▲成大医院急性后期整合照护计划医疗团队，提供「脑中风」、「脆弱性骨折」、「心脏衰竭」及「衰弱高龄」等疾病项目整合照护服务。（图／记者林悦摄）

记者林悦／台南报导

成大医院自2014年起，配合健保署政策开始执行「脑中风」急性后期整合照护计划，由于成效良好，2017年12月陆续扩增到「脆弱性骨折」、「心脏衰竭」及「衰弱高龄」等疾病项目，目前共有13家区域及地区合作医院加入成医的照护团队。

85岁的廖伯伯平常自理生活，但今年年初发生严重呼吸衰竭，紧急送医接受气管内插管住进了加护病房，经医疗团队救治后，拔掉气管内管并转出加护病房，但是住加护病房期间卧床超过2周，导致廖伯伯肌力流失而无法顺利下床活动，子女们不舍爸爸再受苦，对未来徬徨无措，但廖伯伯坚定地说：「人活著就是要动！可以自己来就尽量靠自己」。

成大医院出院准备服务委员会执行秘书、护理部李秀花督导长表示，在与廖伯伯及家属讨论出院后续照护计划时，急性后期整合照护个管师建议接受「急性后期整合照护计划（Post-Acute Care）」，透过整合性、积极性的复健计划，让在急性恢复期的廖伯伯可以恢复行走能力，以重回温馨的家作为目标。经同意后转至与成大医院合作的医院进行3周的物理及职能治疗，在积极配合复健安排下，廖伯伯终于顺利回到熟悉的家。

李秀花督导长表示，为提升照护品质，护理部配置了4位急性后期整合照护个管师，负责办理评估病人是否符合收案、提供护理指导、整合跨职类团队对病人的照护计划、联络转衔事宜及连结社区资源、个案追踪管理、召开团队会议、监控品质指标，并担任医学中心、病人及家属与合作医院间的联系窗口等业务。

在医疗团队的努力，成大医院「脑中风」病人参与「急性后期整合照护计划」的比率自2014年的27％，逐年提升至2018年的50.2％，2017年更位居全国医学中心第2名。2018年「脆弱性骨折」及「心脏衰竭」的病人分别有47.2％、76.8％参与此计划，他们接受整合性、积极性的复健计划后，其日常生活功能进步率可以达到88％以上，而心脏衰竭病人甚至可提升至100％，左心室射出功能也有明显的改善。

李秀花督导长指出，推动急性后期整合照护计划的目的，除期望透过分级医疗建立以病人为中心的转衔合作模式外，亦希冀以团队整合的个人化复健训练，让更多病人在急性医疗稳定后能尽早回归社区医疗照护，以减少住院医疗的高成本，并让个案尽早恢复身体功能，降低失能及障碍程度，可说是家庭、社会与国家三赢的局面。