6 大類易誤診為「類風濕關節炎」的疾病

類風濕關節炎 (rheumatoid arthritis, RA) 是一個經典的風濕病。儘管風濕科醫生很熟悉它，但在診斷類風濕關節炎時，醫生仍須不斷思考是否有其他疾病可能。

圖 1 ，要常做鑒別診斷

一，跟病毒性多關節炎/關節痛鑒別

目前已知的導致多關節炎/關節痛的病毒有：風疹病毒（Rubella）、細小病毒 B19（Parvovirus B19）、乙肝（Hepatitis B virus ，HBV) 、丙肝（Hepatitis C virus ，HCV）。（參考《乙肝與風濕病》、《關節痛診療的陷阱：細小病毒 B19 感染》）

屬於腸道病毒的柯薩奇病毒（Coxsackie virus）和埃可病毒 (Echovirus)、腺病毒 (Adenoviruses)、屬於皰疹病毒的水痘-帶狀皰疹病毒 (Varicella-zoster virus)、EB 病毒 (Epstein-Barr virus)、單純皰疹病毒 (Herpes simplex virus) 和巨細胞病毒 (Cytomegalovirus, CMV) 等並不常導致骨骼肌肉痛，但因為發病率高，所以這些病毒導致的多關節炎數量極其多。

登革病毒（Dengue virus）、寨卡病毒（Zika virus）、腮腺炎病毒（Mumps virus）也容易帶來骨骼肌肉痛、多關節炎。登革熱的骨骼肌肉痛尤其突出，有「斷骨」熱說法。

甲病毒（Alphaviruses）屬也越來越被醫學界重視起來。因為甲病毒屬的病毒感染後，如有癥狀則幾乎都有關節炎/關節痛。通常累及足、踝、膝、腰、手指、腕、肘、肩和/或頸部。1/3-1/2 的患者常出現皮疹、發熱、肌痛和/或疲勞，有時也出現肌腱炎和關節周圍受累。

甲病毒屬有 6 組，包括：羅斯河病毒（Ross River virus）、Barmah 森林病毒（Barmah Forest virus）、馬雅羅病毒（Mayaro）、阿尼昂-尼昂病毒 (Onyong-nyong)、基孔肯亞病毒（Chikungunya）等。其中基孔肯亞病毒的發病率最高，累及到東亞地區，比如泰國、印度等。

當然，眾所周知 HIV 病毒感染可以帶來短於 24 小時病程的「疼痛關節綜合徵」。它表現為雙下肢不對稱性的骨痛和關節痛，其次也帶來病程相對長的 HIV 相關關節炎，有關節腫脹、疼痛。

還有人嗜 T 細胞病毒Ⅰ型 (human T lymphotropic virus type 1, HTLV-Ⅰ) 也可以引發關節炎，但它更多表現為少關節、大關節炎。

總的來說，這些病毒引發的癥狀持續時間並不長。多數病程在 6 周內。但超 6 周病程的病毒性多關節炎也不少。

其中基孔肯亞病毒帶來的超 6 周病程的慢性關節炎較為多見，其臨牀表現跟類風濕關節炎頗為相似。該病毒所致慢性關節炎可以完全符合 2010 年類風濕關節炎診斷分類標準。因此，風濕科醫生務必警惕基孔肯亞病毒關節炎。

圖 2，基孔肯亞病毒流行區域

二，跟細菌感染相關的關節炎鑒別

雖然多數細菌感染引發經典的化膿性關節炎，即表現為少關節炎症病變。然而，萊姆病、布魯氏菌病、Whipple 病都為細菌感染所致的慢性炎症性關節病。（參考《小蟲子-大禍害：風濕科醫生不可忽視的萊姆病》）

在中國，Whipple 病的發病率似乎很低，但嚴格的說並沒有足夠高質量的流行病學調研數據。相反，萊姆病的發病率比較高。但來自中國疾控中心的調研，萊姆病的漏診非常普遍。

好在這三個疾病雖為多關節炎，但主要是大關節受累，而並非類風濕關節炎的多個小關節受累。因此它們更容易跟脊柱關節炎混淆。

圖 3，導致萊姆病的 B. burgdorferi 的掃描電子顯微照片

三，跟脊柱關節炎的鑒別

脊柱關節炎是一個譜系類的疾病組合。它包括：中軸型脊柱關節炎、外周型脊柱關節炎、銀屑病關節炎、炎症性腸病關節炎、反應性關節炎和幼年起病的脊柱關節炎。（《關節炎病變分類的歷史演變》）

雖然該疾病譜主要是大關節受累，但的確有部分病人可以有多個小關節病變。比如銀屑病的臘腸指、炎症性腸病關節炎的多關節炎類型。

銀屑病關節炎通常有皮膚銀屑病表現。受累的關節位置也跟類風濕關節炎不同，所以風濕科醫生相對不宜混淆。

但炎症性腸病關節炎的「外周多關節炎」頗似類風濕關節炎。尤其是炎症性腸病關節炎患者的類風濕因子陽性並沒有那麼低。當有類風濕因子陽性時，鑒別將變得較為困難。（《關節炎，竟是胃腸疾病惹的禍！》）。此時是否有關節侵蝕、抗 CCP 抗體是否陽性能協助鑒別。

圖 4，關節受累的分佈特徵

四，跟晶體關節炎鑒別

晶體關節炎主要是尿酸鹽結晶的痛風、焦磷酸鈣結晶關節病（calcium pyrophosphate dehydrate deposition , CPPD）（可參考《關節痛診療的陷阱：焦磷酸鈣鹽沉積》）。

痛風的典型表現讓醫生不太容易跟類風濕關節炎混淆，然而焦磷酸鈣關節病不一樣。雖然大部分病人跟類風濕關節炎的臨牀特徵不相似，但的確有部分病人可以酷似類風濕關節炎。

類風濕因子可以幫助，但老年人的類風濕因子陽性率太高，所以幫助沒有想像的那麼高。而關節超聲、抗 CCP 抗體對醫生的鑒別診斷更為有益。當然，最特異的鑒別還是關節腔穿刺看關節液、滑膜。不過關節腔穿刺、滑膜活檢並不太廣泛使用。所以，歸結一句話：最高效的鑒別者是對這兩個疾病都很熟悉的風濕科醫生。

圖 5，酷似類風濕關節炎的 CPPD 病人雙手

五，跟其他系統性風濕病鑒別

早期的類風濕關節炎跟系統性紅斑狼瘡、乾燥綜合徵、皮肌炎鑒別相對困難。但隨著疾病進展，類風濕關節炎跟它們的區別會越來越明顯。特異性抗體譜、皮膚、口腔、其他臟器的癥狀都可以很好提示兩者的區別。

所以，對於風濕科醫生而言，挑戰性在於病程早期將兩者區分。好在兩者的治療藥物有共通之處，可能誤診，但不會誤治。

圖 6，類風濕關節炎跟狼瘡不難區分

六，其他

乳糜瀉是一種跟麥膠相關的自身免疫性病。可以表現為多關節炎。其臨牀特徵可以酷似類風濕關節炎。好在其類風濕因子多數是陰性。而抗 CCP 抗體則更可以特異性區分兩者。（參考《小心，麵食可以導致關節痛！》）

原發性膽汁性膽管炎的多關節痛是高血脂相關的，是為高膽固醇血癥性關節炎。有時也容易誤診類風濕關節炎，治療時需血漿置換來去除多餘血脂。（《原發性膽汁性膽管炎（上）》）

結節病主要累及臟器包括關節。它可表現為單純累及手部小關節的關節痛，此時與類風濕關節炎急性起病頗相似。而結節病也可以表現為慢性多關節炎，不過此時多為下肢大關節。抗 CCP 抗體、關節超聲可以協助鑒別。

副腫瘤疾病。比如急性白血病、淋巴瘤、骨髓增生異常綜合徵等在起病之初可以表現為多關節痛。而淋巴瘤/骨髓瘤甚或有高類風濕因子。然而，血細胞的改變、異常的血清遊離輕鏈等都可以協助診斷。因此，在疾病之初的確可能鑒別困難，但病程進展後就不再混淆。當然，其他腫瘤相關的關節病也需注意。（《出現骨骼肌肉癥狀時，不一定只是風濕病，也可能是腫瘤》）

多中心網狀組織細胞增生症是一個需注意的罕見疾病。多中心網狀組織細胞增生症是一種破壞性很強的關節炎。甲周區域多個光滑、有光澤的紅斑結節提示該病。1/3 的患者有瞼黃瘤。1/2 的患者關節炎可迅速造成破壞，並進展為殘毀性關節炎。其他癥狀有發熱、體重減輕和肌無力。