2. 患者因心臟瓣膜病於 2003 年行換瓣術（二尖瓣、主動脈瓣置換爲金屬瓣），而且患者系持續性房顫，爲心臟血栓形成的高危患者，術前停用「華法林」時應該使用普通肝素或低分子肝素「橋接」治療（根據 ACC/AHA/ESC 和國內房顫治療指南），但是醫方未使用低分子肝素或普通肝素。

3. 患者腦栓塞後胸部 CT 提示左心房大塊血栓可能。說明腦梗死血栓可能來自左心，即可能與停用「華法林」未使用肝素替代相關。但是根據頭顱 CT 腦梗死的部位，也不排除椎動脈血栓形成的可能，故定醫方次要責任。

最終法院判決被告醫院對原告的經濟損失承擔 40% 賠償責任，共計 38,2764 元。

——案例源自：醫法迭影

在這個案例中，術前停用「華法林」時未使用普通肝素或低分子肝素「橋接」治療是這例醫療糾紛的關鍵節點。那麼，問題來了：

1. 是否所有手術圍手術期都需要停用抗凝藥物？

2. 如果圍手術期停用華法林，是否都需要「橋接」治療

3. 具體的「橋接」治療又是怎樣的？

問題一：是否所有手術圍手術期都需要停用抗凝藥物？

答案：NO！

要評估不停用的出血風險與停用的血栓風險哪個佔主要。那麼如何權衡呢？

（1）評估血栓栓塞風險

增加血栓栓塞風險的主要因素是心房顫動，假體心臟瓣膜以及最近的靜脈或動脈血栓栓塞（手術前三個月內）（見表 1）。

表 1 圍手術期血栓形成風險

注：*非常高風險的患者也可能包括在計劃手術前> 3 個月發生先前性卒中或 TIA，TIA：短暫性腦缺血發作；VTE：靜脈血栓形成

（2）評估出血風險：出血風險主要由手術的類型和緊迫性決定。此外，一些患者的合併症（高齡、腎功能異常）也可能與出血風險相關。

可將手術分爲高低出血風險和低出血風險（見表 2）。

表 2 手術操作的出血風險

問題二：如果圍手術期停用華法林，是否都需要「橋接」治療

一般來說，如果手術出血風險高，則必須停藥抗凝藥物。在某些情況下就涉及使用橋連治療。相反，如果是低出血風險手術常則可以延續術前的口服抗凝治療方案。對於華法林治療期間擬行牙科手術、皮膚手術或者白內障手術的患者，建議圍手術期繼續華法林治療，牙科手術前後同時口服止血藥。

建議在對有以下情況之一的服用華法林患者橋接治療：

對於大多數其他患有心房顫動的患者（尤其是較低的 CHADS2 或 CHA2DS2-VASc 評分患者），不建議使用橋接抗凝。

問題三：具體的「橋接」治療是怎樣的？

（1）美國胸科醫師學會指南（ACCP 2012 指南）基於患者的血栓栓塞風險總結了 VKA 的圍手術期管理建議，具體如下：

（2）2016 年 David Keeling 等發表在 British Journal of Haematology 雜誌上一篇指南性文章總結了圍手術期華法林及其它維生素 K 抑制劑的應用原則，可供參考。

該指南的推薦建議的可靠性採用 GRADE 標準進行證據分級。

編輯：江一

題圖來源：站酷海洛 Plus

參考文獻：

1. Keeling D, et al. Perioperative management of anticoagulation and antiplatelet therapy. Br J Haematol. 2016 Nov;175(4):602-613.

2. Gregory YH Lip et al. Perioperative management of patients receiving anticoagulants. https://www.uptodate.com/

3. Douketis JD, et al. Perioperative management of antithrombotic therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:e326S-e350S

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