從白血病拒賠案例看研讀條款的重要性（觀察期）
原文來源於：紅星新聞--記者 於遵素 受訪者供圖 編輯---陳艷妮
2月15日，四川成都市民謝先生拿到了小兒子小哲（化名）的骨髓穿刺等檢查結果，基本確診為急性髓系白血病。謝先生想起，曾給兒子買過重疾險，但向保險公司提出理賠時，卻被告知，因小哲做檢查的時間在「90天等待期」內，不能理賠，只能做退費處理。
22日，保險公司回復表示，客戶在合同生效90天內3次住院，有多個診斷，具體描述各不相同，屬特殊案件，正在重新審核評估中，後續會按合同約定妥善處理。
給兒子買了重疾險
確診白血病卻被拒賠
謝先生告訴紅星新聞記者，2018男11月14日，小兒子小哲還不到1歲時，妻子高女士就為他購買了某保險公司的保險項目，其中投保主險的基本保額為120萬，附加長險的基本保額120萬，兩項保險費共計1.08萬元。合同生效時間為2018年11月14日19:19分。
2月5日，小哲因反覆發燒被送到成都市婦女兒童中心醫院檢查治療。謝先生說，2月11日，醫生建議給孩子做進一步檢查，要做腰椎穿刺和骨髓穿刺，2月12日，因抽取樣本不理想，醫生再次做骨髓穿刺，樣本分別在院內和送往北京機構檢查，2月14日就拿到了院內的檢查報告，結果顯示「骨髓象考慮AML（急性髓細胞白血病）」，2月15日，外送的檢驗結果也顯示「AML—m7？（不確定）」，醫院繼續為小哲做了免疫分型、染色體等項目的檢查，綜合判斷。2月21日，醫院出具的住院病情診斷證明顯示，診斷為「急性髓系細胞白血病（m7），膿毒症」。
謝先生告訴紅星新聞記者，2018男11月14日，小兒子小哲還不到1歲時，妻子高女士就為他購買了某保險公司的保險項目，其中投保主險的基本保額為120萬，附加長險的基本保額120萬，兩項保險費共計1.08萬元。合同生效時間為2018年11月14日19:19分。
2月5日，小哲因反覆發燒被送到成都市婦女兒童中心醫院檢查治療。謝先生說，2月11日，醫生建議給孩子做進一步檢查，要做腰椎穿刺和骨髓穿刺，2月12日，因抽取樣本不理想，醫生再次做骨髓穿刺，樣本分別在院內和送往北京機構檢查，2月14日就拿到了院內的檢查報告，結果顯示「骨髓象考慮AML（急性髓細胞白血病）」，2月15日，外送的檢驗結果也顯示「AML—m7？（不確定）」，醫院繼續為小哲做了免疫分型、染色體等項目的檢查，綜合判斷。2月21日，醫院出具的住院病情診斷證明顯示，診斷為「急性髓系細胞白血病（m7），膿毒症」。
謝先生說，根據15日的各項檢查，醫生基本能判定小哲患的是白血病，夫妻倆這才想起，曾經給小哲買過重疾險，白血病符合所保障的80種重大疾病中的第一類，「與惡性腫瘤相關的疾病」，隨即聯繫保險公司辦理理賠。
但20日，保險公司的工作人員回復表示，小哲的情況屬於在「等待期」內確診，不能理賠，只能終止，退還保費。
疑惑：等待期規定「首次發病並經醫院確診」
是以做檢查時間為準還是以檢查結果出具為準？
謝先生表示，保險公司理賠的工作人員解釋，是根據小哲的確診時間倒推，15日醫院出具了相關檢查結果，小哲的檢查時間是2月11日，而2月11日，恰好是保單生效後的第89天，尚在等待期內，因此根據保險合同，不能理賠，只能做退保處理。
20日，保險公司以該保單情況「屬於《愛滿分重疾》合同中約定的『等待期』期間內的保險事故」作出保單終止處理，將保險費退還到了銀行卡中。
但謝先生說，自己堅決不認同這樣的解釋和保險公司單方面解除合同的行為，因為保單中，關於等待期的解釋為：「從本附加險合同生效（或最後復效）之日起90日內，被保險人首次發病並經醫院確診為本附加險合同約定的「重大疾病」或「特定輕度重疾」，我們（保險公司）不承擔保險責任，將退還您所支付的本附加險合同的保險費，本附加險合同終止。主險合同同時終止，退還您所支付的主險合同保險費。這90日的時間成為等待期。」
關於「首次發病並經醫院確診」，謝先生認為，確診時間應該是報告出具的時間，而不是抽取樣本做檢查的時間，根據小哲的檢查報告，這個時間為2月15日，已經超過了90天「等待期」。
21日，在收到保險公司的紙質《理賠決定通知書》後，謝先生和妻子到保險公司提出了申訴。
保險公司回復：特殊案件 正重新審核評估
22日，保險公司回復表示，「首次發病並經醫院確診」為保險合同中的固定條款，公司將嚴格按照合同執行。
客戶在合同生效90天內3次住院，有多個診斷，具體描述各不相同，屬特殊案件，出現爭議。
3月21日投保人提供兩份新的醫院病情證明，表達理賠訴求異議，公司已受理，目前根據新的材料正在重新審核評估中，後續會按合同約定妥善處理。
對於合同生效90天內3次住院記錄，謝先生表示，2018年11月18日，也就是在投保後4天，因小哲有濕疹，家人帶他到過醫院做過系列檢查和治療，確診為免疫性血小板減少症，先後確有住院治療記錄，但該疾病不在重疾險保障範疇中。
本次拒賠案例拒賠原因很簡單就是觀察期的認定不同。
百度百科
是指保險合同在生效的指定時期內，即使發生保險事故，受益人也不能獲得保險賠償，這段時期稱為等待期。
健康保險的保單中常規定一個等待期或觀察期，等待期或觀察期多為180天，被保險人在等待期或觀察期內因疾病支出醫療費用或收入損失，保險人不負責任。等待期或觀察期結束後，健康保險責任才正式生效。
不同保險公司的不同類型重疾險都會設置觀察期。行業大部分觀察期都是90天當然也有180天的。觀察期設置的主要目的就是防止客戶逆選擇。
觀察期定義不同，自然觀察期內發病，觀察期後確診理賠結果也會不同。
就比如謝先生購買的重疾如果是下面兩款重疾的其中一款。
第一款的重疾保險責任
按照這個重疾條款的定義來講，謝先生小兒子小哲拿到自己的保費1.08萬元。
第二款的觀察期定義
按照這款重疾條款對於等待期的定義，謝先生小兒子小哲是拿到240萬的理賠金。
第一個退保費1.08萬，
第一個賠保額240萬，
不用說各位也知道差距天壤之別。
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