抗组织胺介绍

在讲抗组织胺药物之前，我想先分享一下两个和组织胺比较相关的疾病：第一个是异位性皮肤炎(Atopic Dematitis)；第二个是荨麻疹(Utecaria)。两种都是皮肤科门诊常见的病，但是偶尔在病房也可以见到。

先来说一下异位性皮肤炎，又称做异位性湿疹(Atopic Eczema)；此种病不分男女老少都可能会患有，但是统计上主要还是以孩童为多(约有15~20%的儿童会有得过)，一般认为是和基因有关。异位性皮肤炎主要的症状为皮肤搔痒(Pruritis)，同时常伴随著红班(Erythema)及皮肤干燥(Dry Skin)，有时会有典型的皮疹出现(Eczema)，婴儿常出现在脸上和伸侧；成人则往往会转到弯曲侧形成苔藓化的湿疹。异位性皮肤炎常无法借由几项抽血数据来诊断，是一个需要临床判断的疾病之一(常反复发作且常家族有气喘或是异性性鼻炎---所谓的异性性体质)，往往发病有三部曲(发痒>搔抓>湿疹)，当皮肤受到刺激时，会影响到周边神经，神经被活化后，会去刺激皮肤中或血液里的肥大细胞(Mast Cell)分泌组织胺。这些组织胺会使血管扩张，组织肿胀，也会兴奋神经产生痒感，痒了就会想抓，抓了就会继续刺激皮肤，接著就会这样子恶性循环下去。至于刺激因子包括吸入性过敏原(Inhalant Allergens)，日常饮食或是其它的刺激物。

　　荨麻疹的作用机转其实也跟异位性皮肤炎相似，荨麻疹是典型的皮肤第一型过敏反应，常常是由于人体有认识外来过敏原的E型免疫球蛋白(IgE)而引起的，有些人对海鲜类的过敏，就是因为吃了这些食物里所含的蛋白质引发人体产生特异性的E型免疫球蛋白(IgE)，然而这些免疫球蛋白一蛋与过敏原结合，便会引发Mast Cell活化。一般来说，荨麻疹发作快去得也快，很少超过一天，通常会自行退去，标准疗程是口服或是注射抗组织胺药物来"中和"组织胺作用。若是严重的湿疹或是恶化的血管水肿(Angioedema)才会施打类固醇药物，因为需要紧急压低症状以免造成气管附近周围水肿产生挤压。

再介绍抗组织胺药物，必须先说明Antihistamine的受器4种，常用的胃药(抑制酸分泌的药)，是作用在H2 Receptor，产生抑制使胃酸无法分泌出来。机制如下：
　　
　　在胃的Antrum的部位有一种Cell叫做G Cell，这种细胞会被食物中的蛋白质刺激分泌Gastrin，会去正刺激存在Body和Fundus的Parietal Cell使之分泌HCl(俗称的胃酸)；胃里面还有另一种Cell叫做Chief Cell(会分泌Pepsin，这是没有活性的酵素，需要经过HCl活化过才有解蛋白的能力)，ECL Cell则是负责分泌Histamine的细胞，他对Parietal Cell也是正刺激使之释放HCl；另一种为D Cell(这是一种分泌Somatostatin的细胞)，他是对Parietal Cell是负刺激作用，抑制释放HCl，但是如图所示，他们都受到Vagal Nerve的调控，且都是正向调控，唯一的负向调控就是从D Cell分泌出的Somatostatin会去抑制Parietal cell。接下来的图是更详细的解绍：

　　　一样的我们可以从左边那张看到刺激G Cell有两个(1. Food; 2. Vagus Nerve)，刺激后会分泌Gastrin，可以看右下角的图，呈现的是G Cell受到食物同时也可以接受Vagus Nerve分泌的G cell Receptor Protein刺激。分泌出来的Gastrin会和CCKB Receptor结合并且让HCl分泌同时Gastrin也会去刺激H Cell分泌Histamine去结合H2 Receptor，同样的是正向刺激HCl分泌；Parietal Cell 自己本身也会受到Vagus Nerve分泌Ach刺激M3 Receptor。其实这张表就已经讲的很清楚，大家可以去了解。H2 Receptor在心血管上会正向刺激心跳加快

　　再来就是H1 Receptor，H1 Recptor的作用在感觉神经末梢会引起疼痛和搔痒感(Itchy)，在荨麻疹昆虫叮咬时占重要角色；在支气管H1会导致周围平滑肌的收缩；但相反的，在心血管方面H1会造成血管舒张，在肠胃道平滑肌也有H1 Receptor会促进肠胃蠕动，甚至腹泻。

　　H1的药物我个人觉得比较复杂！先说第一代药物，第一个是Cyproheptadine(我们医院的商品名为Pilian)：他除了H1 Receptor的Inhibitor之外还有Anti-Cholinergic的效果(可能会口干, 便秘, 尿滞留, 心悸)，此药比较特别的地方是可以刺激食欲，可以增加体重及改善神经性厌食症；第二个是Meclizine，它兼具了改善动晕症引起的Nausea和Vomiting，也有对付Vertigo的效果(梅尼尔氏症-又称内淋巴水肿，是造成阵发性旋转性晕眩最常见的原因之一，常发生在成年人，典型的症状包括了突发性晕眩, 时好时坏的感觉性听力丧失, 耳鸣；其中的发作间隔期间并可以完全没有症状，而且不必有刺激因子存在)；第三个是Diphenhydramine，这就是俗称的Vena(商品名，但因为太常用而耳熟能详)，这算是第一代和第二代中最强的选择。具有预防动晕症的能力，也有Anti-Cholinergic的效果，还有附带一些止咳的能力。且不管是IV还是PO效果都很不错。第一代的药物和第二代的药物最大的差别就是是否有通过BBB，由于第一代的药物都会通过BBB，所以比较容易引起适睡或是警觉力下降，镇定效果强，可能会残留至隔天。而第二代对于H1 Receptor具有比较高的选择性，且相对作用迅速，作用时间长，副作用小。

　　@附带一提，H1 Receptor类的药物之所以有抗恶呕吐的效果是因为在我们的平衡中枢前庭系统内就有H1 Receptor，但是也只能对动晕症有效果，因为恶心呕吐的原因很多，不同中枢控管不同的原因导致的呕吐，这会在别章做整理，这里暂时略述。(基本上这类的药物对于化疗造成的呕吐是比较没效的，但是对于皮肤过敏反应还是有效用的)

接下来讲第二代的药物，第一个是Cetirizine，算是满常用在Atopic Dematitis的药物，此要有两点比较特别的：a)和其他二代药物稍不同的是仍然会有镇静的效果，容易影响到学习. b)再来就是大部分的药都是由肝代谢但是此药不从肝代谢。第二个药物是Loratadine，和上一个药物一样是长效型的，一天一颗。这颗就比较符合第二代的原则，并不会有适睡的情况，但是相对的止痒的效果就稍弱(基本上第一代和第二代对于Atropic Dematitis并不会有强弱之分--只有些许差异--因为他们都是借由和H1 Receptor劫何去阻止Histamine的排放，而第二代只是加上一些附带的作用：譬如Fexofenadine和Loratadine除了抑制Histamine的排放还会抑制其他的发炎介质从Mast Cell和Basophil Cell排出，而Cetirizine比较不同的是它并不会抑制histamine从肥大细胞释出，而是抑制分泌物中LTC4及D4的制造)，最后一个Fexofenadine，此药的抗氧能力较Loratadine来的好，且不管肝肾好坏皆可用，注意一点就是不要和制酸剂一起服用。