腦卒中的上肢康復 | 優化運動技巧的練習與訓練
主要內容
概述
生物力學描述
運動動作分析
訓練指南
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概述
上肢和手能夠進行許多不同的活動闡明瞭運動控制的兩個基本問題，最早是由 Bernstein提出的：
神經肌肉骨骼系統的靈活性(多自由度)
對環境-特異性或環境-限制性的多樣性需求
激活和訓練患肢肌力弱的肌肉是必需的， 然而也必須強調雙手操作的練習
對許多患者來說，避免習得性廢用和訓練患肢的功能性使用的最佳治療方法包括患肢的強化練習和訓練，在有些患者需要應用限制健肢的強迫使用方法。還要有日常訓練的計劃，而且要把雙手執行任務的強化練習融入其中。
手同時有感覺和運動的功能（Hogan 和 Winters 1990）
手掌的觸覺感受器能夠傳遞鑒別物體及其性質的重要信息。通過手對物體的感覺、對物體性質的認識(大小、形狀、三維組成方式、成分和質地)和它在手中的位置來獲得觸覺信息。
視覺在夠物及與物體的相互作用中起著重要作用
眼、頭及上肢運動之間的動態關聯使得能夠進行手的技巧性使用。
使用手的主要先決條件
腦卒中後上肢功能的恢復
越來越多的證據表明， 有些人的恢復程度是很小的，特別是那些開始就有嚴重肢體癱瘓的患者，如果不考慮最初損傷的嚴重程度，功能性使用的恢復從5%到52%不等（Nakayama等.1994，Coote和Stokes 2001）。
一項早期報道表明腦卒中後2週上肢軟癱的患者只有20%可重獲一些手的功能性使用(Wade等.1983)。以前也有報告,如果腦卒中後一個月還沒有可測得的握力則表明功能恢復差(Sunderland等.1989)。
根據另一項近期的研究(Pennisi等.1999)，腦卒中後48小時手部肌肉癱瘓的患者，如果對經皮質磁刺激不產生動作誘發電位， 這樣的患者預後非常差。
雖然通常認為腦卒中後的最大恢複發生在最初3個月內，但是運動訓練的臨牀研究表明對那些腕、 指有一些主動運動的患者在腦卒中後1年仍可獲得上肢功能性活動的改善（Taub等.1993，Liepert等.1998）。
很多在腦卒中後早期就出現手肌癱瘓的患者如果使用健側,患肢似乎只有很小的恢復， 而那些有一些手部肌肉活動的患者如果在早期就介入並且強調反覆訓練、 有意義的任務導向性練習、患肢的強化、強迫使用以及雙手練習，似乎能獲得較好的效果。
生物力學描述
這兩者之間相互關係的研究顯示（Marteniuk等.1990，Hoff和Arbib1993，Rosenbaum等.1999）在夠物過程中上肢和手作為一個整體進行功能活動，在夠物活動開始時手開始張開。在夠物末期即抓握之前最後調整至適於抓握大小的口徑。手的口徑的張開和閉合是通過手指朝向和離開外展的拇指的活動而實現的。
轉移和操作成分在空間、時間上的組合根據使用一隻手還是雙手而不同（Costiello等.1992）。
轉移和操作成分的組合是根據用整個手夠取抓握物體還是需要精確抓握而不同 。
操作
抓握是涉及數個關節運動的複雜活動。手在進行複雜的技巧性操作時可以採取許多不同的構型。然而有證據表明，由於某些特定的解剖構型和力的產生模式使得控制在某種程度上趨於簡單化。任務相關性的抓握顯示了握力產生的不同模式。
很多任務涉及物體、拇指和食指間的相互作用：主要是由於拇長和指長屈肌使得拇指外展旋轉以及食指屈曲，力通過手指墊作用於物體。每個手指通過關節的幾何構型和內附肌的活動而得到穩定。不同肌肉的作用是相對不同的、而且是與任務相關的。
對於某些任務，抓握需要第4、5指和拇指的參與：拿餐具時，第4、5指把器具牢牢地握在手掌中。在支持性抓握中，第4、5指使盤子保持平穩。
操作時手的塑形是手的解剖功能的一部分，在腦卒中後早期保持手的骨性關係的完整性(關節的靈活性和肌長度)是至關重要的，才能使肌肉活動恢復到能夠握持和操作物體。
物體由於運動的慣性力而被移動時，握力會發生改變 。很多患者在移動上肢時很難保持對物體的抓握，這可能說明瞭適應性力量控制的缺陷，缺乏快速充分調節肌力的能力 。
運動動作分析
運動輸出受到抑制、神經激活速率的減低、節段性運動的時序和協調能力受損以及感覺障礙等嚴重影響到上肢的功能性活動。力弱和手的靈巧性的喪失可能由於軟組織的改變、肩痛和患者自然傾向於使用健肢進行日常活動而變得複雜化（Carr 和Shepherd 2000）。肌肉力弱和運動控制受損對運動執行的影響根據所涉及的肌肉的分佈而不同。運動異常也反映了患者試圖運動時產生的適應性。
研究發現
臨牀觀察表明，患者的肌肉在某些活動時比另一些活動時顯得力弱，即他們的活動是任務依賴性的（Carr和Shepherd 1987，Trombly 1993）：節段間相互作用的生物力學原理可能可以解釋腦卒中後力弱肌肉由於任務和環境特異性差異而產生力的不同，特別是如果活動橫跨多個關節時更是如此。
當患者執行一項具體任務需要與物體進行有意義的相互作用時比進行不涉及物體的抽象任務時表現出更好的運動執行能力（van der Weel等.1991）：在一項研究中，讓患者前伸拿起裝滿水的杯子並喝水（具體任務），或者只是讓患者做這個動作但沒有與物體的相互作用（抽象任務），執行具體任務時的運動速度比抽象任務時要快（van Vliet等.1995）。
腦卒中後反覆的力量練習和功能性活動訓練是至關重要的，對於每一個想要重獲力量和運動技巧的人都是如此：在物理治療過程中由於種種原因包括擔心加重痙攣而使得重複訓練不夠(Butefisch等.1995)。用力的主動練習既不會加重反射活躍也不會增加肌肉僵硬。相反，這些現象對用力的任務特異性練習和訓練會產生良好反應（Miller和Light 1997，Teixeira-Salmela等.1999）。
觀察分析
有些有效、可靠的測試對上肢功能給出客觀的功能性相關信息：然而，作為每天運動訓練的一部分，治療師必須相信他們對運動活動的視覺觀察，才能做進一步的分析並指導治療。一旦患者試圖進行一項隨意運動，就會出現適應性運動。下面列舉了一些在試圖使用上肢時出現的典型適應性運動模式。
夠取在上肢長度可及範圍的物體：身體的上半部在髖部屈曲而不是肩關節屈曲（Cirstea和Levin 2000）。我們注意到這種運動隨著肩關節屈曲的改善而減小。
前伸夠物：肩帶上抬、脊柱側屈、肩外展伴屈肘、肩內旋和前臂旋前。
抓握前：為了抓握手過度展開以代償潛在的不準確性。
放開物體：由於指長屈肌攣縮和伸腕肌力弱導致手指伸展伴屈腕；拇指在腕掌關節和掌指關節處伸展而不是在腕掌關節處外展。
抓握：屈肌力過大以代償控制不良。
此外，還有三種腦卒中後常見的適應性後遺症：1、當有可能進行主動運動時習慣使用健肢，從而導致「習得性廢用」；2、患肢的習慣性姿勢引起適應性與軟組織長度相關改變，包括肌肉延展性的喪失和僵硬度的增加（圖下）；3、關節僵硬和疼痛，尤其影響盂肱關節和腕關節。
夠物、抓握、操作的重要成分
上肢運動的複雜性是由於活動目的、被操作的物體和環境之間存在多種可能的相互作用：將複雜活動的重要成分簡單化是因為有科學依據，表明手指的活動是按任務或活動分類組合的。但是每一項任務似乎是把相對較少的運動成分以不同的方式組合在一起。
隨著夠物距離的增加，在坐位時需要軀幹的活動以及在站位時需要全身活動的參與，平衡體重是上肢活動的一部分，除非患者被完全支撐。
這兩組活動中的關鍵成分給我們提供了訓練重點和分析指導。包含這些成分的活動訓練可以以此類推應用於各種經常進行的功能性任務。對這些運動的肌肉要著重進行肌力訓練。
總而言之，我們可以把需要技巧訓練的活動類型列成一個簡短目錄，有助於我們把重點放在訓練中需要強調的關鍵點上。以下所列來自於通過前述研究的臨牀發現：
拿起、抓握和鬆開不同形狀、大小、重量和質地的物體。
拿住並把物體從一個地方轉移到另一個地方。
在手中移動物體。
為特定目的操作物體。
坐位和站位時向各個方向夠取物體。
使用雙手來完成特定任務，如一隻手拿住物體另一隻手運動（擰瓶蓋）；雙手做同意運動（揉麵糰）；每隻手做不同的運動（削蘋果）。
接扔物體的活動以重獲執行有時間要求的活動的能力和對球速作出快速反應，如投球、拍球、用球棒擊球。
訓練指南
軟組織牽伸：在訓練開始之前進行短暫的被動牽伸可降低肌肉僵硬，而且在整個訓練過程中根據需要可隨時牽伸。
誘發肌肉活動：腦卒中後早期嚴重力弱的患者，簡單的練習可誘發肌肉活動和增加產生力量的能力。
簡單的主動訓練：簡單的練習可開發潛在的可能性從而讓患者知道肌肉收縮的概念。伸腕是抓握、操作和放開物體的關鍵。
坐位，上肢放於桌上，在桌子邊沿用掌指握住物體做抬起和放下的動作；前臂中立位，腕橈側偏從桌邊抬起玻璃杯，通過屈腕和伸腕把它放在左邊或右邊；通過伸腕沿著桌面滑動玻璃杯以達到目的；用手指敲打桌面。
注意事項：
除非訓練需要，一般不鼓勵屈腕；
給出一個目標讓患者知道移動多遠，要把杯子放在哪裡；
不要把前臂抬離桌面；
移動杯子時要保持其形狀；
鼓勵患者不要把水灑了。
夠物和平衡訓練
坐在凳子上，前伸、側伸或向後伸拾起物體並把它轉移到另一個地方（比如地上），再把它撿起來，然後在一個方向上儘可能遠的前伸並把它放下，還要訓練雙手夠物拾起大的物體；站立位，向下夠拾起物體並把它放在凳子上或地上，根據患者能力的不同決定移動的距離；向上夠從架子上拿東西，根據能力的不同改變夠取高度。
操作和靈活性訓練
有很多的活動可用來增加運動的速度和準確性，進而提高技巧性。考慮到相關任務的訓練可把對患者的幫助列出來。下面是一些例子：
敲打任務：每一個指尖按順序儘可能快地與拇指對指；用每個手指敲打桌面
手杯狀抓握的活動訓練
手的尺側和橈側相對
手掌握住豆子並倒入盤中
把硬幣從桌上撥到另一手的掌中（換手做同樣的動作）
用拇指和其他手指拿起物體，把它們放在不同的指定目的處
用拇指和其它幾個手指或拇指和食指從杯中撿起小的物體
拿起鉛筆把它放在桌上，逆時針轉動讓筆尖指向相反方向，然後，然後再順時針轉動
雙手訓練
一旦患者有能力用患肢控制簡單的活動，就應該開始雙手訓練，剛開始的兩個練習只需很少的肌肉活動。如果需要，可以把手綁在把手上。比如：
上肢的環形運動
騎自行車活動（包括上肢）
揭開瓶罐的蓋子
從一隻塑料杯中往另一隻杯子中倒水（不能使杯子變形）
肌力訓練
腦卒中後有一些肌肉活動的患者其上肢力弱是可以改善的。所有重獲產生肌力能力的患者都可能獲利於力量訓練，特別是在上肢於90°或90°以上體位進行活動時使用的肌肉，以及參與抓握和握持物體的肌肉。例如：
握力訓練可用握力計、有彈性阻力的握力裝置或可塑形的油泥進行
手持重物練習伸腕肌和屈腕肌，以及上面所用到的肌肉
在夠物、提物和操作活動中逐漸增加物體的重量
用彈力帶練習盂肱關節的屈肌、外展肌、外旋肌、肘屈肌和伸肌外旋肌
特別著重練習盂肱關節和肩胛帶
本期署名：陸曉艷，喬超新，蘇敏
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