類風濕關節炎(RA)是一種慢性自身免疫性疾病,以關節滑膜炎及對稱性、破壞性的關節病變為主要特徵。全身多達60餘個關節均可受累。滑膜炎症、血管翼形成及骨破壞是類風濕關節炎的基本病理改變,研究顯示滑膜炎是早期炎症的標誌並能預測關節破壞的進程。滑膜血管增生是血管翼形成的主要病理特點,是產生和維持血管翼的重要標誌。

1987年美國風濕病協會(ACR)對類風濕關節炎的診斷標準中把X線作為常規檢查。X線僅能發現軟組織腫脹、關節周圍的骨質缺乏、關節間隙狹窄、關節脫位、邊緣性骨侵蝕,但在RA早期病程中,大約70%的患者X線檢查未發現異常,需在發病6個月-1年後才能顯示變化,且對軟組織進一步的病理改變和早期骨侵蝕的診斷不敏感。

2010年,ACR/EULAR最新發布的RA分類標準和評分系統中不包括X線檢查及骨侵蝕,新標準主要專註於早期疾病特點,而不是定義這種疾病的晚期的特點,這將注意力放在早期診斷和有效的治療上,防止或減少不良後遺症的發生。MRI不但能很好的觀察滑膜和肌腱,而且能對滑膜定量(OMERACT RAMRIS)測量,而且OMERACT評分系統對RA旳評估有很好的可靠性和敏感性，有助於早期診斷並分辨疾病活動性,還可提示預後進展。研究表明,在骨侵蝕方面,MRI不僅能夠定量的診斷骨水腫,還能直接觀察到軟骨及活動性滑膜炎。然而,MRI對身體內有金屬的患者為禁忌,檢査費用高,檢查時間長,檢查結果的準確性依賴於醫師的經驗,同時,評分系統費時。如果類風濕患者關節出現畸形,不能擺好體位,則會影響MRI檢查結果。Muhienen研究顯示只有近10%的RA患者有機會行MRI檢查。MRI還存在潛在的運動偽像。另外,MRI靜脈注入造影劑時會有少許外泄,對滑膜炎血流灌注會有影響,綜上,MRI不能作為一種常規的臨床檢查。因此,MRI在臨床應用中存在一定局限性。

近年來,隨著高解析度超聲的問世,很多學者致力於高頻超聲診斷肌骨疾病的研究。高頻超聲可以從以下幾點來診斷和評估RA:①在二維條件下（GS）,超聲可以實時動態的觀察積液、滑膜、肌腱、關節周圍軟組織、軟骨及骨侵蝕。國外學者研究表明,高頻超聲觀察滑膜炎的敏感性、特異性和準確性均明顯高於X線檢查和臨床體檢。②在能量多普勒(PDUS)條件下,許多研究顯示PDUS與疾病的活動性相關並且比臨床指標更敏感。PDUS能很好的區別疾病的活動性與非活動性,預測疾病複發,但對滑膜的小血管的低速血流不敏感。③超聲造影(CEUS)是國內外目前研究的熱點:國外學者等研究顯示CEUS和增強MRI對RA關節的診斷具有很好的相關性。

而也有國外學者研究顯示CEUS在診斷RA上比MRI更敏感。超聲造影由於微泡介導增加了信噪比,因此更容易顯示細小低速血流、動態觀察血流動力學變化、組織器官的血流灌注情況。 在臨床上，關節超聲可有助於早期診斷類風濕關節炎、協助監測藥物療效並可評價病情緩解情況。越來越多的研究表明，超聲可顯示軟組織炎症及骨侵蝕，有助於RA診斷，尤其是早期RA的診斷。研究表明超聲（GS、PDUS）和MRI都是早期診斷RA的良好方法。MRI對骨破壞更敏感。PDUS對腱鞘炎更敏感。兩者對滑膜炎同樣敏感。此外，利用能量多普勒超聲還有助於我們監測傳統DMARDs和生物製劑的療效並有助於評價預測病情複發。

臨床上，無關節腫痛的患者，仍存在滑膜增厚及滑膜炎。Carlo A等的研究納入106例早期RA患者，接受DMARD治療，隨訪24個月。18個月時，45%患者達到臨床緩解。在臨床緩解的患者中，95%存在灰階超聲下滑膜增厚，41%有多普勒血流信號且多普勒血流信號是短期病情複發的預測指標。RA成功治療的標準是血管翳中的血管纖維化或血管壞死,而超聲造影的優勢在於其能夠從不活動纖維化或壞死的血管翳中辨別出活動性滑膜炎。

作者：孫琳來源：中國風濕病公眾論壇

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