为提供全国各企业机构品管圈有相互交流、观摩学习的机会,财团法人先锋品质管制学术研究基金会全国品管圈总部定期举办全国品管圈大会,期望普及、落实与活泼化品管圈,提升品管活动水准。2019年6月21日,由台北慈济医院内科加护病房同仁所组成、病房苏文麟主任所领导的「I SEE U圈」前往「全国品管圈大会」发表「运用TRM(Team Resource Management)建立优质团队,预防内科加护病房非计划性气管内管滑脱事件」,荣获「优秀奖」殊荣,苏文麟主任更获得「全国优质圈长奖」。

台北慈济医院内科加护病房同仁组成「I SEE U圈」,荣获全国品管圈大会「优秀奖」殊荣。

品管圈(Quality Control Circle,QCC)是一种活泼的品管形式,由工作场所中工作相近、相同或相补的人员组成团体,透过全体合作、集思广益、按照流程,活用品管七大手法来解决工作问题。本次与会者涵盖医疗业、电子业、钢铁制造业等27组,苏文麟主任除了带团参与,也受主办单位邀约邀担任评审,他说明,「I SEE U」与「ICU」同音,这个想法来自希腊神话中的百眼巨人,可观察到每个方向所发生的事情,以此做为圈名,提醒团队时时刻刻谨慎照护,提高医疗品质。

I SEE U圈团徽,提醒团队时时刻刻谨慎照护,提高医疗品质。

临床上非计划性气管内管滑脱率,是重症单位病人安全重要的品质监测指标。一但发生非计划性气管内管滑脱事件,病人必须再次面临重复插管过程中麻醉、血氧饱和度不稳定、甚至困难插管而死亡的风险。间接影响病人、家属对医护团队的信任;台北慈济医院内科加护病房病人呼吸器的使用率达65.6%,平均使用天数为12.1天,有感于2018年1月至8月发生非计划性气管内管滑脱事件过高,凸显品质改善的急迫性,团队遂对此议题进行改善。

内科加护病房发生非计划性气管内管滑脱事件的主要原因为病人自行拔除,占整体意外事件的80%,其余13.3%为意外滑脱、6.7%为气管内管气囊瑕疵漏气,单位汰换瑕疵医材后,医疗科、护理部、呼吸治疗科、医疗品质中心共同组成变革团队,以「非预期性气管内管零滑脱」为目标,共同研拟解决对策。苏文麟主任指出,「医疗团队资源管理(TRM)的主要内涵为重视团队的每个人,因此除了加强教育训练等核心课程、同仁守望相助、持续监测置放气管内管患者外,还以奖励取代惩罚,提升整体团队合作的氛围,凝聚向心力。」

苏文麟主任荣获「全国优质圈长奖」,上台领奖。

团队资源管理的应用,除了指标数字改善,更重要的是团队成员的合作感受,在主管重视与全体人员的努力下,「非预期性气管内管零滑脱」最长累积达110日。见贤思齐,在院部主管的鼓励下, 2018年11月起外科加护病房采用「I SEE U圈」的经验改善非计划性气管内管滑脱事件,达到连续118天零滑脱的成效。

本次经验荣获大会肯定,苏文麟主任开心表示,「一起努力的过程是最开心的回忆,除了将现有经验推广至其他单位,让跨单位、跨领域的合作更有效率外,也已将『预防计划性气管内插管移除后重插事件』列为下个努力目标,希望在这样的良性竞争下,发挥医疗管理的良好效益。」

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