OCT測量的黃斑區GCC和視盤RNFL厚度對前部缺血性視神經病變診斷效能的評估

本研究中擬採用頻域OCT（frequency-domain OCT，FD-OCT）評估AION患者黃斑區GCC厚度及視盤RNFL厚度變化，探討兩者對AION病情評估的敏感性。

【臨床研究】OCT測量的黃斑區GCC和視盤RNFL厚度對前部缺血性視神經病變診斷效能的評估

胡立影李志清李筱榮

300384天津醫科大學眼科醫院天津醫科大學眼視光學院天津醫科大學眼科研究所

通信作者：李志清

DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-0160.2017.10.010

【摘要】背景 前部缺血性視神經病變（AION）是常見的眼部病變，預後較差，其早期診斷對視力預後至關重要。頻域光相干斷層掃描（FD-OCT）能在活體實時顯示視網膜組織的細微結構，可定量測量黃斑區神經節細胞複合體（GCC）及視盤神經纖維層厚度（RNFL）厚度。以往的研究多用視盤RNFL厚度來評估AION患者視網膜神經節細胞（RGCs）的丟失情況，近期研究顯示GCC厚度可檢測出AION患者視網膜結構變化，但鮮見視盤RNFL厚度和GCC厚度對AION診斷效能的比較研究。目的評估OCT測量的GCC和RNFL對AION的診斷效能。方法採用診斷試驗研究方法，於2013年12月至2014年7月納入在天津醫科大學眼科醫院就診的AION患者15例15眼，同期納入天津醫科大學眼科醫院職工及門診就診的年齡和性別匹配的正常對照者14人14眼，採用頻域OCT測量黃斑區GCC厚度及視盤RNFL厚度，黃斑區GCC厚度測量指標包括黃斑區周圍6 mm × 6 mm 範圍上方、下方GCC厚度和平均GCC厚度，計算局部丟失體積（FLV）和整體丟失體積（GLV）；視盤RNFL厚度測量指標包括視盤上方、下方及平均RNFL厚度，比較AION組與正常對照組間檢測結果的差異。採用受試者工作特徵（ROC）曲線下面積（AUC）評估FD-OCT測量的黃斑區GCC厚度及視盤RNFL厚度對AION的診斷效能。結果與正常對照組比較，AION組受檢眼黃斑區上方、下方及平均GCC厚度均明顯薄於正常對照組，差異均有統計學意義（t=-3.402，P=0.002；t=2.690，P=0.012，t=2.913，P=0.007）；AION組受檢眼FLV值和GLV值分別為（8.39±4.54）μm3和（19.57±10.66）μm3，明顯低於正常對照組的（0.64±0.48）μm3和（1.14±0.91）μm3，差異均有統計學意義（t=5.036、6.723，均P<0.01）。AION組受檢眼視盤上方、下方及平均RNFL厚度較正常對照組均明顯變薄，差異均有統計學意義（t=2.815，P=0.009；t=2.392，P=0.024；t=2.863，P=0.008）。AION眼測量的FLV和GLV的AUC值均為1.000，黃斑區上方、平均GCC厚度及下方GCC厚度AUC依次為0.871、0.819和0.795，視盤平均RNFL厚度及視盤上方、下方RNFL厚度AUC依次為0.814、0.809和0.762。結論 OCT測量的GCC厚度和RNFL厚度在AION診斷能力中具有可比性，FLV和GLV在AION患者的神經節細胞層檢測方面能力較強，黃斑區GCC厚度與RNFL厚度測量在AION的診斷中可互為補充。

【關鍵詞】缺血性視神經病變/診斷；光學相干斷層掃描；視網膜神經節細胞；視網膜；神經纖維

前部缺血性視神經病變（anterior ischemic optic neuropathy, AION）是一種常見的引起急性視力下降的眼部病變，多見於45歲以上人群，以無痛性視力下降、視野缺損及視盤蒼白水腫為主要表現，相對性瞳孔傳入障礙（relative afferent pupillary defect, RAPD）可呈陽性。AION的發病原因主要有血管退行性病變、血管炎性閉塞、血黏稠度增高及眼部血流低灌注等，其主要病理機制是視盤軸漿流受阻，導致視網膜神經節細胞（retinal ganglion cells, RGCs）軸突壞死而凋亡或丟失[1]。RGCs及其纖維存在於內叢狀層、RGCs層、神經纖維層三層結構中，這3層結構稱為神經節細胞複合體（ganglion cell complex，GCC），可隨著RGCs的死亡而變薄。在視網膜大部分區域RGCs僅分布在1層，而在黃斑區卻增加至8～10層，整個視網膜約1/2的RGCs位於黃斑區[2-3]。黃斑區GCC及視盤周圍視網膜神經纖維層（retinal nerve fibre layer, RNFL）厚度的測量可對RGCs的丟失進行評估。光相干斷層掃描（optical coherence tomography, OCT）作為一種新的組織橫截面斷層掃描影像學檢查方法，解析度高，能在活體實時顯示視網膜組織的細微結構，可客觀、定量地測量GCC及RNFL厚度，並有很好的重複性。有研究報道，GCC可用於評估青光眼的神經損傷[4-5]；以往的研究多通過視盤RNFL厚度的測量來評估AION患者RGCs的丟失情況[6-9]，動物實驗研究報道也證實OCT測量GCC能夠動態觀察實驗AION小鼠視網膜神經厚度的改變[10]。然而，目前關於RNFL及GCC改變與AION關係的研究報道較少，最近有學者報道了AION患者中RNFL及GCC厚度與視力預後的關係[11]。本研究中擬採用頻域OCT（frequency-domain OCT，FD-OCT）評估AION患者黃斑區GCC厚度及視盤RNFL厚度變化，探討兩者對AION病情評估的敏感性。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 採用診斷性試驗研究方法，納入2013年12月至2014年7月在天津醫科大學眼科醫院就診的AION患者15例15眼，其中男10例10眼，女5例5眼；年齡40~64歲，平均（49.75±8.71）歲；AION組患者的病程為1~2個月者11例，2~3個月者4例，平均（1.6±0.2）個月。選取同期來自天津醫科大學眼科醫院職工體檢及門診中無眼部疾病的就診患者14人14眼作為對照，其中男8人8眼，女6人6眼；年齡40~68歲，平均（47.64±9.63）歲。2個組間受試者年齡和性別比較，差異均無統計學意義（P=0.855、0.586）。本研究經受試者知情同意並簽署知情同意書。

1.1.2 受試者納入標準 參照文獻[6, 12-14]的標準納入AION患者，納入標準：（1）突然出現的視力下降；（2）擴瞳後直接檢眼鏡和前置鏡眼底檢查可見視盤局部或全周水腫，盤沿可伴有出血；（3）血沉及C反應蛋白正常，排除動脈炎性AION；（4）眼壓（非接觸測量法）正常；（5）無明顯屈光間質混濁，或僅有不影響眼底檢查的輕度混濁；（6）無青光眼及家族史；（7）無眼科手術史及外傷史；（8）OCT檢查SSI≥50。正常對照組受試者納入標準：（1）最佳矯正視力不低於1.0；（2）眼壓正常；（3）視野正常；（4）擴瞳後直接檢眼鏡和前置鏡眼底檢查正常，杯盤比＜0.3，盤沿無出血及切跡；（5）無明顯的屈光間質混濁；（6）無青光眼等眼病及家族史；（7）無眼科手術史；（8）OCT檢查SSI≥50。

1.2 方法

RTVue FD-OCT（A4.0.0.143，美國科林公司）檢查在暗室內進行，受試者用復方托吡卡胺滴眼液點眼擴瞳，然後端坐在OCT檢查儀器前，調節儀器使其下頜與下頜托在同一水平，下頜置於下頜托上，額部固定於頭架，調節下頜托高度，使OCT內置攝像頭與受檢眼角膜面垂直且與瞳孔處於同一水平，矚受檢眼注視由OCT內發出的藍色游標。分別選擇視盤和GCC掃描模式，視盤掃描模式即環形掃描視盤周圍RNFL，掃描直徑為4 mm，顯示直徑3.45 mm處RNFL厚度曲線圖，測量視盤上方、下方及平均RNFL厚度。GCC掃描模式為從內界膜到內核層的黃斑區內層視網膜的掃描，以黃斑中心凹顳側1 mm為中心，掃描範圍為7 mm×7 mm，採樣為6 mm×6 mm，顯示黃斑區周圍6 mm×6 mm範圍上方、下方GCC厚度和黃斑區平均GCC厚度，計算局部丟失體積（focal loss volume，FLV）和整體丟失體積（global loss volume，GLV）。選擇SSI≥50的圖像進行保存。

1.3 統計學方法

採用SPSS 17.0統計學軟體進行統計分析，本研究中各檢查指標的數據資料經W檢驗證實呈正態分布，以x_±s表示。採用獨立分組兩水平研究設計，AION組與正常對照組間受檢眼黃斑區上方、下方區域GCC厚度及平均GCC厚度、FLV、GLV以及視盤上方、下方RNFL厚度和平均RNFL厚度的差異比較採用獨立樣本t檢驗，繪製受試者工作特徵（receiver operator characteristic, ROC）曲線，計算ROC曲線下面積（area under the curve, AUC），AUC≥0.9為診斷效能高，0.7≤AUC<0.9為診斷效能中等，0.5≤AUC<0.7為診斷效能較低。

2 結果

2.1 2個組受試者黃斑區不同區域GCC厚度的比較

與正常對照組相比，AION組黃斑區上方、下方及平均GCC厚度均明顯變薄，差異均有統計學意義（t=-3.402，P=0.002；t=2.690，P=0.012；t=2.913，P=0.007）。與正常對照組相比，AION組受檢眼FLV及GLV均明顯增大，差異均有統計學意義（t=5.036、6.723，均P<0.01）（表1）。

2.2 2個組視盤各部位RNFL厚度的比較

與正常對照組相比，AION組受檢眼視盤上方、下方及平均RNFL厚度均明顯變薄，差異均有統計學意義（t=2.815，P=0.009；t=2.392，P=0.024；t=2.864，P=0.008）（表2）。

2.3OCT測量的GCC和RNFL厚度對AION診斷的準確性

OCT各參數測量對AION均具有診斷意義，但各參數間的診斷能力不盡相同，FLV和GLV的AUC值最大，均為1.000，診斷能力最高，黃斑區上方GCC厚度、黃斑區平均GCC厚度、黃斑區下方GCC厚度AUC值分別為0.871、0.819和0.795，視盤平均RNFL厚度、視盤上方RNFL厚度AUC分別為0.814和0.809，以視盤下方RNFL厚度AUC值最小，為0.762（圖1）。

3 討論

AION是常見的視神經病變，常導致視功能嚴重損害，發病率僅次於青光眼[15]。AION早期可表現為視盤充血水腫，隨著病程進展，RGCs和軸突丟失，視神經萎縮。AION的早期診斷是影響視力預後的重要因素，及時有效的治療可有效保存或挽救患者部分視功能。因此，探尋AION的早期診斷方法具有重要的臨床意義。

AION是篩板區缺血引起的視盤缺血，可導致RGCs丟失和視神經萎縮[16]，引起視野缺損，視野缺損範圍和RGCs丟失程度取決於受累的RGCs部位。目前相關的研究均集中在RNFL缺損方面，但黃斑區作為RGCs較為集中的部位，其厚度變化能否有助於AION的早期診斷和病情監測需要進一步探討。近年來，FD-OCT技術的迅速發展使黃斑區GCC厚度的精確測量成為可能，為AION患者RNFL厚度的測量提供了一個客觀、有效的方法。有研究表明，用FD-OCT可以準確測量黃斑區GCC的丟失情況，有助於AION的臨床診斷以及AION的疾病特點的觀察[14]，因此本研究旨在探討AION患者用FD-OCT檢測RGCs丟失的診斷能力，評估在AION病情的監測方面究竟是黃斑區GCC厚度還是視盤RNFL的厚度測量更為敏感。本研究結果表明，與正常對照組相比，AION組患者黃斑區GCC明顯減少，視盤RNFL的厚度明顯變薄，說明AION患者的黃斑區RGCs已有丟失。已有關於用FD-OCT測量AION患者GCC及RNFL厚度的文獻報道AION患者黃斑區GCC和視盤RNFL厚度均變薄[7-9, 17]，與本研究結果相一致。

本研究結果顯示，OCT測量FLV和GLV的AUC值均為1.000，證實相關指標對AION具有很高的診斷價值，黃斑區平均GCC厚度及上方、下方GCC厚度在鑒別AION患者與正常人方面的ROC值為0.795~0.871；OCT測量的視盤平均RNFL厚度及視盤上方、下方RNFL厚度的AUC值均0.762~0.814，診斷效能均為中等價值，表明黃斑區GCC和視盤RNFL厚度測量在評估AION患者的RGCs丟失方面效能中等，因此可以認為測量黃斑區GCC和視盤RNFL厚度在神經節細胞層的評估方面可以發揮互補作用。Gonul等[18]的研究結果認為，黃斑區GCC在診斷和評估AION方面AUC值比RNFL的高，但差異無統計學意義，而FLV和GLV診斷價值最高，與本研究基本一致。Tan等[19]認為，FLV及GLV對青光眼的診斷效能高於單純GCC厚度的測量。

總之，本研究中使用的新一代FD-OCT檢測發現AION患者GCC厚度顯著變薄，黃斑區GCC厚度測量和視盤RNFL厚度測量對AION的診斷效能相當，而FLV和GLV在評估AION患者的GCL方面診斷能力最強。因此，黃斑區GCC掃描可作為RNFL檢查替代或互補方法。本研究結果為AION的診斷提供了新的思路，但由於本研究納入的樣本量小，該研究結果尚需要更大樣本的臨床研究加以驗證。

作者聲明：本研究與所用儀器生產商及銷售商無任何利益關係

參考文獻：略

來源：選自醫學空間戰略合作夥伴《中華實驗眼科雜誌》，轉載請標明出處！