在手臂皮下注射胰島素時垂直進針還是30°-40°進針？

　　文 | 吳澤芳 中南大學湘雅二醫院

　　來源 | 醫學界護理頻道

　　案例過程

　　某日晚班時，帶着實習同學去給一糖尿病患者打睡前胰島素，由於患者拒絕在腹部注射，於是選擇在手臂進行注射。注射完畢回到處置室清理用物時，實習同學提問了：老師，在腹部注射胰島素是垂直進針，可是在手臂上皮下注射不是要30°-40°進針嗎？你怎麼也是垂直進針呢？這兩種方法都可以嗎？

　　問題分析

　　這樣的問題，其實普遍存在於有過胰島素注射操作經歷的人，有的是固定思維式的，認爲無論是在哪個部位注射胰島素，都應該像在腹部注射那樣垂直進針，有的則是認爲皮下注射都是30°-40°進針。兩種方法是否都可行？效果有何區別？

　　如果要講道理，擺依據，可能很多人就沉默了。一般來說，垂直進針皮下注射相比30°-40°皮下注射而言，效果更佳。

　　理論：人的皮膚分表皮層、真皮層和皮下組織層，一般表皮層厚0.26mm、真皮層厚0.5—2.0mm、皮下組織層厚3-5mm。皮下組織的厚度因個體、年齡性別和部位有較大的差別，故進針深度要因人而異。進針過淺，藥液進入皮內易引起出血和疼痛，進針過深則可能注入肌層。

　　垂直注射可有效降低注射部位疼痛的原因可能與注射針頭對皮膚痛覺神經刺激的時間及強度有關。痛覺神經主要分佈在皮膚的真皮層內。傳統斜刺法進針長度約爲7-9mm、深度約爲4-6mm，而垂直進針長度(即深度)約爲4-6mm。兩種注射方法均保證了藥物到達皮下組織而未深及肌層。垂直皮下注射時，減少了針頭與皮膚及皮下組織的接觸面積，進針和拔針均比傳統斜刺法快，針頭經過真皮組織的距離及時間均短於斜刺皮下注射法，因而局部疼痛減輕。

　　傳統皮下注射時，針頭刺入皮下組織呈30°-40°的斜線，皮下組織的注射點較不易固定，按照“部位交替模式”給予注射。由於注射方向不同，在相鄰的2個注射區進行注射仍有可能出現接近或重複於同一皮下組織的注射點，造成局部皮下組織吸收能力下降，容易引起皮下硬結及脂肪萎縮，影響胰島素的吸收和利用。斜刺法針頭不慎傷及血管時，壓迫穿刺點不能有效止血，容易引起皮下出血。因此，以30°-40°進針的皮下注射法的局部不良反應的發生率較高。

　　研究依據：有研究採用自身對照方法做了實驗，選用同一種胰島素注射器，由固定的護士進行操作，每天觀察並記錄。單日採用垂直皮下注射法（即實驗組），選擇患者左手臂的注射區，用75％酒精消毒、待幹，左手拇指和食指輕輕捏起局部皮膚，使之形成一皺褶，針頭在皺褶頂部垂直刺入（根據患者具體情況，進針深度約1/3-1/2針頭），回抽無回血，即緩慢推藥，將針頭在皮下停留15s，確保藥液均被注入，然後按原進針角度迅速拔針，棉球按壓3min，力度以皮膚下陷0.5cm爲準。雙日採用傳統皮下注射法(即對照組)，選擇患兒右手臂的注射區，用75％酒精消毒、待幹，左手繃緊局部皮膚，右手持注射器，針頭斜面向上與皮膚呈30°-40°角注射，其餘步驟同實驗組。2組注射前後均給予常規心理護理。

　　判定兩種注射方式的效果依據：

　　1)疼痛程度：參照VRs疼痛評分，分3度。輕度：注射部位疼痛感受不明顯，願意接受治療；中度：注射部位疼痛感覺可耐受，尚可接受治療；重度：注射部位疼痛感覺明顯，懼怕治療。

　　2)皮下出血：觀察局部有無皮下出血、瘀斑。

　　3)皮下硬結：皮膚感覺彈力下降、局部皮下組織發硬。

　　4)脂肪萎縮：萎縮部位的皮膚表面形成小凹陷。

　　研究結果表明，垂直皮下注射法優於傳統斜刺皮下注射法，能減輕局部疼痛程度和減少局部不良反應的發生率，是更適合糖尿病患者的皮下注射方法。

　　知識拓展

　　1. 不論是否捏皮，4mm針頭都應垂直進針。

　　2. 因爲手抖或其他障礙無法握住4mm針頭胰島素筆的患者，可能要使用更長的針頭。

　　3. 使用6mm針頭時，可採用捏皮或45°注射。

　　4. 對於兒童青少年和較瘦患者，如果僅有8mm針頭供患者使用（如目前使用注射器的患者），則應捏皮並以45°注射。

　　5. 學齡前兒童可用6mm注射器針頭45°傾斜注射以替代捏皮，因爲6mm針頭45°注射的淨刺入約4 mm。

　　使用各種長度針頭注射時的進針角度

　　參考文獻：

　　[1]張雪花,習戰榕.兩種皮下注射胰島素方法的研究[J].中華現代護理雜誌,2008,14(7):909-910.

　　[2]趙書雲,楮明清.垂直皮下注射胰島素31例效果觀察[J].護理學雜誌,2000,15(9):538-539.

　　[3]中國糖尿病藥物注射技術指南（2016年版）