樑慶偉，解放軍306醫院，麻醉科

飽胃病人的麻醉是每一個麻醉醫生在工作中必然遇到的一個比較棘手的問題，之所以棘手是因爲飽胃病人存在誤吸的風險，而誤吸給病人帶來的傷害往往是致命的。

我們在臨牀工作中常遇見一些飽胃急診手術的麻醉，沒有嚴格的術前禁食禁飲，我們儘可能採用局部麻醉或椎管內麻醉，以減少全麻期間發生爲內容物反流無吸誤入氣管的情況。無論採用何種麻醉方法，都應準備好有效的吸引設施，以備緊急情況之用。若只能採用氣管插管全身麻醉方法，則可採取如下措施降低麻醉風險：1，麻醉前放置硬質粗胃管行胃腸減壓儘可能將胃排空；2，麻醉前應用不同藥物以求達到抗嘔吐，抗酸和減少誤吸的危險。如雷尼替丁，5-HT3受體拮抗劑。3，麻醉的誘導，清醒氣管內插管，不宜過度加壓通氣，合理選用麻醉誘導藥如丙泊酚+維庫溴銨。4，拔管的時間，完全清醒拔管 總之，飽胃病人的麻醉處理目前仍無定論，一切的考慮都應以飽胃病人的安全爲前提，同時結合麻醉醫師的技術和經驗，盡大可能減少圍術期反流誤吸的危險。 誤吸後，快速建立人工氣道，糾正低氧血癥，立即使病人處於頭低足高位，頭偏向右側，充分吸引口咽腔的胃內容物；支氣管擴張劑；肺泡表面活性物質；全氟碳液；激素；其它支持療法。

一）術前準備要充分

最好誘發病人嘔吐，將胃內容物吐出；插入較粗的胃管；將胃內容物吸出。

（二）有效地預防麻醉誘導時胃內壓升高

只要病情許可，儘量選用局麻或腰麻、連硬等區域麻醉，以保持病人的清醒，保留其嘔吐反射。爲預防連硬所引起的胃腸反應，除術前肌注阿托品0.5MG苯巴比妥鈉0.1G外，近年來都主張用胃復安術前肌注10MG。胃復安通過抑制延髓嘔吐化學感受器而發揮鎮吐作用，同時作用於胃腸璧膽鹼能神經促進胃排空。

（三）儘可能選用清醒插管

用少量的鎮靜藥，喉噴或環甲膜注射局麻藥，充分表面麻醉後進行清醒插管，並有吸引力量強的吸引管和粗導管。

（四）掌握全麻誘導技術的關鍵

1.飽胃病人插管的體位，視病人和誘導方法而異。無嘔吐的病人選用頭高腳底位，喉頭高於噴門40CM。胃內容物很少返流至咽喉部；已有過嘔吐者取頭低位，胃內容物隨重力到咽部，或取平臥位。

2．選用誘導平穩，作用迅速的靜脈用藥，如硫噴妥鈉、咪唑安定、異丙酚、阿曲庫銨和維庫嗅銨等藥物應稀釋緩慢靜注，慎用****開放點滴誘導，避免肌肉顫動，使誘導平穩.

3.面罩給氧時,托起下頜,輕輕的加壓給氧,切勿過度加壓,避

免大量空氣進入胃內,勿壓胃部或腹部;暴露咽喉部時動作要輕柔，若發現咽部有胃內容物或分泌物應吸引乾淨再進行氣管內插管，插管後立即將氣囊充氣，避免異物沿管壁進入氣管內；或採用近年來生產的帶囊胃管，帶氣囊的氣管，食管雙導管，將氣管和食管內的氣囊同時充氣，避免胃內容物嘔出或返流，防止誤吸。

（五）麻醉維持應避免應用對胃腸道有刺激作用的藥物

傳統麻醉藥物已棄用，而宜選靜脈複合麻醉。術中待病人完全清醒後再拔管，並採取頭底腳高位，頭偏向一側，儘量使嘔吐物流出口外，用吸引器徹底吸出嘔吐物，預防誤吸

（六）麻醉誤吸的相關問題

1 誤吸的傷害

1.1誤吸的即刻影響

誤吸的固體液體阻塞呼吸道，數分鐘內如果不能有效的清除則病人會因窒息死亡。

1.2誤吸的遠期影響

誤吸的病人經搶救解除氣道阻塞後，誤吸物體仍然可以對肺造成不同程度的影響。

1.2.1有關酸度的併發症

低PH值胃液的吸入導致嚴重低氧和增加肺分流。如果存在食物顆粒，會產生高碳酸血癥，並進一步發展爲酸中毒及肺炎。膽汁的吸入可引起嚴重的化學性肺炎和非心源性肺水腫。

胃酸誤吸的有害後果可分爲兩個階段：（1）直接的組織損傷（2）繼發的炎症反應。化學燒傷5秒內即可從主氣道蔓延至肺泡，15秒內所有酸即可被中和。於6小時內可能發生表面細胞層脫落，纖毛和無纖毛細胞完全喪失。3天后可見再生，7天后可完全恢復。肺泡Ⅱ型細胞對鹽酸非常敏感，酸誤吸後4小時內可退化變性。酸蝕後4小時內溶血磷脂膽鹼（lysophosphatidyl choline）迅速增加，可導致肺泡通透性和肺組織間液增加。增加的肺組織間液降低了肺順應性，增加了通氣灌注比率失調和加大了肺泡動脈血氧分壓差。

第二階段的特徵是酸介導的前炎性細胞因子如腫瘤壞死因子(TNFa)和白介素-8（IL-8)的釋放，轉而觸發中性粒細胞上的粘附分子L-selectin、β-2整合素以及在肺內皮細胞上的細胞間粘附分子（ICAM），進一步促進中性粒細胞的炎性反應。

侷限的誤吸可導致廣泛的炎性反應並可能引起心肺衰竭，酸性誤吸導致的肺損傷有賴血栓素中性粒細胞的分離。

總之，誤吸胃內容物可能合併有顆粒性損傷引起局竈性炎性改變和異物反應同時有彌散性酸性的損傷。兩者的協同作用致加重肺泡毛細管滲漏。

1.2.2 有關細菌的併發症

胃內容物不是無菌的，誤吸後普通獲得的肺部感染通常由厭氧菌所引起。醫院獲得的吸入性肺炎則由需氧、厭氧菌混合感染引起。在醫源性肺炎中，大多數革蘭氏陰性菌爲綠膿假單胞菌，克雷伯桿菌和大腸桿菌，而革蘭氏陽性致病菌以金黃色葡萄球菌爲主。在兒童和成人相類似。由革蘭氏陰性菌和通氣機引起的肺炎，34%系誤吸胃內容物和口咽部分分泌物所致，被認爲是術後肺炎死亡的決定因素。

發生醫源性肺炎的病人口咽部菌叢有所改變，不僅僅是革蘭氏陰性桿菌。腸內菌叢由誤吸轉入肺內也可能產生，因此在誤吸病人上呼吸道和胃內可同時培養出一種或多種致病菌。

2.誤吸原因分析

吞嚥是受大腦支配的複雜行爲之一，是在數秒鐘即結束的連續性動作。共分3期：第1期，用吞嚥動作將食物送至咽部稱“意動期” ；第2期，食物通過咽部引起一系列反射動作稱爲“反射期”；第3期，食物通過食管並經食管蠕動將食團推入胃內稱爲“蠕動期”。食物誤吸呼吸道往往發生在第2期，此期呼吸停止，軟齶及會厭閉鎖，使口腔內壓力增高，引起嚥下反射，食物不會進入氣管；在吞嚥第2期，如果呼吸未停，會厭閉鎖不全，口腔內壓力無法升高，加之舌控制食物重量的能力減弱，不能引起嚥下反射，因而食物易誤入氣管[1]。

誤吸的危險因素（1）胃內壓增加；（2）反流傾向增加；（3)喉功能不全；（4）ASA評分高的患者及急診手術患者發生誤吸的機率增加。大多數的誤吸都發生在喉鏡插管（儘管對高危患者已採取了環狀軟骨壓迫的措施）或拔管時。誘導期發生誤吸的患者常常肌鬆作用不全或喉鏡插管困難。其他作者也注意到，即使非高危患者，氣道處理困難或插管困難與誤吸的發生也是相關的。

胃液容量及PH值對胃-食管反流的預測是可疑的。體質、吸菸、禁食持續時間和飲酒與胃液容量及PH值之間未顯示有相關性。但是，已知延長禁食時間會增加胃液PH值。

3.誤吸的治療

如果麻醉病人發生誤吸，一般措施爲（1）採用300頭低位；（2）吸出口咽內所有物質；（3）吸入100%氧；(4)氣管插管及氣管內吸引；（5）機械通氣或自主呼吸。

通過噴霧器給予全身大劑量類固醇以減少炎症反應未見有確切優點。危重病人，類固醇的使用還有增加死亡率的危險。

經驗性抗生素治療的效果未見對照研究。但在臨牀實踐中，通常在分離病原體前，就是用抗生素治療。在醫院內，誤吸可用β-內酰胺酶（β-lactamasc）類抗生素、頭孢酶素或氯林可酶素（clindamycin）聯合氨基苷類治療。醫院內嚴重吸入性肺炎患者，沒有即刻使用抗生素，其死亡率也低。

4.誤吸的預防

目前比較有效的方法有：1用自動洗胃器術前洗胃，但必須在保證生命體徵平穩的前提下進行；2全麻前用5%碳酸氫鈉自胃管進行沖洗；3麻醉誘導時一人壓迫環狀軟骨，另一人進行麻醉插管操作；4氣管插管成功後將直徑爲0.3-0.5cm硅膠管自食管緩慢置入胃內，用功率較大的吸引器將固體食物吸出，但應防止意外損傷；5待患者清醒後拔管，拔管時患者取側位或頭低位；6拔管前調整患者血容量至正常水平，以防止低血壓及低氧血癥的發生；7應用H2受體阻滯劑，以加速胃內容物的排空及鹼化胃內容物，藥物以甲氧氯普胺爲代表。

舉例說明：--------------------------------------

晚上來了個急診，7點左右，小兒，8歲，42公斤。急性化膿性闌尾炎，各項檢查無異常，擬立即行闌尾切除術。自述在3-4點時喝了250毫升的爽歪歪一瓶。考慮小兒要求是禁飲4小時，就沒下胃管，7：30麻醉，前給恩丹斯瓊1毫克。氯胺酮全麻，手術順利，於9：00結束。送回病房，大概有20分鐘後我再次去看病人，剛進去，病人嘔吐，急左側位，頭低，吸引。半小時後病人清醒。

1.小兒禁食禁飲兩歲以上是否按成人的6小時？

2.在基層醫院，小兒都沒插管條件，應如何避免誤吸？

1.美國ASA小兒禁食時間小於36個月禁清水2小時，禁飲料4小時，禁食物6小時包括牛奶。2，可以考慮在基礎麻醉下打個硬膜外，減少KET

用量，減輕kET帶來的副作用。同時術中要備好吸引器，注意觀察呼吸情況。

1、急診手術，特別是腸道手術，炎症刺激，胃腸排空延遲，即使是禁食6小時以上，仍以飽胃處理爲宜。

2、8歲小兒，給了抑吐藥，全憑靜脈全麻來做闌尾手術，風險太大了吧，給了抗膽鹼藥了嗎？手術後病人都沒完全甦醒就送回病房了啊？如果出現返流誤吸你肯定脫不了責任哦。8歲兒童，應該都懂事了，如果實在缺乏全麻條件，行硬膜外麻醉也可啊，如果實在不配合，可以給點鎮靜藥做基礎麻醉嘛，然後術中適當給予鎮靜，肯定比全靜脈麻來得穩當、放心啊。

3、副小兒硬膜外麻醉注意點：1、小兒硬脊膜與黃韌帶之間的間隙距離相對較大

皮膚至硬膜外腔的距離很近，因此，進針深度應做到心中有數，切勿刺入過深，特別警惕注意皮膚局麻的針頭避免刺入過深，否則有可能直接構成蛛網膜下腔阻滯麻醉，非常危險，8歲左右兒童一般1.6-2.2cm；2、不配合的小兒可適當給予基礎麻醉；3、7歲以上的兒童，穿刺點可較成年人者降低1~2個間隙。4、麻醉藥濃度和容量：大致可按0.8~1ml/kg 體重計算，如果體重超過20kg，則仍按20kg計算， 即容量不應超過20ml；8歲小兒麻醉藥濃度可配1.3%-1.5%。5、併發症：基本與成年人者相同：（1）全脊髓麻醉和麻藥相對逾量 ；（2）嘔吐、返流、誤吸、窒息：較成年人爲突出，與飽胃、腸梗阻、基礎麻醉和輔助麻醉有密切關係。應重視術前準備和掌握基礎麻醉與輔助麻醉的適應症，準備搶救器械用具。本例患者麻醉原則是插管全麻。無全麻條件術前插胃管吸淨胃內容物。炎症刺激，胃排空顯著延長，若時間允許的手術，可以先保守治療拖延時間。麻醉請會診。