陳紀言：攀登CTO高峰要做好「預判」和「預案」

RPR-CTO SUMMIT 2018

策略是否細緻、完善，對於CTO手術的成敗有著關鍵性作用。CTO介入治療就像攀爬一座高山，可能成功的路徑只有一條，甚至還非常隱蔽；要尋找到正確的路徑，首先需要充分的準備。其次，在攀登過程中也面臨著諸多困難；比如山的一邊可能是懸崖，可能會有陷阱，導致陷入困境。因此要看清楚陷阱，未雨綢繆，做好規避陷阱的計劃；即使仍不小心掉入陷阱，也是有備而來，已事先規劃好逃生的路徑，就能迅速地脫離險境，避免越陷越深；也就是說，CTO手術中即使選擇了最佳路徑，也還是存在失敗的可能，所以需要備好更多的方案；方案和路徑越多，手術的成功率也就越高。總而言之，「預判」和「預案」是CTO術中的兩個要點。

CTO手術是否成功，很大程度上不是取決於術者的手有多靈巧，而是在於其知識儲備是否豐富，是否經過足夠的訓練。青年CTO醫師如何少走彎路、更快成長的方法有三點。第一，參加專業會議，不斷補充專業知識。第二，中國CTO俱樂部近期發布了中國的CTO路徑，是由經驗豐富的介入醫師歸納、總結出來的規律，能給予成長中的介入醫師建議，為學習和掌握CTO技術提供幫助。第三，CTO介入需要結合知識、判斷和技巧；觀摩式學習很難掌握到精髓，通過類似運動員的「教練制」方式，可以點出青年醫師的不足與克服方法，是更加高效的培養方式。

李成祥：勇於嘗試ADR技術，提高介入治療效率

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ADR技術與逆向技術的進步，使CTO開通的成功率顯著提高。ADR技術具有易掌握、成功率高、高效等優點。另外，ADR中Knuckle導絲通過CTO不會出現血管破裂和心臟壓塞，安全性高。對於長瀰漫、迂曲鈣化的CTO病變，積極使用Knuckle技術，可以使Reverse CART的完成更迅速、更有效率。從另一方面而言，對於有合適側支通道可以逆向治療的患者，在ADR技術與逆向技術的支持下，醫師可以更加積極的使用前嚮導絲技術，達到讓導絲快速通過CTO節段的目的，提高正向介入效率。因此，逆向、正向、ADR三者並行，互相促進，使CTO治療更加高效。

需要注意的是，不要被歐美醫師正向-逆向-ADR的學習階梯所誤導，ADR並不是CTO治療中最高端的技術。個人認為歐美醫師只將導絲進入CTO節段，然後就用Knuckle導絲導引Crossboss通過CTO，可能會造成巨大的血腫，讓後期Stingray導絲重回真腔更加困難。而東方醫師擁有非常精細的導絲操作技術，通過非Knuckle化、或彎度盡量小的Knuckle導絲導引Crossboss到達CTO遠端。即使遠端血管直徑比較小，甚至有比較明顯的狹窄，還是可以使用ADR技術，穿刺導絲入真腔的成功率很高。目前，很多中國醫師對ADR還是持保留觀望和懷疑的態度，原因是擔心造成血管破裂。其實這是一個誤區，血管具有彈性，5-6 mm的knuckle環也是比較常規的。ADR引起血管破裂的可能性只有一種，就是當Stingray球囊進入邊支，才可能引起邊支血管破裂。有條件的醫院應多嘗試ADR，安全性高且易於掌握。

李悅：開通嚴重迂曲鈣化CTO病變的技巧與器械選擇

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首先，對於嚴重迂曲鈣化的CTO病變PCI術前應通過影像學評估病變的解剖學特點。CTA可提供很多信息，比如血管閉塞段長度、走形、鈣化程度和分布及遠端血管情況等。其次，應選擇7F或更大直徑的指引導管。多數情況下，7F指引導管的支撐力和內腔直徑能夠滿足大多數CTO 病變PCI的要求，而且可以經橈動脈徑路送入。

在技術應用方面，Knuckle技術對於導絲通過嚴重迂曲鈣化的CTO病變是非常有效的方法之一。通常在微導管輔助下，選擇聚合物塗層導絲，如Fielder和Pilot系列導絲，可以將導絲尖端塑成小的U型彎送入。Fielder XT或XTR導絲尖端可塑成更小的彎曲，能夠減少形成較大假腔和內膜下血腫的風險；而Pilot系列導絲做Knuckle技術通過能力更強。推送過程中要伴隨著微導管的跟進，增加導絲通過能力。首選Contemporary Reverse CART技術，關鍵點在於盡量不要反覆嘗試逆嚮導絲通過和正逆嚮導絲對吻，當正逆嚮導絲非常接近時推薦儘早正向送入小直徑球囊行Reverse CART，能夠避免過多導絲操控形成較大假腔，增加後續Reverse CART的難度。推薦盡量在相對較直的血管段行Reverse CART。如果閉塞近段血管病變瀰漫，尤其當閉塞段較長時，推薦應用Guidezilla導管輔助逆嚮導絲體外化，提高逆嚮導絲通過效率。通常沿2.0mm球囊輔助送入Guidezilla導桿，提高其輸送性和安全性。切勿暴力推送Guidezilla導管，尤其避免導管前送過程中發生橫向位移，造成較大的假腔甚至引起血管破裂。

陶凌：器械革新使Reverse CART技術成功率不斷提高

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Reverse CART是逆向介入治療中的重要技術，關鍵在於逆嚮導絲進入內膜下之後如何與正嚮導絲相接。隨著器械的持續革新，Reverse CART也不斷改進，使Contemporary Reverse CART的成功率不斷提高。根據情況可以分為四種：1. 逆嚮導絲在真腔，正嚮導絲在內膜下；這時正向和逆嚮導絲之間隔著非常厚的斑塊和血管中膜層，應用球囊擴張使其對接非常困難。2. 逆嚮導絲在假腔，正嚮導絲在真腔。3. 正逆嚮導絲都在內膜下；這時Reverse CART的成功率比較高。4. 正逆向都在真腔。其中，前兩種情況的操作難度較大，所以改進的Contemporary Reverse CART具有以下特點：第一，引入了Knuckle技術；採用逆向微導管，用Field XT或者Pilot200導絲做Knuckle，保證逆嚮導絲在內膜下；有時甚至正向、逆嚮導絲同時Knuckle，保證二者都在內膜下。第二，在傳統的球囊擴張基礎上，引入了Guidezilla導管；送Guidezilla進入閉塞段，在Guidezilla輔助下進行球囊擴張，降低操作難度，提高了手術效率；有可能直接操控逆嚮導絲進入Guidezilla。第三，因為內膜下腔隙非常具有彈性，即使用大球囊，只要是鈍性分離，都不會造成穿孔；所以反向CART技術可以從小球囊開始，需要時可以升級到大球囊。

另外，以前的操作會在球囊打開、撤去後，再送入逆嚮導絲；但打開的腔隙會發生彈性回縮，導絲很難通過；所以，在球囊擴張起來後不撤出，而是將Knuckle導絲換為Gaia等操控性強的穿刺導絲後，對準球囊進行穿刺，方向性更好。當導絲碰到球囊時，將球囊抽扁，順勢操控導絲，這時候的腔隙比較大，導絲更容易通過；接著，將Guidezilla導管送至病變處橋接導絲；當逆嚮導絲順利進入到Guidezilla後，就基本成功完成了Reverse CART。如果正逆嚮導絲交匯困難時可以通過IVUS觀察到正逆嚮導絲的位置，幫助提高反向CART 技術的效率。

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