傷寒論第100條：

傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯；不差者，小柴胡湯主之。方五十一。（用前方。）小建中湯方。

桂枝（三兩，去皮） 甘草（二兩，炙） 大棗（十二枚，擘） 芍藥（六兩） 生薑（三兩，切）

膠飴（一升）

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，內飴，更上微火消解。溫服一升，日三服。嘔家不可用建中湯，以甜故也。

本條主要講小建中湯證，以及小建中湯和小柴胡湯的區別。小建中湯主要是補氣血緩裏急的，治療腹部拘攣疼痛非常有效。

一般腹部拘攣疼痛，主要是腹直肌痙攣，主要是肚臍周圍和肚臍上下的部位，其中筋膜比較集中，筋膜屬於肝。肝失濡養，就會拘攣疼痛。除了腹直肌，小腿肚子，腓腸肌出現痙攣也比較常見，也是筋膜比較集中。拘攣疼痛也就是我們常說的抽筋。 抽筋這個說法是非常形象的，雖然是肌肉疼痛，但是民間形象地叫做抽筋，一下子說到了本質。這種疼痛，實際上是筋膜的拘攣疼痛。

中醫理論，肝主筋，肝陰不足，也就是肝膽經津液不夠用，筋膜往往得不到足夠的濡養，所以就會拘攣。本條就主要講這種拘攣疼痛的治法。治法分為兩種，一個是小建中湯，一個是小柴胡湯。因為這種疼痛主要是筋失濡養，只要給它足夠的津液去濡養就可以了。這個過程有兩個環節，一個是津液要足夠，小建中湯比較有優勢，它養陰生津的功效比較強一點；一個是津液要輸送到缺少的地方，經絡要暢通，這一點小柴胡湯更有優勢。雖然小建中湯也能疏通經絡，但養陰功效更強；小柴胡湯也有養陰的效果，但疏通的效果更強。這樣就形成了兩種治法。順便提一句，這種用於腹中急痛的情況下，小柴胡湯最好稍微調整一下，小柴胡湯原方後面的註解中提到，腹中痛者去黃芩，加芍藥三兩。具體到本條內容，句首傷寒兩個字，就不需要講了，前面很多條文都講過了。——陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛。

這是本條的難點。先說了兩種脈象，然後說法當腹中急痛。腹中急痛就是前面講的腹直肌拘攣疼痛。

但是，兩種脈象比較難理解。歷史上很多醫家都說不清，說了也不被同行認可，沒有共識。就從以脈測症這一點來看，又不像醫聖的筆法。所以，這兩個脈象是很可疑的。不過，按照胡希恕老師的說法，陽脈澀，即浮取脈澀，澀主血不足，浮澀就是體表氣血不足之像。陰脈弦，陰為沉取，弦主肝鬱、主寒凝。綜合這兩種脈象，就是一方面氣血不足，一方面裏寒較重。氣血不足則筋膜失養，裏寒重則主疼痛。所以會出現腹中急痛。我個人感覺這個說法還是比較恰當的，就臨牀經驗看，也是基本符合臨牀實際的。不知道其他同行怎麼看。鑒於歷來解釋混亂，胡老師的理論即使被認同，恐怕也需要時日。小建中湯方——桂枝（三兩，去皮） 甘草（二兩，炙） 大棗（十二枚，擘） 芍藥（六兩） 生薑（三兩，切） 膠飴（一升）

本方其實是桂枝湯加味，是治療腹部拘攣疼痛特別有效的方劑，同時也是補虛補氣血特別有效的方劑，同時，還可以兼顧外解風寒。

本方就是桂枝湯加倍芍藥劑量，另加膠飴一升，即現在常見的麥芽糖，飴糖。芍藥有很強的養陰柔肝的功效，與甘草相配，即芍藥甘草湯，是治療腳攣急，即腿抽筋的有效方劑。本方加倍芍藥用量，也是為了治療拘攣疼痛。飴糖也有緩急止痛的功效。桂枝湯本身就有補虛作用。所以，小建中湯治療腹直肌痙攣是很有效的方劑。小建中湯證的腹痛，一般見於體質虛寒瘦弱患者，虛像明顯。腹直肌痙攣也是因為虛導致的，即津液不足不能濡養筋脈。所以小建中湯不僅可以止痛解痙攣，還有很好的補虛功效，可以有效改善患者體質。

本方煎服方法上略有不同，即飴糖不與其他葯同煎，而是用藥湯融化。另外，嘔家不可服小建中湯，因為味甜會加重嘔吐。其實嘔家多屬於濕熱體質，而濕熱體質不可以服用桂枝湯、小建中湯之類。

如果服用小建中湯後腹痛還在，再服小建中湯進展不大的時候，就可以改用小柴胡湯了。因為我們前面說了，治療腹直肌痙攣的兩個辦法，一個是養陰柔筋，用小建中湯，一個是疏通經絡，用小柴胡湯。先用小建中湯，體內津液補充到位了，疼痛即使不能完全消失，也能緩解很多，那麼接下來應該是經絡不通影響津液輸布，所以用小柴胡湯就好了。

小柴胡湯治療腹中疼痛，也最好去黃芩加芍藥。因為芍藥能養陰柔筋，治療拘攣疼痛效果好。

另外，柴胡類方劑裏，四逆散也有很好的治療腹直肌疼痛的功效，因為其中也有芍藥甘草。但是四逆散作為散劑，效果比較弱一點。如果用湯劑，劑量大一點，效果也很好的。

治療腹部急痛的方劑，還有芍藥甘草湯，大建中湯，桂枝加芍藥湯等等。其中大建中湯主要用於裏寒比較重的類型，重點溫裏散寒，用飴糖來解痙止痛。所以，對於裏寒特別重的腹痛，就要用大建中湯了。

桂枝加芍藥湯就是桂枝湯加重芍藥劑量，養陰柔筋止攣痛的作用增強，也是治療腹中急痛的好方子。比小建中湯少了一味飴糖，止痛和補虛的作用略弱一點而已。

就治療腹痛的功效程度而言，這些方劑都管用，要辨證施治。如果籠統地總結一下他們功效的強弱，不妨這樣看：

芍藥甘草湯《四逆散《小柴胡湯《桂枝加芍藥湯小《建中湯《大建中湯其實，從裏寒的程度來看，從輕到重，也是這樣一個順序。當然這樣歸納並不嚴謹，聊做參考，臨牀還是辨證施治。

好了，本條結束。

推薦閱讀：

相關文章