臨床醫生很重要的一個職責是尋找病因。當接診了一個頭痛嘔吐患者，我們需要判斷導致癥狀的原因，譬如通過腰穿等檢查判斷為顱內壓增高所致，我們會給予相應的降顱壓處理，但僅僅治療顱內壓增高是不夠的，我們還要進一步查找導致顱內壓增高的原因，即我們處理顱內壓增高僅僅是針對某種結果的處理，而不是在治療病因。通過進一步檢查，我們發現是顱內感染導致的顱內壓增高的原因，此時，會給予抗感染治療，那麼治療顱內感染才是針對病因的治療，才能從根本上治療顱內壓增高。

缺血性卒中的診治過程也應該是這樣的。當接診了一個偏癱患者，我們需要判斷導致癥狀的原因，通過頭CT等檢查，判斷病人的偏癱是由於腦梗死所致，我們會給予相應處理，但僅僅治療腦梗死是不夠的，我們還要進一步查找導致腦梗死的原因，即我們處理腦梗死僅僅是針對某種結果的處理，而不是在治療病因。造成腦梗死的病因有很多，必須儘可能找到病因，針對不同病因進行治療，才能真正治療並預防下次卒中的發生。

有人可能會抱懷疑態度，腦梗死的治療真的有那麼多講究嗎？有醫生會說：「一個腦梗死或TIA病人，如果有高血壓和高血脂，多半有動脈粥樣硬化，診斷「動脈粥樣硬化性腦梗死」應該不會有什麼錯吧？再者說了，治療不也都一樣嗎，幹嗎搞得這麼複雜？」如果問「都怎麼治？」可能會聽到這樣的回答：「反正急性期都是輸液治療，然後每半年回醫院輸輸液」。如果你的腦梗死病人都是這樣治療的，那我無話可說。但你真的相信多輸點液就能把腦梗死的病人治好嗎？

自2008年初至今，我在全國多次巡講《缺血性卒中的分型診斷與分層治療》，這套幻燈的內容長達2個半小時。有一次在我講完之後，有醫生問我：「一個腦梗死患者，用著阿司匹林期間又發生了梗死，應該怎麼用藥？阿司匹林加量？還是換用其他抗血小板葯？」，我反問：「這個病人的病因是什麼？」，被告知：「有高血壓，還有高血脂。」我當時無語，覺得作為一個演講者非常失敗，我花了兩個半小時在講缺血性卒中的病因和發病機制診斷，卻連最基本的概念都沒有跟大家交代清楚。

我們來看看2010年2月刊登在中華神經科雜誌的《中國缺血性卒中/TIA二級預防指南2010》上的五大章內容[1]：第一部分、危險因素的控制；第二部分是大動脈粥樣硬化性腦卒中的非藥物治療；第三部分是心源性栓塞的抗栓治療；第四部分是非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治療；第五部分是其他特殊情況。除了第一部分，後面的每一部分都是基於病因學診斷的。第二部分指的是病因學診斷中的大動脈粥樣硬化性，第三部分指的是病因學診斷中的心源性栓塞，第四部分指的是病因學的大動脈粥樣硬化和小動脈閉塞，第五部分指的是病因學中的其他原因。也就是說，不同病因的治療措施是不同的。我們把「因」去掉，大家就更容易理解，不同的病治療措施當然不同。因為腦梗死不是一個病，而是不同疾病所導致的綜合症或結果，因此，離開病因學診斷，就沒有了二級預防指南。不僅二級預防，急性期也離不開病因診斷。

除了危險因素和病因，還有一個名詞是發病機制。在這兩年的巡講以及參與病例演講比賽的點評中，我發現很多醫生在危險因素、病因和發病機制的概念上是模糊的，儘管三者的概念很難完全劃清界線，但仍然是有各自的含義，理清三者之間的關係有助於對缺血性卒中病理生理機制的理解，也將有助於我們對病人的治療做出更恰當的決策。

1 危險因素和病因

先提一個問題：「病房收了一個缺血性卒中病人，得知既往有高血壓、高血脂和糖尿病，我們就算是知道該病人卒中的病因了嗎？」在回答之前，先看看國際上有關缺血性卒中的病因分型。從1993年到目前為止被廣泛應用的病因學分型依然是TOAST或者是在此基礎上更新的版本[2-6]。TOAST病因分型有：大動脈粥樣硬化、心源性、小動脈閉塞、其他病因和病因不明[1]。顯然，以上分型中沒有高血壓沒有高血脂也沒有糖尿病，也就是說上述「三高」不是卒中的病因診斷，或者換言之，即使知道了病人存在高血壓、高血脂、糖尿病等危險因素，並不表示我們就知道了病人發生腦梗死或TIA的病因。

舉例說明。舉例1：一缺血性卒中患者，有高血壓和糖尿病，但他這次卒中的病因是房顫導致的腦梗死，那麼這個病人的病因診斷是什麼呢？是心源性栓塞。高血壓和糖尿病是該患者合併存在的血管病危險因素；舉例2：一缺血性卒中患者，有高血壓和高血脂，因外傷後頸動脈夾層導致了腦梗死，這個病人的病因診斷是動脈夾層，屬於TOAST病因分類中的其他病因，而高血壓和高血脂則是該患者合併存在的血管病危險因素；舉例3：一缺血性卒中患者，有高血壓和高血脂，因大動脈粥樣硬化性狹窄導致卒中，該病人的病因診斷是大動脈粥樣硬化，而高血壓和高血脂則是該患者合併存在的血管病危險因素。現在，我們來回答前面的問題，一缺血性卒中患者得知既往有高血壓、高血脂和糖尿病，就算是知道該病人卒中的病因了嗎？不算！因為高血壓、高血脂、糖尿病等等是缺血性卒中的危險因素而不是病因，即危險因素和病因是兩個不同的概念。

2 病因和發病機制

在叩診錘論壇上，有錘友問我：「您總在講動脈到動脈栓塞是重要發病機制，您又講心源性栓塞被漏診的不在少數，那麼，您是不是認為腦栓塞是最重要的發病原因？」聽到這樣問，我知道又遇到了一個概念性問題，而且具有普遍性。我們大家經常會說這個病人是栓塞性梗死（或稱腦栓塞）或說低灌注梗死，那麼，兩者是病因診斷嗎？前面提到過的TOAST病因學分型中並沒有腦栓塞或低灌注梗死。那麼，腦栓塞或低灌注梗死是什麼？

我們先來看看栓塞性梗死或腦栓塞。心臟來源的栓子可以脫落而堵塞腦動脈造成腦梗死，稱之為心源性栓塞或心源性卒中；動脈狹窄部位粥樣斑塊或其表面形成的血栓也會脫落而堵塞遠端動脈造成腦梗死，稱之為動脈到動脈栓塞。也就是說，腦栓塞包括了心源性和動脈源性栓塞。此外，動脈狹窄的病因可以很不同，譬如動脈粥樣硬化導致狹窄我們稱之為大動脈粥樣硬化性，動脈夾層導致狹窄我們稱之為動脈夾層，煙霧病導致狹窄我們稱之為煙霧病。上述心源性卒中、大動脈粥樣硬化、動脈夾層和煙霧病是病因學診斷（動脈夾層和煙霧病屬於其他病因）。不同病因都可以導致栓塞性梗死，即栓塞性梗死或腦栓塞不是病因學診斷。

再看看低灌注梗死。同理，心臟疾病可以因灌注下降而導致梗死，稱之為心源性卒中；動脈狹窄因灌注不足而導致腦梗死稱之為動脈源性低灌注，而導致動脈狹窄的原因可以很不同（同上）。也就是說，不同病因都可以導致低灌注性梗死，即低灌注梗死不是病因學診斷。

現在我們來回答剛才的問題，腦栓塞和低灌注梗死兩者是病因診斷嗎？不是，兩者都是不同病因學診斷下的發病機制。我們在做研究寫文章的時候一定要注意，病因和發病機制不能混為一談。

3 腦血栓形成和原位血栓形成

腦血栓形成是病因診斷嗎？在病因學分型中是沒有的。追溯一下病因學分型在名稱上的演變歷史，似乎可以看到某種含義。1993年經典TOAST分型中，因大動脈粥樣硬化性狹窄所致的腦梗死命名為「大動脈粥樣硬化」，英文稱之為「Atherosclerosis」，到了2007年韓國改良版TOAST，這一型稱之為「動脈粥樣硬化血栓性」，英文稱之為「Atherothrombosis」。2007年更改後的名稱中包括了斑塊以及在斑塊基礎上形成的血栓，初看起來似乎很有道理，但認真琢磨後，發現名稱的更改其實沒有必要，還是「大動脈粥樣硬化」更合適。為什麼這麼說呢？道理非常簡單，血管影像檢查發現的顱內外動脈狹窄可以由不同原因所致，可以是粥樣硬化，可以是動脈夾層，也可以是血管炎等等，而在任何狹窄部位都可以有血栓形成，即血栓形成可以繼發於很多不同的病理情況，無特異性，也不是獨立的病因。譬如動脈夾層基礎上有血栓形成，我們在病因診斷上會稱其為「動脈夾層血栓形成」嗎？顯然不會。煙霧病狹窄的血管有血栓形成我們也不會稱其為「煙霧病血栓形成」。那麼為什麼在粥樣硬化基礎上的血栓形成我們要稱其為「粥樣硬化血栓形成」呢？完全沒有必要。

現在我們來看下一個問題，即原位血栓形成與發病機制的關係。我們經常會聽到這樣的一種解釋「原位血栓形成導致該動脈供血區腦梗死」。因為，確切地講，狹窄或內皮受損的動脈表面都可以有血栓形成，血栓形成都可能導致梗死，這句話本身並沒有錯，但如同籠統診斷為腦血栓形成會掩蓋了對真正病因的尋找一樣，「原位血栓形成」的診斷也會阻礙了我們深入地研究血栓形成後進一步如何導致腦梗死的發病機制。因此，兩年前在全國的巡迴演講中提出了在缺血性卒中的病因診斷中取消「腦血栓形成」，以及在發病機制診斷中取消「原位血栓形成」的觀點。也許與國內教科書上的觀點差距太大，因此，無論在演講時，還是在叩診錘論壇上，就這個問題我被反反覆復地質疑過很多次，其焦點在於很多醫生認為累及整個主幹動脈的大面積腦梗死可以是該動脈內的原位血栓形成所致，而我則認為這樣的腦梗死一定是栓塞，不會是該部位的原位血栓形成所致。舉例說明，大腦中動脈主幹閉塞，影像學顯示包括整個大腦中動脈供血區在內的大面積腦梗死，如果這條大腦中動脈原本是完全正常的，在正常動脈內突然原位血栓形成導致大面積梗死這樣的情況難以想像，或者說幾乎不可能發生。如果這條大腦中動脈有粥樣硬化性狹窄，在此基礎上原位血栓形成當然可以導致梗死，但其梗死灶應該是什麼樣的呢？因為動脈粥樣硬化形成不是急性的，因此，在動脈狹窄發展過程中其周圍及遠端皮層均已經有側枝形成，此時，在狹窄的動脈處有血栓形成，無論血栓形成是不是導致了該動脈閉塞，都不會造成包括整個大腦中動脈區域在內的大面積腦梗死。梗死灶可能僅限於皮層（或區域性），僅限於分水嶺區，或僅限於穿支動脈區，也可以多種梗死灶類型共存。那麼究竟哪一種類型的梗死灶算做是原位血栓形成呢？其實哪一種都是！為什麼這麼說呢？舉例說明：大腦中動脈狹窄基礎上血栓形成完全可以僅有穿支動脈區梗死，難道這不算是原位血栓形成導致梗死嗎？大腦中動脈狹窄基礎上血栓形成也完全可以僅導致某一皮層動脈堵塞而造成皮層梗死，難道這不算是原位血栓形成嗎？既然如此，這個原位血栓形成的診斷還有什麼意義嗎？如果診斷了原位血栓形成，其他所有我們現在研究的發病機制就都沒有了。此外，一個草率的「腦血栓形成」或「原位血栓形成」診斷往往使臨床醫生不再去尋找造成病人梗死灶的真正源頭，也就漏診了病人的真正病因。因此，為了有助於缺血性卒中的病因診斷，也為了能更好地理解缺血性卒中的病理生理機制，建議在病因診斷中不使用「腦血栓形成」以及在發病機制診斷中不使用「原位血栓形成」。

4 分清危險因素、病因和發病機制對急性期治療的意義

每一個被診斷為缺血性卒中的患者無論來到門診、急診還是病房，我們都會了解有沒有血管病的危險因素，這是第一步。下一步，對所有缺血性卒中患者我們都會進行相應的血管影像、心臟影像和特殊化驗等檢查尋找發生這次卒中的病因。對於大動脈狹窄患者，我們會進一步判斷是否有低灌注或動脈到動脈栓塞機制的參與。上述所有努力的目的都是希望能為病人選擇最適宜的急性期和二級預防措施。這一節中闡述對急性期治療的意義。舉例說明。

舉例1，一缺血性卒中患者，既往有高血壓和高血脂，入院後經過一系列血液化驗、腦結構影像、血管影像和心臟影像的檢查，病因診斷為房顫所致心源性卒中。這個病人急性期應該如果用藥？①控制危險因素：監測血壓，給予他汀治療；②抗栓治療：在尚未了解到病人是否為房顫所致的心源性栓塞時，給予阿司匹林（150-300mg/日）治療，當診斷為房顫導致的心源性栓塞後，就要改為華法林抗凝治療。

舉例2，一缺血性卒中患者，既往有高血壓和高血脂，入院後經過一系列血液化驗、腦結構影像、血管影像和心臟影像的檢查，病因診斷確定為小動脈閉塞。這個病人急性期應該如何用藥？①控制危險因素：監測血壓，給予他汀治療；②抗栓治療：阿司匹林（150-300mg/日）治療，不選擇抗凝治療。

舉例3，一缺血性卒中患者，既往有高血壓和高血脂，入院後經過一系列檢查，病因診斷為大動脈粥樣硬化。這個病人急性期應該如何用藥？①控制危險因素：監測血壓，給予他汀治療；②抗栓治療：阿司匹林（150-300mg/日），不首選抗凝。對於大動脈粥樣硬化而言，僅止於此就不夠了，還要進一步判斷其發病機制。如果病人存在低灌注/栓子清除下降機制，除了上述治療之外，還應改善灌注，需進一步評價是否適宜CEA或支架置入。

舉例4，一缺血性卒中患者，既往有高血壓和高血脂，入院後經過一系列檢查，病因診斷為動脈夾層。這個病人急性期應該如何治療？①控制危險因素：監測血壓，給予他汀治療；②針對病因治療：首選抗凝治療，如果抗凝有禁忌可用抗血小板治療，如果藥物療效不好，可進行血管內治療或外科治療。

5 分清危險因素、病因和發病機制概念對二級預防的意義

這一節闡述對二級預防的意義，舉例說明。

舉例1，一缺血性卒中患者，既往有高血壓和高血脂，入院後經過問診及檢查，病因診斷為房顫所致心源性卒中。這個病人下一步的二級預防應該如何用藥？①控制危險因素：降壓和他汀藥物；②抗栓治療：華法林抗凝治療，而不首選抗血小板藥物。現在我們回到本文一開始那個醫生的提問「病人用著阿司匹林的過程又發生梗死，應該把阿司匹林加量還是換用其他抗血小板葯呢？」，其實我們首先要知道他發生腦梗死的病因是什麼，如果這個病人卒中的病因是房顫，那麼任何抗血小板藥物都不如華法林抗凝更好，因此，如果僅僅在藥物層面討論哪個藥物更好是很難討論出個所以然的。

舉例2，一缺血性卒中患者，既往有高血壓和高血脂，入院後經過一系列血液化驗、腦結構影像、血管影像和心臟影像的檢查，病因診斷確定為小動脈閉塞。這個病人下一步的二級預防應該如何用藥？①控制危險因素：降壓和他汀藥物；②抗栓治療：氯吡格雷或阿司匹林；③標準他汀，LDL＜80mg/dl，長期使用。強調：不首選抗凝，出院後繼續抗血小板治療。

舉例3，一缺血性卒中患者，既往有高血壓和高血脂，入院後經過一系列檢查，病因診斷為大動脈粥樣硬化。這個病人下一步的二級預防應該如何用藥？①控制危險因素：降壓和他汀藥物；②抗血小板，氯吡格雷或阿司匹林，可首選氯吡格雷；③強化他汀，LDL＜80mg/dl，長期使用。強調：不首選抗凝，出院後繼續抗血小板治療，氯吡格雷或至少阿司匹林。前面這一步和小動脈閉塞一致，但對於大動脈粥樣硬化而言，僅止於此就不夠了，還要進一步判斷其發病機制。如果病人存在低灌注/栓子清除下降機制，除了上述治療之外，還應改善灌注，需進一步評價是否適宜CEA或支架置入。

舉例4，一缺血性卒中患者，有高血壓和高血脂，入院後經過一系列檢查，病因診斷為煙霧病。這個病人下一步的二級預防措施應該如何選擇？①控制危險因素：降壓和他汀藥物；②二級預防措施：手術治療，可行顳淺動脈軟腦膜穿通動脈融通術（EDAS）或直接搭橋術。（有關煙霧病相關內容可登陸中華煙霧病網http//moyamoya.cn）。強調：二級預防首選不是藥物治療，而是手術治療。

總結一下：

遇到或接手一個缺血性卒中患者，高血壓、高血脂、糖尿病等的存在只是提供了最基本的血管病危險因素，還需要找出導致本次卒中的病因，對於大動脈狹窄而言，還要進一步判斷其發病機制是否有動脈到動脈栓塞或低灌注參與。只有經過這樣的檢查和診斷，我們才能為每一個病人選擇最適宜的包括控制危險因素、針對病因和依據發病機制的個體化治療。或許我們也可以稱其為「缺血性卒中診治三重奏」吧。

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