與CT、MRI造影劑不同，目前臨床應用的超聲微泡造影劑（如SonoVue，Optison）由微小的氣泡組成，不能擴散到血管外區域，而是留存在血液中，直至氣體溶解，並經呼氣消除。因此超聲微泡造影劑也可看作是一種血池示蹤劑。

超聲造影技術可以清楚顯示含造影劑的細小血流信號及微血管灌注。

造影劑一般常規造影採用「團注」 （bolus injection）方式，經外周靜脈注入,在幾分鐘造影結束時經肺通過呼吸排出,它們沒有腎毒性和心臟毒性，超敏和過敏反應的發生率比當今的X線或MRI造影劑低得多。

造影增強超聲在所有存在不肯定肝臟病變的病人身上有適應證，尤其在伴有下列臨床情形時：①常規超聲偶然發現；②慢性肝炎或者肝硬化者的病灶或者可疑病變；③有惡性腫瘤病史病人身上的病變或者可疑病變；④病人的MRI／CT或者細胞學／組織學結果不能確診時。

禁忌症：

1、對超聲造影劑內任何成份過敏者禁止使用；

2、近期有急性冠心病癥狀或臨床確定的不穩定性缺血性心臟病患者禁止使用，這些疾病包括有：進展中或正在發作的心肌梗塞、7天內有典型心絞痛發作者、在造影前7天有明顯加重的心臟病癥狀、最近行冠脈介入治療者、不穩定的因素存在者（例如最近心電圖顯示有加重傾向、實驗室結果不正常）、急性心衰、III或IV級心衰、嚴重心律失常者

3、下列情況禁忌使用：右向左分流者、嚴重肺高壓患者（肺動脈壓高於90 mm Hg）、不能控制的高血壓患者、急性呼吸窘迫症患者。對於懷孕及哺乳期婦女的安全性尚未確立，因而懷孕及哺乳期婦女禁忌使用。

肝臟超聲造影的時相劃分

由於肝臟組織有著肝動脈（25－30％）和門靜脈（70－75％）的雙重血供，使用造影增強超聲可以定義並觀察到三個血管時相。

表1 肝臟超聲造影的血管相（注射後時間：）

時相 顯影開始 顯影結束

動脈相 10－20 25－35

門脈相 30－45 120

延遲相 >120 微泡消失（約240－360）

註：特定病人個體的血流動力學整體情況會影響三個血管相開始的時間

圖1 肝血管瘤實時灰階超聲造影

圖1a灰階超聲顯示肝右葉不均質中等回聲腫塊（+）

圖1b諧波造影50s周邊環形強化（-），並見局限性團狀強化區（D）

圖1c諧波造影1min30s周邊環形強化向心性充填（-）

圖1d諧波造影2min36s腫塊內部不規則強化（-）

圖2HCC實時超聲造影

圖2 a 常規超聲檢查，膽囊（GB）床旁弱回聲腫塊（-）內及周邊少許動脈血流信號

圖2b造影動脈相早期（16s），腫塊內造影劑「充填」，回聲顯著增強（-），並見滋養動脈（D）

圖2c 造影門脈相（44s），腫塊內造影劑部分「退出」，回聲變弱（-）

不同形式的血管相增強，可以鑒別診斷肝病灶的惡性或良性，也能進一步判定病灶類型。動脈相提供了血管分布的數量和類型的信息。門脈相和延遲相提供了超聲造影劑和正常組織相比從病變中清除的信息。動脈相在高灌注的局灶性肝病診斷具有重大價值（例如局灶性結節增生、肝細胞腺瘤、肝癌和肝轉移癌）。門脈相和延遲相的增強可以提供有關病變特性的重要信息：大多數惡性病變是門脈相和延遲相是低增強的（例如低灌注的胃腸道的肝轉移癌，可能是由於此類病變中缺少正常肝竇組織），而大多數實質性良性病變在門脈相或延遲相中是等增強或者高增強的。血管瘤中的漸進性充盈增強也可以在這些時相中觀察到。

肝臟局灶性病變的增強表現

（一）良性病變

良性實質性病變的特點是在門脈相和延遲相持續的造影增強，並可以用動脈相的增強類型進行進一步鑒別診斷，（例如局灶性結節性增生（FNN）和腺瘤的全病灶增強）或者早期的周邊球狀結節樣增強（血管瘤）。

1、肝囊腫

二維超聲圖像特徵：無回聲、圓形、邊界清晰，伴側方聲影與後方回聲增強；

彩色多普勒圖像特徵：肝囊腫無血流信號顯示，行彩色多普勒檢查主要是為了與肝內動靜脈血管畸形鑒別。

造影增強圖特徵：在整個造影過程中均無造影增強表現。但此時需與肝轉移癌鑒別，因此造影超聲必須與二維超聲結合診斷。

2、肝血管瘤

二維超聲圖像特徵：大部分肝血管瘤的二維超聲圖像較典型。典型的特徵為：直徑小於3㎝，回聲較高但內部回聲較均一，圓形或卵圓形，邊界清晰，周圍無暈環，可位於肝血管旁，有的肝血管瘤後方可有增強（可能系內部豐富血竇血液所致）。

彩色多普勒圖像特徵：儘管肝血管瘤內血液豐富，但大多由小血管或血竇組成，其內血流速度緩慢，因而在常規彩色多普勒模式下其內血流顯示率極低，僅有少數肝血管瘤可探及滋養血管與引流血管。

超聲造影增強圖像特徵：典型的肝血管瘤的造影增強方式表現為周邊結節樣造影增強，造影劑逐漸向中心充填，約60－80％的肝血管表現為這種特徵；另有20％的肝血管瘤內由於血栓形成或鈣化的原因，使得這些區域無造影增強現象。造影劑由肝血管瘤周邊向中心完全充填一般花費幾分鐘，這個充填時間與血管瘤的大小有一定關係。如果肝血管瘤（20－30％）內含有豐富的動靜脈短路，充填時間會減短到1分鐘甚至幾秒。因此造影后的60秒內觀察肝血管瘤的增強特徵是非常重要的。（見圖1）

3、肝局灶性結節樣增生（Focal Nodular Hyperplasia，FNH）

二維超聲圖像特徵：典型的FNH的二維超聲圖像表現為不同大小的等回聲結節，中心可有星狀疤痕或鈣化（60－80％）。

彩色多普勒圖像特徵：典型的FNH的表現為動脈化的高血流信號並伴有病變中心滋養動脈（> 90%）。較多FNH病變內血流速度高於周圍正常肝組織，可表現為「輪輻狀」血流現象。但是僅70％ FNH表現為這種高血流灌注。

超聲造影增強特徵：早期動脈期表現為高灌注性，也就是與周圍肝組織相比，病變部位表現為完全增強，也可表現為輪輻狀動脈樣離心血流；門脈期與延遲期可表現為等回聲。

4、肝細胞腺瘤（Hepatoellular Adenoma， HCA）

二維超聲圖像特徵：在正常肝臟背景下，肝腺瘤可表現為等回聲，因而較難發現；在脂肪肝背景下，肝腺瘤可表現為相對弱回聲；在某些肝病變背景下（如糖原累積病），肝腺瘤也可表現較強的回聲。肝腺瘤一般為圓形，其內可有出血灶或鈣化灶。肝腺瘤內無門靜脈與膽管結構。

彩色多普勒圖像特徵：肝腺瘤無特徵性的血流灌注方式。主要表現為動脈為主的高血流灌注狀態，多位於病變的邊緣。

超聲造影增強圖像特徵：由於動脈高血流灌注為主，因此典型肝腺瘤表現為早期動脈相完全增強，不增強的區域可能是出血灶或鈣化灶。與FNH增強方式相比，二者較難鑒別，只是肝腺瘤不表現為輪輻狀造影增強方式。

5、局部脂肪病變（Regional Focal Fatty Infiltration）

二維圖像特徵：局部脂肪缺失表現為脂肪肝高回聲背景下，肝門處低回聲病變，這部分組織可能含有相對少的脂肪成份和／或有較多的纖維組織（由於不同的肝動脈－門靜脈血供而致）。有45％服用皮質類固醇的患者，可於肝門旁或肝鐮狀韌帶旁發現局部脂肪浸潤。

彩色多普勒圖像特徵：局部脂肪增生或局部脂肪缺失病變區域的血流多普勒未見異常，高灌注或低灌注的血流方式均不明顯。典型的可表現為中心滋養與引流血管。

超聲造影增強圖像特徵：超聲造影增強的動脈相、門脈相及延遲相可與正常肝組織增強表現一致，因而在造影過程中難以突顯局部脂肪病變。在動脈相與門脈相時，部分病變內部滋養與引流血管表現為超聲造影增強。

歐洲超聲醫學與生物聯合會（EFSUMB）小組於2004年11月修訂了超聲造影劑使用規範，並列出了肝良性病變的超聲造影增強方式（見表2）：

表2 肝局灶性良性病變的超聲造影增強模式

腫瘤種類 動脈相 門脈相 延遲相

肝血管瘤

典型特徵 周邊結節狀增強、 部分或整個腫瘤 腫瘤整體增強

中央無增強 向心性增強

環狀增強

附加特徵小病灶： 中央無增強

快速整體增強 （部分血栓形成、

纖維化）

肝局灶性結節增生

典型特徵 早期完全增強 高回聲 等或高回聲

呈高回聲

附加特徵 輪輻狀動脈離 中央疤痕呈 中央疤痕呈

心性供血，供 低回聲 低回聲

養動脈

局部脂肪缺損

典型特徵 增強呈等回聲 等回聲 等回聲

局部脂肪變性

典型特徵 增強呈等回聲 等回聲 等回聲

再生結節

典型特徵 增強呈等回聲 等回聲 等回聲

附加特徵 增強呈低或高回聲

肝囊腫

典型特徵 無增強 無增強 無增強

肝腺瘤

典型特徵 整體增強呈 增強呈等 等回聲

高回聲 回聲

附加特徵 無增強區域 高回聲、無 無增強區域

（出血） 增強區域 （出血）

（出血）

肝膿腫

典型特徵 周邊增強 周邊高或 周邊高或等

中央無增強 等回聲增強 回聲增強，

中央無增強

附加特徵 內部分隔增強 周邊低回聲、

肝段增強呈 分隔增強呈

高回聲高回聲

（二）惡性病變

惡性病變特點是門脈相和延遲相微泡的清除。這在肝轉移時尤其正確，而HCC可以表現出一些延遲相的增強，或者可以是等增強表現。

動脈相對於顯示HCC和多血管轉移灶的多血管性很重要。

1、肝細胞肝癌（HepatocellularCarcinoma，HCC）

二維超聲圖像：肝細胞肝癌的二維超聲表現各種各樣。不均質肝硬化背景下，有時難以發現新生的肝細胞肝癌病灶。

彩色多普勒超聲圖像特徵：大部分肝細胞肝癌表現為豐富血流信號。但少量肝細胞肝癌也可表現為少血流。另外，彩色多普勒在鑒別門脈普通血栓與癌栓中也有一定應用價值，門脈內癌栓可探及動脈滋養血管，而普通門脈血栓則無此現象。

超聲造影增強：典型肝細胞肝癌超聲造影增強方式表現為早期動脈相病灶高灌注狀態，也就是完全增強，而靜脈相和延遲相表現低回聲。如若觀察到肝細胞肝癌內造影增強方式雜亂，則表示腫瘤內新生血管形成明顯。再生性結節也可表現為動脈相增強，但於門脈相常表現為等回聲，這點可與肝細胞肝癌結節相鑒別。（見圖2）

2、肝內膽管癌（CholangiocellularCarcinoma， CCC）

二維超聲圖像特徵：沿膽管發生的膽管癌常被稱為Klatskin瘤（多位於肝門）；肝內膽管癌也可表現為肝內實體結節，這種膽管癌發生於周邊小膽管，原發腫瘤結節周圍可有小衛星灶。僅從二維超聲來確診肝內膽管癌一般較困難，需結合肝活檢來確診。

彩色多普勒圖像特徵：肝內膽管癌的彩色多普勒表現可不同，大部分腫瘤表現為較豐富的血流信號。

超聲造影增強圖像特徵：早期動脈相的增強方式可不同，但大部分表現為高灌注狀態，也就是完全增強或病灶周邊環狀增強；在門脈相晚期表現為低回聲。Klatskin瘤常伴有膽管周圍炎，因而不一定均表現為這種造影增強方式。膽管癌於延遲相表現為低回聲（無造影增強）有一定的鑒別意義。目前，尚無鑒別硬化性膽管炎與膽管癌的系列研究。

3、肝內轉移癌

二維超聲圖像特徵：病灶大小及回聲差別較大。

彩色多普勒圖像特徵：其內血流依據原發灶性質、腫瘤大小不同，其內血流信號方式也表現不同，可表現為富血供或少血供。病灶內常可見不規則的血流信號，有血流突然中斷現象及病灶周邊動靜脈短路形成現象。

超聲造影增強圖像特徵：富血供的肝轉移癌可表現為早期動脈相完全增強或環狀增強，門脈相及延遲相呈負性顯影。部分肝轉移癌見到血流由周邊向中心走行或內部扭曲雜亂的血管。少血供肝轉移癌可於早期動脈相表現周邊環狀增強或無增強。

4、肝淋巴瘤

二維超聲圖像特徵：大小不一，表現為極低回聲；單一肝轉移瘤，甚至可表現為無回聲，伴後方回聲增強。高回聲的肝淋巴瘤很少見。

彩色多普勒圖像特徵：肝淋巴瘤內的血流信號多稀疏於正常肝組織。還可觀察到突然中斷的血管及動靜脈短路。

超聲造影增強圖像特徵：早期動脈相的增強方式各種各樣，門靜脈相的可呈現為負性顯影（由於肝淋巴瘤內門脈血供較少）。

歐洲超聲生物與醫學聯合會（EFSUMB）小組於2004年11月修訂了超聲造影劑使用規範，並列出了肝惡性病變的超聲造影增強方式（見表3）：

表3 肝臟惡性病變的超聲造影增強模式

腫瘤種類 動脈相 門脈相 延遲相

肝細胞性肝癌

典型特徵 腫瘤整體增強 等回聲或 低回聲

呈高回聲， 低回聲，

無增強區 無增強區

（壞死） （壞死）

少血管型轉移性肝癌

典型特徵 周邊增強 低回聲 低回聲或無

增強

附加特徵 腫瘤完全增強 無增強區

無增強區 （壞死）

（壞死）

多血管型轉移性肝癌

典型特徵 腫瘤整體增強 低回聲 低回聲或無增強

呈高回聲

附加特徵 扭曲雜亂的腫瘤血管

膽管細胞性肝癌

典型特徵 周邊部增強 低回聲或無增強 低回聲或無增強

附加特徵 無增強

我院超聲科對肝臟的超聲造影已經有6年的歷史，雖然效果好，但由於造影劑昂貴，只有小眾人群受益，但隨著造影劑費用的下降，現階段可以作為患者對腫瘤性質判定的一個強用力的武器，讓更多的人受益。

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