性別認同障礙的基礎與臨牀（校對收藏版——HRT一週年紀唸作品）

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原作：改訂版 性同一性障害の基礎と臨牀

作者：山內俊雄

翻譯&校對：佐倉奈緒（交流羣：563176478）

封面圖：loundraw （Pixiv）

本書翻譯僅作交流、科普所用。未經允許，不得轉載。

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第一章 性別認同障礙的概念的成立和歷史背景

A. 性別概念的成立

人類不僅僅有生理上的性別（sex），還有和自己的性意識和態度相關聯的心理和社會性別（gender）這樣的概念從近年才逐漸出現，其是從關於半陰陽和性別認同障礙羣體的研究中發展成立的。本文將會以性別概念在過去是如何確立的為中心，詳細講述關於性別的概念。

1. 對異裝癖者的研究

20世紀初，德國的內科醫生Magnus Hirschfeld對衣著異性服裝的人羣從醫學的角度進行分析，從他們的外觀特徵把這樣的現象稱為transvestism（異裝癖）3）。並同時指出了transvestism在包含著同性戀的同時，也包含了大量的異性戀，另外也包含了，在異性裝扮後自己通過刺激或幻想讓身體產生性興奮的行為俗稱自慰（auto-erotic）羣體。在當時，人們把所有出現和自己生物學性別不一致性行為的羣體統稱為性別倒錯，這是一個把異裝癖，同性戀，戀物癖等等混淆在一起的時代。

同時，英國醫生、心理學者Havelock Ellis引用了18世紀法國有名的異裝癖貴族Chevalier D』 Eon的名字把異裝癖現象稱作eonism，並認為transvestism的用法不恰當9)。理由是因為雖然大多數癥狀僅限於服裝上的現象，但還有一部分羣體則是為了確定自身有著相反性別的行動方式以及相反的心理特徵才進行的異性裝扮。對這些人來說，異性裝扮反而是為了尋找自己真實性別的歸屬感一樣，並沒有對異性裝扮後的自己有性方面的妄想9)。

這個記錄雖然接近了現代的性別上的障礙，也就是已經接近了性別認同障礙的概念，但是這些研究在當時的醫學也僅僅是非主流的學派，並沒有得到很多人的關注。但是，1952年丹麥的外科醫生Christian Hamburger實施了從男性到女性的性別重置手術（例 George Jorgensen），讓人們的目光聚焦到了這個問題上。1954年，美國紐約的內分泌醫生Harry Benjamin把Jorgensen看作是關在男性身體中的女性進行了報告，作為和transvestism（異裝）和homosexual（同性戀）不一樣的類型，並把這樣的性現象叫易性症（transsexualism）2)。

也就是說，transsexual (TS) 的意思是，希望自己屬於相反的性別，並且希望改正自然所賦予的解剖學性別的人。這些研究對過去侷限在生物學性別中的和性有關的概念投出了疑問，對和生物學性別有著不一致意識和行為羣體的科學解析時代逐漸拉開了帷幕。但是，另外一種性，也就是Gender（性別）的發現，還需要一段時間。

2. 性別概念的形成

1955年，John Money博士首次在自己的論文中使用了「gender role」 （性別角色）這樣的詞15）。他在過去進行了對因外傷陰莖受損的男孩性心理進行了研究。雖然這樣的孩子因為沒有陰莖，在和性行為等等的行為上不能夠被稱為完全的男性。但是除了性器官以外，他們像都普通的男孩一樣成長。也就是說，雖然不能說他們在身體以及行為上的genital-sex（一般性行為）[『sex role』（性別角色）]上是完全的男性型，但是在記錄上將gender role（性別角色）記作為男性型。最後得出了，gender role（性別角色）並不是隻包含了genital-sex role（生殖性別角色），也包含了法律、教育、職業、服裝、美容、文化等等關於性的要素的概念。性別是由染色體，內生殖器官，外生殖器官等等的生物學要素與各種各樣心理社會上的非生物學要素所構成，這些像傘一樣包含的概念，被稱之為『gender role』 （性別角色）15）。

並且，Money博士等人對出生時無法判定是男孩或者是女孩的半陰陽患者，判定為男孩或是女孩後，實施了性器官的成形手術，進行了以某一性別養育成長症例的性心理研究。這些病例的絕大部分患有先天性腎上腺皮質增生congenital adrenal hyperplasia (CAH)，或者是因為母親的荷爾蒙分泌異常導致的胎兒在發育過程中沐浴在大量的男性荷爾蒙之中，即使染色體和內生殖器均為女性，但是卻出現了外生殖器男性化的女嬰。這些研究中指出，在2歲前對性別進行正確的判定，以判定的性別普通養育成長的孩子們，雖然在沒有性心理學問題的狀態下長大，但在2歲之後再進行性別變更，通過手術等等方式改變生理性別的話，會引發極其嚴重的精神上的問題14）。

就像這樣，他們的gender role（性別角色）在2歲半之前就已經確立，如果認為在他們之後的一生像imprinting（印記）一樣基本不會動搖的話，那麼在那之後對性別的變更會變得相當困難。可以說通過這些研究，首次發現了和生物學性別不同的，心理上的和社會上的性12）。可以認為，即使是生物學上的女性，如果被性別判定為男性，作為男性養育長大的情況下，通過男性gender role（性別角色）的發育，可以得出性別並不是由染色體或者內生殖器等等的生物學上的因素決定，而是由出生後父母的養育方式等等來決定的16）。這個假說在之後，也和關於Gender（性別）成因的爭辯、psychosexual nature（性心理性質）/nurture debate（養育方法的辯論）緊緊地相連在了一起。

3. 性別的構成要素和性別認同障礙

Robert Stoller等人在對生物學上性別沒有問題，認為自己性別和生理性別相反的易性症孩子們的研究中，把這樣對性別的基本意識稱之為核心性別認同（core gender identity）10,20）。另一邊，Money發表的gender role（性別角色）概念在之後，去除了生物學上的性別biological sex，性取向sexual orientation，性別自我認知gender identity等的概念，縮窄為關於性別的社會上的自我表現。Money把gender role（性別角色）和gender identity（性別認同）比作一個硬幣的兩面，前者是對外界的表現，後者是自己內心認知，漸漸的，兩個性不一致的病例也逐漸被發現7）。

現在，按照Money和Stoller提出的概念，認為性別至少由3種要素組成：gender identity（性別認同），gender role（性別角色），sexual orientation（性取向）17,18,21,23）。這些要素雖然緊密相連，互相影響，但絕不僅限於3種要素一致。在其中，性別認同也被稱作核心性別認同，字面來說含有性別核心部分的意思，同時也有對自己屬於哪個性別的基本感覺和意識的意思。這樣的意識在2~3歲前形成，一旦形成便相當難以改變。gender role（性別角色）的意思則是，根據生活的時代和社會，像男性或者女性一樣的行為、態度、舉止、性格等等。這些會在幼兒時期出現，例如玩耍的種類和玩具，想交朋友的性別，過家家時扮演的性別，服裝，語氣（女性語氣、男性語氣）等等的表現。性取向是，對性的刺激有反應，通過和感受到自己生物學上的性和性魅力的對象的生物學上性的組合，有異性戀（heterosexual），同性戀（homosexual），雙性戀（bisexual）等等的表現。

這些性別的要素中，雖然大多數人都和男性型和女性型其中的一種一致，但是也有隨著各種要素的各種各樣的組合帶不一致的情況出現，存在著多樣化的類型11）。在DSM-IV分類中，將具有著對相反性別的認同，並且伴隨著對自己生物學性別的違和感和不快感的情況定義為gender dysphoria（性別不安）22），認為存有性別認同或性別角色和生物學性別不一樣的情況。但是關於性取向，則將異性戀、同性戀、雙性戀等等，所有的類型都包括了進去1）。

4. 生物學要因說和心理社會要因說

當時，認為性別的形成是出生後的發育過程中心理社會上原因所決定的nurture派（養育方法派）佔據著優勢。當時認為，性別是由性別的判定，父母的養育方式，父母和社會對孩子的認識以應對方法等等原因形成的。但是對於剛才提到的先天性腎上腺皮質增生 (CAH) 的孩子們來說，也出現了最後不一定會獲得和培養性別一樣性別認同的疑問。就這樣，叫做psychosexual nature（自然生理髮育）和nurture debate（養育方法辯論）的爭論逐漸出現4,8）。雖然這些孩子在胎兒時期沐浴了大量的男性荷爾蒙，但因為每個病例沐浴的時期和量有著差異，病例中有著不同等級的性分化發育障礙。同時，和身體的發育一樣，各病例存在著不同的性別形成問題，因此對這些患者，nature（自然發育）和nurture debate（養育方法的辯論）不能成為決定性的論據。相對於這樣的患者，易性症的孩子們在當時的醫學檢查下，沒有任何生理上的問題。Robert Stoller等人從患者父母的心理學研究中，認為性別認同的形成和母親的性格、心理、育兒方法，父親形象的欠缺等等心理社會上的原因有關，支持自然發育派8）。但是，他們在其後發表了關於易性症孩子父母的表現以及育兒方法並沒有再現可能的報告，對自然發育派提出了疑問5）。

另一邊，Money等人發表了，因為事故造成陰莖損傷而實施了女性外生殖器重建手術，作為普通的女童進行養育的，同卵雙胞胎的其中的出生8個月男孩的病例13）。這個孩子在小時候雖然女性的性別認同有所發育，但正當認為是自然發育結果的時候，卻在後續的追蹤調查中發現，這位患者對自己的性別經常抱有著違和感，青春期以後，性對象為普通的女性。實際從那以後，也開始了和女性的情侶生活8）。

這些報告中，否定了性別的形成是單純由心理社會的因素來決定的思考方式。近年來的研究也表示，哺乳類鳥類中雌雄個體的大腦存在著不同的構造。通過胎兒時期加入男性荷爾蒙等的處理後，會發生與染色體性別相反的性行為，這樣的行為和大腦構造的變化有著密切的關係。4,8）從而也得出人類的性別，和胎兒期和出生後的發育過程中大腦功能性的性分化有著關聯。作為其證據，有跨性別女性MTF (male to female) 和一部分男同性戀者的部分大腦構造呈現出女性型的論文，因此生物學的原因（自然發育）開始重新被認為是十分重要的5）。但即使在現在，大腦功能上的性分化是由遺傳信息和性荷爾蒙的生物因子決定的，還是由出生後學習等等的社會心理的環境原因所決定的，仍然沒有一個結論。這個爭論也可以說是，性別的形成是在出生以前決定，還是在出生以後決定的問題吧。

最近，有報告稱異性戀的MTF（男性到女性）的易性症者的性取向在進行了性別重置手術後，變成了女同性戀6）。報告中提到其原因來自女性社會的角色以及服用的雌性激素。雖然這些案例原先表現出性別構成要素的部分不一致和複雜的性心理，但可以得出在決定性別的機制中，社會上和心理上的原因和性荷爾蒙扮演著重要的角色，甚至這個機制可以逆轉。至少在從男性到女性的易性症者中，出現了這樣的情況。而這也可以說是對Money等人提出的幼年期以後的性別不變的異議。另一邊，對TS性別認同障礙者實施的荷爾蒙治療以及讓心理和身體一致的治療上的努力幾乎以無效告終。就像這樣，性別形成的機制遠比以前考慮到的複雜且多樣，同時和生理學上的要因和心理社會的要因在時間軸上有著複雜的反覆纏繞。

總 結

隨著現代醫學的發展，對人腦的研究和理解也在逐漸加深。關於性的領域也同樣，給過去認為是不可踏入領域的想法也帶來了變化。特別是近年，以動物為模型的遺傳基因分析也在逐步地進行中。同時，對於有著和普通人不一樣的性行為和意識羣體的研究，也被近代科學的光所照亮，逐漸開始了對這樣的機制進行研究。這不僅僅開闢了對性有關問題羣體診斷和治療的新的道路，還讓更多的人認識到性少數羣體，促進理解，延伸到保護性少數羣體人權的問題上。不僅如此，在這之後還會更普遍地開展對和性有關的性意識和行為這樣人的基本問題的研究吧。20世紀中期出現的性別概念，今後應該不僅僅只在醫學以及生物學專業領域中出現，從今往後也應該會逐漸給社會、文化、教育、政治等各種各樣的領域也帶來巨大的影響。

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文 獻

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14）Money J, Tucker P : Sexual Signatures ; On being a man or woman. Little, Brown, Boston (1985) ―朝山新一（訳）：性の署名―　問い直される男と女の意味．人文書院，京都，1979．

15）Money J : Gender History, theory and usage of the term in sexology and its relationship to nature/nurture. J. Sex & Material Therapy, 11 : 71-79, 1985.

16）Money J : Sin sickness, or status ? American Psychologist, 42 : 384-399, 1987.

17）中野明徳：性別同一性の障害．臨牀精神醫學講座，松下正明ほか（編），第７巻人格障害．中山書店，東京，pp 259-270，1998．

18）小此木啓吾，及川　卓：性別同一性障害．現代精神醫學大系，懸田克躬ほか（編），第8巻　人格異常　性的異常．中山書店，東京，pp 233-173，1981．

19）Stoller RJ : Effects of parents』 attitudes on core gender identity. Int J Psychiatry. 4 : 57-60, 1967.

20）Stoller RJ : Male childhood transsexualism. J Am Acad Child Psychiatry. 7 : 193-209, 1968.

21）山內俊雄，東　博彥，五十嵐　節，ら：「性転換治療の臨牀的研究」に関する審議経過と答申．埼玉醫科大學 雑誌 23：313-329，1996．

22）山內俊雄：性同一性障害とその成因．脳の科學20：637-644，1998．

23）Zucker KJ, Bradley SJ ： Gender Identity Disorder and Psychosexual Problems in Children and Adolescents. The Guilford Press, New York, 1995.

（澤田　新一郎）

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