從進醫院、做手術到出院,最快可以有多快?
有一種手術叫做「日間手術」。
1905年,當時的蘇格蘭格拉斯哥兒童醫院一名醫生首開日間手術之先河。
英國是醫療福利國家,全民醫保,費用主要由政府來出。隨之而來的是,由於床位緊張,患者做手術要排隊,等待時間超過1個月是常有的事。
很多公立醫院平均每天排隊等待住院做手術的患者多達數千人。
此後幾十年內,英國、美國逐漸嘗到日間手術的甜頭。在英國,1989年日間手術佔比只有15%,到2003年已經上升到70%。在美國,日間手術占擇期手術比例從1985年的34%上升到1994年到61%。
2001年前後,日間手術傳入中國。北京、上海、成都等城市的一些醫療機構首「吃螃蟹」。雖然早期探索者寥寥,但促進了日間手術在中國落地生根。
這些早期「吃螃蟹」者多為醫院自發行為。推廣的動力,不在醫生,不在衛生主管部門,而在醫院管理者。
當時,全國各地公立醫院人滿為患,迎來了市場發展紅利期,醫院擴建擴張勢頭迅猛。但並不是所有醫院都能籌得大筆資金,或者政策允許新建病區、增加床位,許多地方對醫院規模擴張一直嚴格控制。
有聰明的公立醫院管理者算了一筆賬,原有的手術室專門留幾間做日間手術,成本不高,原本要住院幾天的手術,24小時之內入院出院,床位周轉率立馬提高。一年下來,能間接給醫院增加三分之一的病床,還多掙了錢。算清楚了這筆賬,管理者一拍桌子:「做」。
有業內人士回憶,比如華西醫院此前的掌舵者石應康就極富前瞻性,曾一揮手,指了指醫院附近的一處舊房,「拆了,就在那兒蓋一個日間手術中心吧」。幾年時間,華西醫院就成了全國為數不多的擁有獨立日間手術中心的醫院。
但是,大部分公立醫院受限於政策不明朗等,並不看好日間手術。有院長反問,一個白內障住院手術,本來患者可以走住院報銷,改為日間手術不住院了,患者還得增加自費比例,患者還會願意來嗎?
仁濟醫院日間手術量已經佔到全院總手術量的40%。
最早嘗試日間手術的醫院都有一個共性,醫生已經能非常熟練地做微創手術。日間手術能夠做起來的重要原因之一,就在於醫療新技術的發展,比如利用腹腔鏡、胸腔鏡等現代醫療器械及相關設備進行手術,這樣的微創手術恰恰能夠減少病人的創傷,手術恢復時間大大縮短。
沒有獨立手術室,沒有獨立病房,2002年,上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院(下稱「仁濟醫院」)管理者要求醫院西院區每個科室拿出3個病房作為日間手術專用病房。也就是說,以科室為平台,普通患者和日間手術患者混合收治,分開管理。
仁濟醫院以泌尿外科微創水平著名。2005年9月,該院決定在泌尿外科率先試點,選取了以腔鏡為主的10餘個病種做為日間手術,如腹腔鏡膽囊切除、疝修補術、喉部息肉切除等。
起初,醫生的積極性並不高。當時的醫務處處長張繼東「摸著石頭過河」,提出將日間手術作為醫生績效考核的一部分。「如果日間手術的手術費是1000元,500元給醫生。」
讓張繼東意想不到的是,一批院里的年輕醫生在龐大的日間手術量中迅速成長。「過去做手術,都是大醫生帶著副主任醫生、住院醫生;現在分成三組:大醫生帶著副主任醫生,副主任醫生帶著進修醫生,主治醫生帶著輪轉醫生就去開刀了。本來是一組人馬,現在是三組人馬。」
2018年,與美國泌尿外科排名第一的克利夫蘭醫學中心相比,泌尿外科專科醫生數量處於劣勢的仁濟醫院,泌尿外科手術量達到11752例,比克利夫蘭的6307例將近翻了一番,平均住院日期還比克利夫蘭少了1.6天。
實際上,基於新技術和新器械的手術方式,日間手術在某種程度上還降低了手術感染風險,安全性更強。
過去男性前列腺穿刺活檢的手術方式是經直腸途徑,感染併發症更高,達到6.3%。相比之下,日間手術使用的手術方式是經會陰途徑,這是通過新技術MRI融合超聲引導進行的,更契合前列腺局部治療。仁濟醫院統計後發現,經會陰途徑的手術方式做了1568例,當日出院率達到99.3%,併發症發生率只有1.4%。
幾年後,要做日間手術的患者越來越多,如何有效安排日間手術成了一個棘手的問題。
為何不模擬公共平台飛機場值機系統做一套日間手術管理系統?張繼東很快想到了辦法,患者預約手術床位不固定,完全開放,先到先得。日間病房床位是自動分配的,系統會直接顯示床位信息以及手術信息,不需要人工干預或者人工分配。
目前,仁濟醫院的日間手術床位有93張,將日間手術逐步轉變為「集中模式」。日間手術病房收治泌尿外科、眼科、生殖醫學科等13個科室的患者,納入日間手術的術種也高達253種。2016年,仁濟醫院的日間手術量達到30855例,佔全院總手術量的40%。「應該說,這個規模無論在上海還是全國,都是最大的。「張繼東說。
日間手術被視為提高醫院效率的核心指標
此後,越來越多的醫院加入了日間手術行列,也嘗到了甜頭,形成了各地獨特的經驗和做法。
2013年,原國家衛計委衛生髮展研究中心牽頭成立了中國日間手術合作聯盟,這是國內第一個日間手術的行業聯盟。聯盟在國際共識的基礎上制定了相應的中國標準。首批聯盟成員有8家醫院,大多是上述早期「吃螃蟹者」。
但不是所有的住院手術方式都能成為這條手術流水線的一員。
2015年,中國日間手術合作聯盟公布首批56個日間手術推薦術種,包括消化、骨科、眼科等9個學科。從分類上看,消化系統15個,骨科10個,男性生殖7個,眼科6個,耳鼻喉科5個,泌尿系統5個,內分泌4個,婦科2個,口腔2個。
這些被推薦的術種都是診斷明確單一、臨床路徑清晰和風險可控的中小型擇期手術。
比如,趙雲所做的白內障手術,手術臨床路徑是清晰的,其主要的手術方式為白內障超聲乳化聯合人工晶體植入術。