專題教程：髕股關節置換術治療單純髕股關節炎（附8大病例展示）

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朱裕昌

關節外科主任，教授

主任醫師，研究生導師

上海第十人民醫院關節外科學科帶頭人，兼任中華醫學會全國骨關節病委員會執行委員、中華醫學會骨科分會膝關節外科工作委員會全國委員、中國骨科醫師協會關節外科學組全國委員、中國修復重建學會骨缺損與骨壞死學組全國委員、中國骨科醫師協會骨質疏鬆學組全國委員、上海市醫學會骨科學會關節學組委員、上海市醫學會運動醫學委員會委員、上海市中西醫結合協會關節病專業委員會副主任委員、上海組織工程研究與開展中心客座教授、中華臨床醫師雜誌特邀編委、中國組織工程臨床與康複雜志首席編委

髕股關節骨關節炎概述

髕股關節骨關節炎 (Patellofemoral osteoarthritis, PFOA) 主要是由於滑車和髕骨磨擦造成的髕股關節軟骨缺損，磨損最常見於髕骨外側面，是導致膝關節功能障礙的常見疾患，臨床上多發，女性發病率高於男性。其診斷多依賴於：病史、體征及影像檢查。

髕股關節的功能解剖與力學

Q角：是股四頭肌力線和髕韌帶力線的夾角。國人正常Q角：男性為10-15°，女性為12-18°

脛股角：是股骨的解剖軸線與脛骨解剖軸線在膝關節中心形成的向外側的夾角，此夾角平均174°

維持髕股關節對合的平衡機制

動力平衡：股四頭肌收縮時各肌肉之間的力學平衡。

靜力平衡：髕骨的內外側支持帶之間的平衡。而內側支持帶包括：內側髕股韌帶(MPFL)、內側髕旁支持帶、內側髕骨半月板韌帶、內側髕脛韌帶四個部分。

髕股關節面特點：

解剖上髕股關節的關節面是不一致的，導致其在運動弧的任一接觸面積都相對較小，同時傳遞由身體最大肌肉群通過最長骨產生的極大力。因此，即使有很小的對線不良，通過關節生物力學激發就可導致嚴重的疼痛、功能障礙和過早退變。

PFOA的臨床癥狀

髕股關節炎並無特徵性癥狀，膝前疼痛是患者最常見的主訴。

上下樓梯、爬山、從坐姿站立、跪或蹲均可能導致疼痛加劇，有時可聽到摩擦音或捻發音，有時出現病變髕骨、滑車摩擦所致的骨性絞鎖現象。

PFOA的治療

PFOA的治療大致分為保守治療和手術治療兩類。

髕股關節置換(Patellofemoral arthroplasty, PFA)：近年來發展迅速，隨著材料和技術的進步，PFA的臨床療效也大幅提升，逐漸成為PFOA的推薦治療方法。

PFA概述

PFA：是指置換區域局限於髕股關節運動區域的一類人工膝關節單間室表面置換術

適應症：

髕股關節骨關節炎、創傷性關節炎、多發性關節炎和/或重度軟骨軟化

關節鏡檢查、外側松解手術、軟骨移植手術不能獲得滿意效果

髕骨脫位或髕骨骨折病史

發育不良導致的髕股關節退變

禁忌症：

局部有感染和/或有全身感染病史

骨量不足

半月板和/或韌帶結構不佳

骨骼不成熟

神經病性關節

髕骨關節、髕股關節和/或脛股關節重度不穩、軌跡異常、力線異常

患有類風濕性關節炎和皮膚潰瘍或有複發性皮膚開裂的患者

PFA的優勢

PFA置換區域局限於髕股關節保留了脛股關節、半月板、交叉韌帶等絕大部分膝關節生理結構，最大程度保全了膝關節自身動力學機制，相對於TKA具有創傷小，術後康復快等優勢。

PFA術後矢狀面動力學更接近正常膝關節，因此對於年輕患者更有吸引力。相對於TKA來說，其花費更少，手術時間更短。

PFA的手術入路

內側髕骨旁入路

外側髕骨旁入路

經股內側肌入路

股內側肌下入路等

PFA的手術步驟

清理關節內病變組織及骨贅

安裝股骨截骨裝置並保證有3-6°的外旋

安放試模

去除指定軟骨

試模滿意後，螺釘固定

退出假體，打入骨水泥，安裝股骨假體

（現在多數PFA手術對於髕骨關節面的處理既可以置換也可以不置換，其選擇指征及優劣有待進一步的考證）

清理髕骨關節面

截取部分髕骨，保證12-15mm髕骨厚度

試裝髕骨假體

檢查假體活動穩定度，滿意後選取合適髕骨假體植入

PFA的歷史

Mckeever於1955年首次報道髕骨表面置換術，而隨著1975年Richards推出人工假體標誌著PFA的開端。

早期的PFA由於假體設計理念落後、手術指征模糊、病例選擇並未嚴格局限於PFOA，其療效令人失望、併發症頻發、假體生存率低下。

PFA的假體

現代假體按照出現的時間可分為I代和II代假體：

I 代假體：Inlay假體設計理念是使用假體單純替換軟骨病變區域，置換手術並未改變原有髕股關節運動機制

缺點：如果原有的運動機制存在問題，必然會影響術後功能的恢復。如股骨假體曲面過鈍會導致髕骨運動中假體易受損傷；假體過窄易致髕骨半脫位等

I 代假體

II 代假體主要分為兩種：①Avon假體（來源於TKA假體成熟的滑車部分）；②CT掃描信息重建的定製假體

優點：充分考慮了滑車假體與股骨遠端解剖對應關係和關節運行的生理要求，因此髕骨軌跡異常得到顯著改善。II代假體的併發症比第I代降低了13%，而單純PFOA接受PFA或TKA治療術後併發症並無顯著差異

II 代假體

Praveen K Sarda，2011

術後隨訪功能評分（平均隨訪時間4.5年）

Gao等對平均年齡53.7歲的11例PFA患者隨訪2年，術後疼痛明顯減輕，關節功能顯著改善，WOMAC疼痛評分降低7.5分，功能評分提高5.1分，AKS疼痛降低23.9分，功能評分提高44.3分。

Al-Hadithy N於2006至2013年共實施了53例髕股關節置換，在最終的隨訪中，平均的Oxford Knee 評分升高了18分，12%進展為脛骨股骨OA，2例病人因為術前選擇的不足而進行了TKA。

Dahm DL等人於2003-2009年間對61位患有單純性髕股關節骨關節炎的患者實施了PFA手術，平均隨訪時間為4年，膝關節活動度和UCLA 評分用來評定手術效果。結果提示患者的年齡、性別、膝關節手術史、髕骨高度、髕股關節炎的嚴重度以及假體大小與術後的疼痛緩解和功能恢復沒有明顯相關性。但術前體重指數越大，術後功能恢復越差。

Zhang Q等人於2010-2012年間對17位患者實施了PFA手術，平均隨訪時間為29個月，膝關節活動度，VAS評分，HSS評分，Feller評分，股四頭肌肌力用來評價手術效果。術後1年滿意率為75%，術後2年滿意率為87.5%。疼痛緩解和功能恢復都有明顯的提升。

PFA vs TKA ?