等等醫師的加入。

（2）根據性別認同障礙和社會生活的各方面存在緊密聯繫的問題出發，醫療小組中除各科醫師以外，尋求心理有關方面的專家、社工等等的參加。

（3）醫療小組的成員應當對於每個案例，根據醫學上的判斷同時，掌握當事者抱有的問題，實施細緻的援助和應對。

（4）醫療小組對每個案例，實施對本人所希望的身體治療的適應判定。在進行性別重置手術的適應判定時，除了上記醫療小組的成員另外，需要與法律有關人員和學識經驗者等等的成員一同（性別重置手術適應判定會議），確認做出的判定的法律以及倫理妥當性。

醫療小組中，原則上應由第一意見的意見書制定者，對案例的簡報進行質疑應答，但在第一意見擔當者無法出席時，可以由第二意見擔當者代替進行。2人的意見書制定者都無法出席的情況，雖然也可以由電話或書面進行質疑應答，但根據需要由醫療小組的精神科醫師進行診療等等，需要確保充分的信息。

（5）醫療小組可以由複數醫療機構構成（例如私人診所醫生也可以參與到醫療小組中）。但是，醫療小組需要由理解並關心性別認同障礙診斷和治療的，有著充分知識和經驗的醫師為中心的中心成員構成。因此從這個角度來看，醫療小組的建立，至少中心成員需要參加日本精神神經學會主辦的（或是委託的）專家研修會的研修。

（6）由當學會、日本婦科學會、日本泌尿外科學會、日本成形外科學會的4學會構成的聯合委員會進行討論的結果，從平成28年3月開始，將各學會委託的於專家研修會進行研修的醫師認定為GID學會認定醫師。同時給GID學會賦予了認定醫取得的研修義務，並將此研修會作為當學會委託的專家研修會對待。因此，今後作為醫療小組中心成員的醫師在原則上應為GID學會認定醫。專家研修會則作為當學會的責任義務，在尋求相關學會協力的同時，今後也有繼續實施的必要。

3. 診斷的指導標準

關於診斷的步驟，像下面這樣和過去的指導標準基本相同。遵照以下步驟，確定對於性別認同障礙的診斷。診斷應由對性別認同障礙有著足夠理解且擁有豐富經驗的精神科醫師進行。對於兒童青春期案例的診斷，應尋求兒童青春期精神醫學專家的意見。如果2位精神科醫生的意見一致便可以診斷為性別認同障礙並確定診斷。如果2位精神科醫生意見不一致的情況，需要接受經驗更加豐富的精神科醫生的診察，得出結果後再次討論。

1）性別認同的確定

（1）聽取詳細的成長史、生活史、性行為經歷。

詳細聽取有關日常生活的狀況，例如服裝、言行、人際關係、職業經歷等等的信息，明確現在的性別認同的存在方式，性角色等等的狀況。另外必要的情況下，在得到當事者同意之上從家人或者和當事者關係較好的人處聽取癥狀的經過、生活態度、和人格相關的信息、家庭關係和其生活環境等等的有關信息。在其之上，對性別認同進行綜合且多方面的討論。但是，需要注意不應給這些人和當事者之間的關係帶來嚴重的破壞。

（2）明確性別違和的實際狀況。

在參考DSM-IV-TR1)和ICD-108)的同時，以以下的事情為中心進行研討。

①對於自己性別的不快感和厭惡感

想從自己第一次和第二次的性徵中解放。確信自己出生時的性別是錯誤的。有過傷害乳房或陰莖和睾丸等等的情況。FTM會有想要破壞聲帶弄啞嗓子的情況。

②對相反性彆強烈且持續的認同感

強烈希望成為相反的性別，身著相反性別的服裝，言行和動作舉止呈現出和相反性別的一致。通過荷爾蒙療法或手術療法，有想要儘可能得到相反性別身體特徵的願望。

③尋求相反的性角色

在日常生活中也以相反性別行動，或者是想要這樣行動。動作舉止、言語方式等等也期望並反映出相反的性角色。

（3）雖然並沒有特別規定診察的期間，但診察需要直到能夠獲得對診斷必要的詳細信息為止。

2）身體性別的判定

（1）身體性別的判定在原則上，MTF由泌尿外科醫生，FTM由婦科醫生實施。進行染色體檢查、荷爾蒙檢查、內外生殖器的診察及檢查，實施其他擔當醫師認為必要的檢查，並由擔當其結果診斷的精神科醫生予以確認（原則上以書面資料的形式）。

（2）基於上面的診察和檢查結果，確認是否是性分化疾病（性染色體異常等等），是否存在有關身體性別的異常。

註：關於上面的檢查，綜合判斷是否存在有關身體性別的異常即可。並不是說必須要進行以上列舉出的全部檢查。

3）除外診斷

（1）確認並非因為精神分裂症等等的精神障礙，否認原本的性別認同，尋求進行性別重置手術的情況。

註：不應因為患有精神分裂症等其他的精神疾病，就一併將其從治療排除。

根據不同案例，應對包括本人疾病意識在內的癥狀安定程度和現實對話能力在內的適應能力，進行慎重地研討。

（2）確認尋求相反性別的主要理由，並不是因為文化上和社會上的理由避諱性角色，或者因為想要獲得職業上利益的情況。

4）診斷的確定

（1）綜合以上幾點，如果能夠明確身體上性別和性別認同存在不一致的話，便可以診斷其為性別認同障礙。

（2）即使遇到認為是性分化疾病（性染色體異常等等）的案例，如果身體性別和性別認同不一致的話，也認為這是廣泛性別認同障礙的一部分。

註：關於性別認同障礙診斷的國際標準，例如DSM-IV-TR中，將患有性分化疾病且伴有對於性別不快感的情況分類為無法特定的性別認同障礙。如果本人希望以性別認同障礙的基準進行治療的話，不應該將其排除出治療的對象範圍。

（3）診斷應由對性別認同障礙的診斷和治療有著充分理解和豐富經驗的精神科醫生進行。如果2位精神科醫生的意見一致便可以診斷為性別認同障礙並確定診斷。如果2位精神科醫生意見不一致的情況，需要接受經驗更加豐富的精神科醫生的診察，得出結果後再次討論。原則上進行診斷的精神科醫生中，至少有一名應為GID學會認定醫。

註：需要2位精神科醫生一致意見的理由是，性別認同障礙的治療，需要以荷爾蒙療法和手術療法等等不可逆的治療作為前提，因此要求診斷的準確無誤。但不以身體治療為前提的出具通常診斷書的情況等等，並不一定需要2名精神科醫生一致的診斷。關於這一點應根據每個案例進行靈活的判斷。

4. 治療的指導標準

治療，由精神科領域的治療（精神上的支持）和身體的治療（荷爾蒙療法和FTM的乳房切除術、性別重置手術）構成。治療並不是說要統一地進行這裡所述的全部治療。關於身體的治療，在充分理解有關治療的內容之上，自己承擔責任，自己決定以怎樣的順序接受怎樣的治療。但是，不能省略診斷的步驟和精神科領域的治療。

1）精神科領域的治療

精神上的支持和真實生活體驗real life experience：省略為RLE

（1）精神科領域治療的相關人員

參與此治療的相關人員，應由對性別認同障礙的診斷和治療有著充分理解和關心的精神科醫生和心理有關方面的專家為中心。精神科領域的治療在身體的治療之後也繼續進行，

註：這裡提到的心理有關方面的專家，應當是在大學或大學院專攻心理相關領域的人，或者是在醫療小組中擁有對性別認同障礙的治療同等或以上經驗和力量的人。

（2）精神科領域治療的內容和步驟

雖然經過精神科醫生已經確定了性別認同障礙的診斷，但在確定之前也可以認為本人存在和性別認同相關的問題，對於本人自己希望接受治療的情況，可以開始以下的治療。

i）精神上的支持（對病史的聽取和共感以及支持）：

治療者應對本人過去的生活經歷中，因為性別認同障礙所受到的精神上、社會上、身體上的痛苦，花費充分的時間傾聽，並儘力以接受性的、支持性的、共感性的態度嘗試理解。

ii）出櫃的探討：

具體模擬在家庭或職場出櫃的時候，會出現怎樣的狀況。從確認在現在的狀況下出櫃是否合適開始，對出櫃的範圍、方法、時機等條件進行探討。如果有必要的話，應該討論考慮通過和家人見面尋求家人的理解和幫助，和職場以及產業醫生等等人員協作的等等方法。另外如果是學生等的情況，應當和本人一起討論和學校相關人員取得協作的方式是否較為合適。

iii）真實生活體驗（RLE）：

探討以哪種性別度過怎樣的生活更適合自己。另外詳細探討已經有哪些是實現的，在現狀下是否存在哪些還能實現的事情，進行朝著實現的準備和環境的建立。期間，如果有必要的話實施面談，明確本人所希望的生活是否沒有搖擺的持續，在生活中又有著怎樣的困難。

對於希望身體治療的當事者，預測在實施其身體治療時可能會發生的種種變化，並探討應該如何應對這樣的情況。另外，在現實能夠做到的範圍內讓本人實際嘗試其生活。這樣的生活並沒有在生活全部時間進行的必要，在不給和周圍之間的關係帶來不好影響的範圍內（例如，從自己的房間內開始，學校或職場以外，休息日的外出時等等）下也可以。在這裡需要細心注意不超過本人的適應能力和周圍的容許範圍。

iv）對精神上安定的確認

確認處於能夠對可能出現的種種狀況以精神上安定的狀態應對的情況下。如果存在抑鬱症等等的精神科合併癥狀的情況下，應優先其合併症的治療，並將本人的適應能力恢復到生活上沒有障礙的層面。也就是說，在達到能夠承受對於性別認同障礙的積極治療的級別之前，應該探討是否暫停對於性別認同障礙的治療。

v）治療，在直到確認能夠滿足上面i）~iv）各條件的期間進行。

（3）對精神科領域治療的評價和向身體治療的轉移

精神科領域治療的效果判定，應當由作為治療中心的精神科醫生或心理有關方面的專家擔當。

根據治療期間中和當事者的面談過程中明確的[4-1)-(2) ]中的i）~iv）各條件的達成程度進行評價。

在經過上面精神科領域的治療後，如果本人希望轉移至身體治療上的話，根據下面的步驟，由醫療小組判斷是否滿足轉移至身體治療的條件。其中，性別重置手術由性別重置手術適應判定會議進行判斷。

i）身體性別的診斷（前述）

在轉移至身體治療的有關研討進行之前，實施有關身體性別的診察和各項檢查，向醫療小組提出其書面結果（複印可）。

ii）性別認同障礙的診斷

由2名精神科醫生制定關於性別認同障礙診斷的意見書（診斷書），提交給醫療小組。如果第二意見對第一意見的內容沒有異議的話，聯名簽署第一意見的意見書也可以。

註：這裡提到的第一意見，僅僅是診斷書和意見書制定的順序，並不一定要求和診療相關的順序一樣。關於診斷更加詳細的診斷書和意見書作為第一意見。

iii）2份的意見書

包含擔任了精神科領域治療的治療者在內的2名意見書制定者，應研討下面的轉移至身體治療的條件，在判斷滿足其條件是，向醫療小組提交意見書。提出時，如第二意見對第一意見的內容沒有異議的話，聯名簽署第一意見的意見書也可以。

在2名意見書制定者的意見不一致時，需尋求經驗更加豐富的第3位精神科醫生的意見。醫療小組應根據這些意見書的意見進行綜合性的研討，對轉移至身體治療進行最終的判斷。同時，如果是診斷和精神科領域的治療同時進行的情況，將關於診斷和治療的意見書總結為1份也是可能的。

（4）轉移至身體治療意見書制定的相關人員

由規定為精神科領域治療相關人員的治療者，[上記4-1)-(1) ]的精神科醫生或心理有關方面的專家制定意見書。其中至少1名應為精神科醫生（原則上是和診斷相關的精神科醫生）。其中的1名可以由心理有關方面的專家代行。

另外，2名意見書擔當者的其中1名應為醫療小組的成員。如果2名意見書擔當者均不屬於醫療小組的話，所屬於醫療小組的精神科醫生應該研討2份意見書的內容，必要時再次進行診察，確認診斷以及轉移至身體治療的意見書的內容，並在醫療小組中進行研討。意見書制定者或所屬於醫療小組的精神科醫生中的其中至少1名，原則上應為GID學會認定醫。

註：關於青春期案例的特例

對未滿18歲的案例實施荷爾蒙療法（包含二次性徵抑制療法在內）的情況，2名意見書制定者，限定於所屬於醫療小組並持續實施性別認同障礙的診療，已經制定了多份有關身體治療意見書的醫師。意見書制定者中的1名需包含GID學會認定醫。

（5）轉移至身體治療的條件

在滿足以下條件的時候，可以轉移至身體的治療上。

i）性別違和的持續：

即使經過精神科領域的治療後，身體性別和性別認同之間的不一致仍然持續，並因此強烈的苦惱依舊持續。

ii）真實生活體驗（RLE）：

已經完成了對本人所期望新生活的必要充分探討。也就是說，即使身體性別和性別認同之間的不一致仍然存在，本人也已經在可能的範圍內嘗試了今後的新生活，對這樣的新生活有著適應感並持續且安定。

註：例如在本人嘗試所期望生活的過程中，需要擁有暴露在周圍好奇目光中的耐性。

另外關於職業，是重新調整繼續現在工作的條件，還是在辭職尋找新工作的情況下找到了未來具體的方向。對於學生的情況，學校是否調整了學校方面課程和實習的內容。特別包括能不能選擇僅僅修完不需要調整的科目也是應該考慮進去的內容。

iii）已經儘可能做好了應對身體變換帶來的心理上、家庭上、社會上困難的準備。

註：例如儘可能地在必要範圍內出櫃並且獲得支持的系統。另外如果是不出櫃的情況，則需要擁有能夠支撐自己，耐受和應對種種不安和痛苦的能力。

iv）對無法預料事態的應對能力：

對於無法預料的事態是否擁有儘可能能夠現實性應對的現實面對能力，有能夠和精神科醫生或心理專家討論得出解決方案的治療關係。

註：獲得對種種問題和不安的耐性，不應以行為化（衝動性的向身體治療的轉移、自殘行為、藥物依賴、自殺企圖等等）和控制（想要以「我要去死」等等的威脅來讓周圍做到自己想要做的事情）的方式進行。

v）知情決定（informed decision）：

對身體治療帶來的身體變化和副作用，至少接受重要事項的說明，在充分理解上同意。

vi）實施身體治療所需的條件：

滿足實施所希望的各身體治療的條件。

2）身體的治療（荷爾蒙療法、乳房切除、性別重置手術）

對於身體的治療，MTF的情況可以選擇荷爾蒙療法（包含二次性徵抑制療法）和性別重置手術的其中一項或全部，FTM的情況可以選擇荷爾蒙療法和乳房切除術以及性別重置手術的其中一項或全部。並探討哪種治療應以怎樣的順序進行。但是，在身體治療之後精神科領域的治療仍然繼續。

（1）荷爾蒙療法（包含二次性徵抑制療法）

i）荷爾蒙療法（包含二次性徵抑制療法）的相關人員

荷爾蒙療法（包含二次性徵抑制療法），應當由醫療小組成員或接受了醫療小組委託的以內分泌學、兒童內分泌學、泌尿外科學、婦科學為專業的醫師進行。但是，考慮到地域性等等的條件，如果就近就診或由非專門醫生實施荷爾蒙療法的時候，應該考慮到讓本人定期前往專門醫生處就診。

ii）實施二次性徵抑制療法的條件

在開始二次性徵抑制療法之前，需要滿足以下的條件。

①滿足轉移至身體治療的條件[上記4-(1)-5) ]。但是，意見書制定者應為上記[4-(1)-4) ]中「注」所規定的醫師。

②身體條件：進行充分的問診、身體的診察和必要的檢查，確認沒有會因為二次性徵抑制療法給健康帶來嚴重影響的疾病。

③知情決定（informed decision）：再次充分說明二次性徵抑制療法的方法、效果和極限、可能會出現的副作用，在確認本人理解之上籤署同意文件。而因為是對於未成年人實施的治療，需要得到父母等法定監護人的同意（如果法定監護人為2名則需要2名的同意）。

④對家庭的說明：對包含父母等法定監護人在內的家人也充分說明二次性徵抑制療法的效果和極限、可能會出現的副作用。

⑤開始時期：由GnRHa等實施的二次性徵抑制治療，應對已經出現譚納標準Tanner 2期以上的二次性徵，對二次性徵的出現抱有顯著違和感的案例進行適應性的研討。在二次性徵出現前不予以使用。這是因為，有不少報告都指出隨著青春期的開始有不少案例都會出現性別違和的減輕。雖然如果是譚納標準Tanner 2期以上的話不論年齡，但仍存在同意能力的問題，特別是本人未滿12歲的情況應特別慎重地對適應性進行研討。

⑥結束時期：二次性徵抑制療法不應毫無目的地進行，應以2年左右為期限判斷是轉移至本人所期望性別的由性荷爾蒙進行的治療還是中止二次性徵抑制療法。但是，為了不和同年代的二次性徵之間產生較大的差異，不推薦未滿15歲前轉移至由性荷爾蒙進行的治療。另外，對於譚納標準Tanner 4期以後的案例，因為二次性徵已經出現，GnRHa等不應再作為抑制二次性徵的目的使用。

⑦實施二次性徵抑制療法的情況，以及未滿18歲從二次性徵抑制療法轉移至所期望性別的由性荷爾蒙進行治療的情況，需使用另外公佈的報告書格式提交給日本精神神經學會的性別認同障礙委員會。

註：即使是譚納標準Tanner 4期以後的案例也可以以抑制二次性徵以外的目的，例如FTM的月經停止等目的使用GnRHa等。這樣的情況按照荷爾蒙療法的適應性判定進行。

iii）實施荷爾蒙療法的條件

在開始荷爾蒙療法之前，需要滿足以下的條件。

①滿足轉移至身體治療的條件[上記 4-(1)-5) ]

②身體條件：進行充分的問診、身體的診察和必要的檢查，確認沒有會因為荷爾蒙療法給健康帶來嚴重影響的疾病。

註：例如血栓或重度肝功能障礙。

③知情決定（informed decision）：再次充分說明荷爾蒙療法的方法、效果和極限、可能會出現的副作用，在確認本人理解之上籤署同意文件。

④對家庭和伴侶的說明：如果有需要，對家人和伴侶也充分說明荷爾蒙療法的效果和極限、可能會出現的副作用。

⑤年齡：荷爾蒙的治療原則上需年滿18歲。但是，如果經過1年以上醫療小組的觀察，認為特別需要實施的情況下年滿15歲以上也可以開始荷爾蒙的治療，但意見書制定者應為[上記4-(1)-4) ]中「注」所規定的醫師。關於未成年的案例，則需要得到父母等法定監護人的同意（如果法定監護人為2名則需要2名的同意）。

⑥如果已經根據2份的意見書和醫療小組的研討實施的乳房切除術的案例希望接受荷爾蒙療法的情況，需要再次從至少1名（如果僅1名的情況為精神科醫生）的意見書制定者[上記4-(1)-4) ]處得到關於荷爾蒙療法的意見書，並在醫療小組中進行研討，確認其荷爾蒙療法的適應性。

⑦對15歲以上未滿18歲的案例實施荷爾蒙療法的情況，需使用另外公佈的報告書格式提交給日本精神神經學會的性別認同障礙委員會。

iv）關於二次性徵抑制療法

（i）對譚納標準Tanner 2期~3期的MTF，以抑製作為男性的二次性徵的出現為目的，使用GnRHa，又或者是progestin（黃體酮製劑）或抗雄激素。對同時期的FTM，以抑製作為女性的二次性徵的出現以及月經停止為目的，使用GnRHa或progestin。

（ii）本治療具有可逆性，隨著治療中止，二次性徵的出現會再次開始。在進行效果判定和繼續治療時，推薦由內分泌科或婦科和泌尿外科醫生進行定期檢查。另外，因為年輕時性別認同出現搖擺的可能性要比成人更高，在繼續治療時推薦由精神科醫生或精神健康方面的專家進行定期觀察。

（iii）二次性徵抑制療法應以正常青春期發育的背景下進行評價，需要慎重考慮到本人的發育和同年代二次性徵之間出現差異等等的問題。

v）關於荷爾蒙療法

（i）對MTF使用雌性激素和孕酮激素。對FTM使用雄性激素。對接受了二次性徵抑制的年輕人使用時，從少量開始，逐漸增加使用量。劑量根據血液中激素的濃度等等，在評價其效果的同時決定合適的劑量。

註：過量使用的話，不僅不會有和使用量成比例的效果，只會有增大副作用的危險。

（ii）通過荷爾蒙療法所期待的效果，是作為性荷爾懞直接效果的減少垂體促性腺激素的分泌。全身性的效果如下。對MTF使用的雌性激素會帶來乳腺組織的增大、脂肪的沉積、體毛的變化、不可逆的睾丸萎縮、造精功能的喪失等等。對FTM使用的雌性激素會帶來月經的停止、體重增加、脂肪的減少、粉刺、聲音的變化、陰核的肥大、體毛的增加和脫髮等等。其中也有以睾丸萎縮、造精功能喪失為代表的不可逆變化。

（iii）伴隨著荷爾蒙療法，存在發生血栓等等致死性副作用的可能性。同時也有出現心肌梗塞等等的心血管疾病、肝功能異常、膽結石、肝腫瘤、腦垂體腫瘤等等併發症的可能性。因此在荷爾蒙療法的過程中應當時刻注意其副作用，不僅僅是開始前，在荷爾蒙療法開始後也應進行定期的檢查。特別是在使用雌性激素的時候，應該加上肝功能等等的一般臨牀檢查，需要注意凝血功能和血液內催乳素上升等等的情況。

（iv）荷爾蒙療法在原則上不應於存在其他內科疾病以及心血管疾病合併症等等的疾病下進行。特別是糖尿病、高血壓、血液凝固異常、內分泌疾病、惡性腫瘤等等的疾病會有增大荷爾蒙療法風險的可能性。另外，肥胖和吸煙的情況下也是同樣。但是，因為荷爾蒙療法也有很多有益的方面，關於其可否，應該根據每個案例中的好處和壞處，進行綜合性的評價和最終判斷。

（v）荷爾蒙療法中使用的劑量，在睾丸摘除術或卵巢摘除術後可予以減量。但是，考慮到骨質疏鬆等等的可能性，應該在手術後也終身服用藥物。

（2）對FTM實施的乳房切除術

FTM的情況，可以選擇乳房切除術作為對身體治療的其中一項。乳房切除術可以和荷爾蒙療法同時進行，或者也可以分開進行。又或者可以不進行荷爾蒙療法，僅進行乳房切除術。兩者可同時進行或分開進行。雖然乳房切除術也可以和性別重置手術同時進行，但考慮到對身體的侵襲程度，應另外進行判斷。

i）乳房切除術的相關人員

①乳房切除術的相關人員，應當是醫療小組的一員，或者是醫療小組委託的成形外科醫生或美容外科醫生。但是，根據本人的意願可以自行選擇其他的醫療機構。這樣的情況，手術的麻醉應由醫療機構的麻醉醫師擔當，且醫療機構應可以住院，能夠進行手術週期管理。

②對性別認同障礙以及乳房切除術，擁有豐富的知識和技術以及充分的理解。原則上作為主刀醫生或主刀醫生小組中的至少1名醫生，應為GID學會認定醫。

ii）實施乳房切除術的條件

在實施乳房切除術之前，需要滿足以下條件。

①滿足轉移至身體治療的條件[上記 4-(1)-5) ]。

②身體條件：進行充分的問診、身體的診察和必要的檢查，確認沒有會因為乳房切除術給健康帶來嚴重影響的疾病。

註：例如對麻醉藥物的過敏或重度肝功能障礙。

③知情決定（informed decision）：再次充分說明乳房切除術的方法、效果和極限、可能會出現的副作用，在確認本人理解之上籤署同意文件。

④對家庭和伴侶的說明：如果有需要，對家人和伴侶也充分說明乳房切除術的具體術式、預想的結果、手術上的風險。

⑤年齡：年滿 18 歲。關於18歲以上但未成年的案例，則需要得到父母等法定監護人的同意（如果法定監護人為2名則需要2名的同意）。

⑥如果已經根據2份的意見書和醫療小組的研討已經轉移至荷爾蒙療法的案例希望接受乳房切除術的情況，需要再次從至少1名（如果僅1名的情況為精神科醫生）的意見書制定者[上記4-(1)-4) ]處得到關於乳房切除術的意見書，並在醫療小組中進行研討，確認其手術的適應性。

（3）性別重置手術（sex reassignment surgery，SRS）

關於性別重置手術，根據2份意見書於性別重置手術適應判定會議上，對其適應性進行判斷。

這裡規定的性別重置手術範圍，基本上是和內外生殖器相關的手術，可以認為有

MTF的情況：睾丸摘除術、陰莖切除術和陰道成形以及外陰成形術

FTM的情況：第一階段的手術——卵巢摘除術、子宮摘除術、尿道延長術、陰道閉鎖術

第二階段的手術——陰莖成形術

等等。但是，對手術範圍和手術方式的選擇，應在充分提供各手術結果、極限、風險的信息之上，尊重本人的意思決定。

i）實施性別重置手術的人員

①性別重置手術，原則上應當由所屬於醫療小組的成形外科醫生、泌尿外科醫生、婦科醫生等等醫師的協力下進行。醫療小組也可以委託其他醫療機構實施性別重置手術。但是，性別重置手術的麻醉應由麻醉醫生擔當，於可以住院的機構實施。

②性別重置手術應由擁有性別重置手術的豐富技術，同時擁有關於性別認同障礙豐富的知識，特別是能夠充分理解性別認同障礙者心境的醫生實施。因此，原則上作為主刀醫生或主刀醫生小組中的至少1名醫生，應為GID學會認定醫。

ii）實施性別重置手術的條件

①滿足轉移至身體治療的條件[上記 4-(1)-5) ]。

②身體條件：進行充分的問診、身體的診察和必要的檢查，確認沒有會因為性別重置手術給健康帶來嚴重影響的疾病。

註：例如對麻醉藥物的過敏或重度肝功能障礙。

③真實生活體驗：

在私人場合下，幾乎完全達到了當事者所期望性別的生活方式，不後悔的狀態至少持續1年以上（雖然不需要完全觀察1年，但意見書擔當者應該能充分確信其狀況。但是，如果是沒有接受其他身體上治療的情況，或是不希望荷爾蒙療法等等其他身體上治療的情況，需要設置更長的觀察期間）。

④伴隨手術休假的確保：

確保手術中的必要期間，是否能請假休息，如果考慮辭職的話，已經確定了關於下個工作的具體情況。即使在手術後的生活中也能夠確保必要的經濟上的安定。

⑤支援系統的確保：

能夠確保來自家人或伴侶等人的穩定支持。如果無法得到支持，或者是不出櫃的話，需要確保精神上和經濟上的自立。

⑥知情決定（informed decision）：充分說明手術的範圍、方法、預期效果、可能會出現的合併症和伴隨癥狀，在確認本人理解之上籤署明確記載了決定手術療法的文件並保存。

⑦對家庭和伴侶的說明：如果有需要，對家人和伴侶也充分說明手術的具體術式、預期效果、手術上的風險。

⑧已成年（年滿20歲）。

手術內容的確認和研討：

明確本人所希望手術的具體內容，通過醫療小組的詳細研討，有必要判斷其作為對於本人的治療是否恰當。

註：例如，MTF可以先接受睾丸摘除術，在觀察一段時間的經過後，可於某個時間點再接受進一步的手術。

註：關於MTF的豐胸手術和環甲軟骨接近術，雖然不作為性別認同障礙治療的一環進行，但因為身體條件和對自己身體的印象等等有著較大的個人差異。其手術的選擇交給本人自行決定，雖然其他美容外科的手術和處置（例如脫毛等等）也交給了本人自行決定，但選擇應在尋求各方面專家的建議之後，同樣慎重決定。

（4）身體治療和精神科領域治療的協作（新生活中QOL的向上）

作為精神科領域治療的相關人員[上記4-1)-(1) ]規定的精神科醫生和心理有關方面的專家，應於荷爾蒙療法和乳房切除術、性別重置手術等等身體治療之後繼續實施面談，以精神上的支持和新生活中QOL的向上為目標進行援助。

①再次探討實施身體上的治療前仍不到位的問題，明確各身體治療的結果和本人所希望的新生活達到了怎樣的水平，還依舊殘留有哪些問題。對於沒有接受身體上治療的案例也進行同樣的探討。

②對新生活中QOL的向上過程中殘留的問題，詳細探討應該採取怎樣的解決方法，找到更加適合本人的方式。再次確認作為轉移至身體治療條件的事項[上記4-(1)-5) ]沒有出現動搖且更加安定。

③對於在轉移至身體上治療的時候，出現辭職、休學或退學的情況，根據全新的情況以社會適應為目標進行援助（以各種建議、診斷書、意見書帶來狀況上的改善等等）。

VI. 對已經開始治療案例的應對

如果接受了沒有基於過去指導標準接受治療的案例（包含初版指導標準制定前的身體治療），和因為某種理由從治療途中脫離指導標準接受治療的案例再次尋求治療的情況，按照以下步驟進行研討。

①按照診斷的指導標準（V-3）中的步驟確定診斷。

②在考慮過去治療妥當性的同時，在必要的情況下改善或中止治療。

③關於本人所希望的治療，按照治療的指導標準（V-4）進行探討。

VII. 關於進行診療的精神科醫師的暫定措施

在本次的改定之前，對進行診療的醫療小組中心成員雖然要求了「充分的知識和經驗」和「於日本精神神經學會主辦的（或是委託的）專家研修會中的研修」這樣內容，但仍然給人一種理念的、抽象的感覺。在這樣的狀況之下，本次的改定主要將對青春期前期到未滿18歲當事者的應對放在了討論的中心。像前面講到的那樣，判斷對於年輕人身體治療適應性的時候，即使得到了法定監護人的承認，從本人的意志能力和成人之間還存在一定的差異這件事上來看，其適應性的判斷需要醫療有關人士比過去更加恰當的判斷。也就是說，這裡開始要求了作為醫療小組中心成員的資質。本次對於二次性徵抑制療法以及未滿18歲的荷爾蒙療法的適應性判斷，設立了，「2名意見書制定者，限定於所屬於醫療小組並持續實施性別認同障礙的診療，已經制定了多份有關身體治療意見書的醫師」的特例。但這次的特例僅僅作為暫時的轉移措施對待。

平成28年3月，作為有關學會的GID學會對具有所定臨牀經驗且經過一定研修的醫師授予了認定醫的資格。平成27年3月、日本精神神經學會、日本婦科學會、日本泌尿外科學會、日本成形外科學會的4學會構成的聯合委員會進行討論的結果，將關於性別認同障礙的研修和認定醫資格審查以4學會的名義委託給GID學會進行。伴隨著這樣的變化，可以將擁有「充分的知識和經驗」並「於日本精神神經學會主辦的（或是委託的）專家研修會中的研修」的醫師以GID學會認定醫生來對待。但是同時，日本精神神經學會依舊會積極提供研修會等等的機會，作為擔保治療中有關專門醫師數量和質量的必要依舊會承擔起責任。今後也有必要逐漸確立日本精神神經學會提供研修機會體系的必要。

VIII. 寫在結尾

伴隨著眾多前輩的努力和當事者們真摯且充滿勇氣的行動，平成15年7月特例法的制定等等，對性別認同障礙的治療開始為公眾所知，積累了巨大的成果。另一邊，隨著各外國的臨牀實踐和研究結果的進展，我國相關知識見解的積累，可以說已經進入了一個期待更加醫療水準的時代。

第3版指導標準的最後也有講到，對性別認同障礙者治療的最終目標是在社會中能夠以自己所希望的性別生活下去的事情。因此，和診斷治療相關的治療體制也有進化到和這樣目標相協調的形態上。不得不去解決的課題，到現在依舊還有很多。例如，治療者和據點醫院現在依舊不足，在國內接受按照指導標準的治療依舊處於相當困難的狀況下。因此前往海外尋求性別重置手術的傾向依舊持續著。但是，在海外接受了性別重置手術的當事者中，依然能看到不少沒有性別認同障礙基本知識的案例，也有不少因為術後合併症痛苦的案例。要想打破這樣的現狀，有必要通過關於性別認同障礙的醫學啟發活動，積極地傳播有關性別認同障礙的知識。

另外，荷爾蒙療法和手術療法在現在依然不適用於保險。身體治療適用於保險的事情也應作為當務之急，和其他有關學會和機構共同做出積極的行動吧。如果保險的適用被承認的話，在當事者經濟負擔減輕的同時，預計治療將滲透至更加一般的醫療中，也能夠期待治療據點的增加。

而且，這次作為較大問題顯露出的論點，就可以舉出日本精神神經學會依舊會積極提供研修會等等的機會，作為擔保治療中有關專門醫師數量和質量的必要性。雖然隨著有關學會確定了認定醫資格等等，已經有了一定的成果，但當學會依舊殘留著設置以治療有關專門醫師為對象的研修機會的重要責任。

這次，對過去大家一直煩惱的對於年輕就診者治療的相關內容進行了改定作業，對仍然不足的專門醫生也進行了研討，但應依舊銘記現在處於「半路上」的這件事。今後仍然需要以指導標準更加符合現實為目標繼續努力進行改定。

參考文獻

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10）World Health Organization：The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders；Clinical descriptions and diagnostic guideline，WHO，Geneva，1992（融道男，中根允文，小宮山実監訳：ICD‐10，精神および行動の障害―臨牀記述と診斷ガイドライン．醫學書院，1993）

11）WPATH(The World Professional Association for Transgender Health) ：The standards of care for the health of transsexual, tansgender, and gender nonconforming people；seventh edition, 2010, http://www.wpath.org/documents/Standards of Care V7 - 2011 WPATH.pdf

委員

あべクリニック阿部惠一郎

あべメンタルクリニック阿部輝夫

北海道文教大學人間科學部作業療法學科池田官司

岡山市こころの健康センター太田順一郎

関西醫科大學精神神経科學教室織田裕行

若松町こころとひふのクリニック加茂登志子

大阪醫科大學総合醫學講座神経精神醫學教室康純

幹メンタルクリニック齋藤利和

さとうクリニック佐藤俊樹

彩の國みなみのクリニック塚田攻

長崎大學大學院醫歯薬學総合研究科中根秀之

川崎市こども家庭センター中山浩

ナグモクリニック大阪丹羽幸司

はりまメンタルクリニック針間克己

ちあきクリニック松永千秋

松原病院松原三郎

岡山大學病院ジェンダーセンター松本洋輔

昭和大學醫學部精神醫學講座森井智美

埼玉醫科大學名譽學長山內俊雄

外部委員

岡山大學醫歯薬學総合研究科形成再建外科學木股敬裕

岡山大學大學院保健學研究科中塚幹也

岡山大學病院ジェンダーセンター難波祐三郎

札幌醫科大學醫學部泌尿器科學講座舛森直哉

關於性別認同障礙診斷和治療的指導標準（第4版改）