老用药，新认识。

　　整理丨会议报道组

　　来源丨医学界心血管频道

　　近年来抗心律失常的药物进展不多，依然主要靠传统药物守护着房颤这块战场，但临床上经验的累积也给我们带来了一些老药物使用上的新认知，让我们一起听听中山大学孙逸仙纪念医院周淑娴教授带来的系统总结。

　　房颤是指心房部位不规则的快速的跳动，可导致血栓形成和心衰等并发症。根据我国房颤指南的最新分类，房颤可分为四类：阵发性（7天，需要药物或电复律终止）、长期持续性（>1年持续性房颤）和永久性（复律失败或没有尝试心脏复律的房颤）。

　　房颤的药物治疗主要包括三个方面：抗凝治疗、控制心室率、转复和维持窦性心律。如果说抗凝治疗和控制心室率是预防血栓形成和心衰发展的关键，转复和维持窦性心律的意义则在于逆转房颤的发生和再发，这也是本题讨论的重点。

　　并不是所有房颤，

　　都是复律的适应症

　　周淑娴教授指出，在四类房颤中只有阵发性房颤和持续性房颤适合接受复律治疗，具体的如心室率不易控制、经充分控制治疗后仍有症状、年轻患者、心动过速心肌病、初发房颤等都是转复的适应症。

　　而不宜转复的情况包括有严重的结构性心脏病、有风湿活动或急性心肌炎、洋地黄中毒、电解质紊乱、甲亢、多次转复旦不能维持窦律、伴发病窦综合征、房室传导阻滞等导致的心室率缓慢等。特别地，近年来指南把患者意愿也作为是否转复的重要考虑因素。

　　传统3类抗心律失常药物仍为主导

　　虽然目前最新的抗心律失常药物分类有8种，但绝大多数仍处于临床试验阶段，目前临床上广泛应用的仍主要是传统的3大分类：Ⅰ类（钠通道阻滞药，膜稳定剂）、Ⅱ类（β受体阻断药）和Ⅲ类（钾通道阻断药，延长复极药），特别是Ⅰ类和Ⅲ类在房颤复律中应用最为广泛，其中我国最新的指南对房颤复律治疗的选择建议如图1所示。

　　图1. 2018年中国房颤目前的认识与治疗建议——药物复律

　　总结而言，房颤复律临床常选药物有Ⅰ类的氟卡尼、普罗帕酮、Ⅲ类的胺碘酮和新Ⅲ类的多非利特、伊布利特，不同药物转复房颤疗效如图2所示。这些转律的药物在实现心房转律的同时往往对心室电生理产生一定的影响，会导致房室传导阻滞、QT间期延长、尖端扭转型心律失常等不良反应。房颤在复律后需要继续药物维持窦律减少复发。

　　图2. 不同抗心律失常药物的转复房颤疗效

　　β受体阻断药在房颤复律中的效果有限，但在复律后的窦律维持中效果明显而被广泛用于窦律的维持。预防房颤复发、维持窦律可选的药物有Ⅰ类的氟卡尼、普罗帕酮、Ⅱ类的索他洛尔和Ⅲ类的胺碘酮、决奈达隆、多菲利特，不同药物维持窦律疗效如图3所示。

　　图3. 不同抗心律失常药物的预防房颤、维持窦律疗效

　　房颤抗心律失常治疗新星

　　传统的抗心律失常治疗药物的治疗靶点主要是钠钾通道，在实现控制心房复律的同时对心室的电生理有一定的影响，新型的房颤抗心律失常药物研发方向是针对更加特异的靶点（如图4总结），在实现房颤复律或维持窦律的同时尽量减少对心室律的影响避免了QT间期延长等副作用的发生。

　　图4. 2018年中国房颤目前的认识与治疗建议——药物复律

　　整体而言，房颤的抗心律失常用药发展较为缓慢，为数不多的新药仍处于临床验证期间，传统的老药仍在临床实践中发挥重要作用，且临床经验仍在不停的指导优化它们的临床应用。