視柱（optic strut）的解剖面面觀
唐寅達
海綿竇和鞍旁區域，始終是令神外和顱底外科醫師魂牽夢繞之地。縱觀歷史，對其研究的大爆發主要集中在兩個階段：上世紀80-90年代，顯微顱底外科快速興起，Dolenc入路至今仍是經顱處理這一區域的終極殺器；而本世紀伊始至今，內鏡經鼻顱底外科則帶來了180°轉變後的前方視角，使我們能從一個全新的角度去認識、理解和處理這一區域。之前的《庖丁解牛》系列，是個人對海綿竇經顱解剖和入路的粗淺整理，而幾乎未曾涉及這一區域的內鏡下解剖及手術入路。隨着對內鏡下解剖的逐漸學習，確實欣喜地發現，內鏡帶來的前方視角，絕對是對經顱上方視角的絕佳補充，對我們顱底解剖的初學者來說，是不可多得的工具。對於任何一位神經外科醫師來說，無論現階段是否從事內鏡手術，內鏡下的顱底解剖都是必修課。
今天整理的內容，將圍繞視柱（optic strut）這一細小結構展開，從經顱和經鼻兩個視角，分別簡述與其毗鄰的三個結構——視神經管、眶上裂和牀突段頸內動脈（C3）與視柱之間的解剖關係；將對之前《庖丁解牛》裏未曾理清的概念作進一步理解，因此自詡爲“番外篇”。這一靈感來自於9月份青島顱底學習班上，宣武醫院顱底組和解剖實驗室的李茗初老師的授課。短暫的數十分鐘解剖授課，已經完全讓我領略到了宣武顱底解剖研究的功力和教學的真誠無保留，再次表示欽佩和感激！
一、視柱的拓撲學解剖
對於視柱解剖的理解，可有不同的方法。經典文獻和教科書類似於“正史”，均將其描述爲蝶骨小翼的後根，連於蝶骨體，同時構成視神經管的底壁。在《庖丁解牛（上篇）》中，我則進行了“思維假想實驗”，假想沒有視神經的情況，蝶骨小翼內側整塊連接於蝶骨體；而現實中的視神經從中穿行，形成了視神經管及其上下方的兩段短骨片，視柱即爲下方的短骨片，這一類似於“野史”的理解，可以解釋視神經表面三層膜性結構完全保留的現象。
然而，直到9月份聆聽李茗初老師的講課後，才發現上述對於視柱的理解都過於膚淺了。視柱具有不同的面，與不同的結構毗鄰，面與面之間的交界緣具有不同意義。神奇的是，通過一個幾何圖形（圖1），又能由繁入簡地將其闡明，鮑遇海教授笑稱其爲“拓撲學解剖”。
圖1、視柱的三面、三緣和三棱柱“拓撲學”（右側大圖來自宣武醫院李茗初老師團隊授課照片）
右側大圖可知，視柱可簡單地看成一個三棱柱立體結構。其具有三個面：後表面AA'B'B、上表面AA'C'C、下表面BB'C'C。三個面兩兩相交形成三條緣：上緣AA'、下緣BB'、前緣CC'。兩端分別爲兩個三角形：內側端ABC、外側端A'B'C'。
需注意的是，這個三棱柱是簡化後方便理解而來，實際的解剖並非如此規整。
這樣一來，再看實際解剖圖，就容易理解的多了。圖1左B圖：上後方觀，顯示了上表面、下表面和上緣，可見上表面毗鄰視神經管；左C圖：下外側觀，顯示了後表面、下表面和下緣，可見後表面毗鄰頸內動脈C3段，下表面毗鄰眶上裂；左D圖：前方觀，顯示了上表面和前緣，可見上表面從後向前呈下傾趨勢。
二、視柱的兩端
然而，正因爲三個面都毗鄰有重要結構，因此在實際手術中，我們幾乎是無法直視這三個面的。而真正與術者打交道的，則是呈三角形的兩端。（圖2）
圖2、視柱外側端、牀突間隙和Dolenc三角
經顱顯露的是視柱的外側端。這裏先重新審視一下Dolenc三角相關的概念。前牀突切除後，顯露的區域總稱爲牀突間隙（clinoidal space）（上左圖）。個人理解，這一間隙實際上是一個立體結構，因爲其對應了前牀突的內側面和底面（前牀突大致呈一具有上表面、內側面、下表面的三面體）。底面由動眼神經分爲兩個區域，外側部（褐色範圍）對應前牀突的蝶骨小翼根，下方對應了動眼神經外側的其他穿梭於眶上裂的結構，這一部分也是硬膜外前牀突切除術中沿蝶骨嵴向內首先磨除的區域。內側部（黃色範圍）的寬度即頸內動脈與動眼神經之間的距離，其膜性結構即頸內動脈動眼神經膜（COM）。內側面（藍色範圍）近似位於垂直面上，所以術中從側方來看，該面與視線垂直反而呈水平。內側面呈一個大三角形，即所謂的Dolenc三角（上中圖黑色陰影區域），Dolenc定義其三條邊分別爲視神經外側緣、動眼神經內側的近環、以及動眼神經和視神經進入牀突間隙的起點連線，其內含有三部分，前部即視柱的外側端三角，有文獻稱爲前外側牀突間隙，中部爲頸內動脈C3段的外側面，後部爲前牀突尖對應的空間，爲牀突間韌帶之前的海綿竇頂壁（如果存在中牀突或頸內動脈牀突韌帶、骨環等變異則閉合，這一問題後文還將詳細展開）。然而，仔細分析，應該還包含前方視神經外側面的一部分，因爲位於視柱前方的前牀突內側面，尚構成了視神經管外側壁的一部分，故將其磨除後的空間，勢必應包含視神經外側面。另外，構成Dolenc三角的外側邊，確切地說，也不應僅僅是近環，而是COM的內側緣（近環是COM內側緣的中段）。
這時來看視柱的外側端，其三角形的上邊、後邊、下邊分別毗鄰視神經管、頸內動脈C3段、眶上裂。其解剖意義分別是：上邊對應視神經管底壁外側邊的長度（前後距離）、後邊對應頸內動脈C3段前壁外側部外側緣的高度（上下距離）（前壁分外側部和內側部，視柱僅構成前壁的外側部，具體見後述）、下邊對應由視柱構成的眶上裂內側壁上部的外上部的縱深（前後距離）（眶上裂內側壁分爲上部、中部和下部，見後述；視柱構成上部，外側端位於上部的外上部）。
圖3、視柱內側端
經鼻顯露的是視柱內側端，即所謂的外側視神經頸內動脈隱窩（LOCR）。這裏理解的關鍵，是要時刻提醒自己內鏡下視角存在廣角畸變。上方兩圖是直視下，分別從側方和前側方來看LOCR，可見這一結構幾乎位於矢狀位（這需要理解視柱的走向，從前、內、下的蝶骨體向後、外、上走行連接於前牀突，見圖4、圖9），從正前方直視下觀察時，前部略向外展開。而內鏡的廣角畸變，使得這一“略向外展開”明顯誇張，呈現出似乎位於冠狀面上的錯覺（下方兩圖）。解決方法，可將2D的內鏡下圖片的四周向內捲曲。
克服了上述畸變影響，再來看視柱內側端，同樣發現，LOCR三角形的三條邊分別緊貼視神經管、頸內動脈C3段、眶上裂。同樣地，其解剖意義分別是：視神經管底壁內側邊的長度（前後距離）、頸內動脈C3段前壁外側部內側緣的高度（上下距離）、由視柱構成的眶上裂內側壁上部的內下部的縱深（前後距離）（視柱構成眶上裂的內側壁上部，內側端位於上部的內下部）。
圖4、視柱走行及方位的變異。其中Sulcal型最多見，與矢狀位的角度多數小於45°。
下面，就分別來談談視柱三個面有關的問題。
三、視柱上表面與視神經管
涉及視神經管的手術諸如眼動脈段動脈瘤、鞍結節腦膜瘤、眶尖腫瘤、外傷等，均離不開視神經管減壓這一話題，縱觀歷史、橫覽各個學科，其術式和理念可謂百家爭鳴，並始終在轉變。這裏拋開適應症、術式和技巧不論，只探討一個最基本的概念——視神經管的解剖學定義，這至今似乎仍無定論。
經典的描述，視神經管是位於蝶骨體和前牀突前根和後根（視柱）之間的管道。其外側壁爲前牀突根部的內側面（見上述），頂壁爲前牀突的前根、蝶骨小翼向蝶骨體的延續，內側壁爲蝶骨體的外側壁（內面是否一定爲蝶竇腔，見下文），底壁爲視柱的上表面。骨性管道的顱內口呈內外徑較大的橢圓形，中段截面呈圓形，眶內口（即視神經孔）呈上下徑較大的橢圓形或圓形。
然而個人理解，由於視柱呈斜行，故可構成外側壁的下部，而底壁的內側部則爲蝶骨體的一部分。正因爲這樣，開顱行視神經管減壓時，可充分打開的是頂壁、外側壁的上部，對於上下陡行的視柱，需將其磨除一部分，纔可打開視神經管外側壁的下部，而欲完全打開其底壁時，則會進入蝶竇。同樣地，經鼻蝶時，可充分打開的是由蝶骨體構成的內側壁和底壁的內側部。（圖5）
圖5、視神經管的眶內口（視神經孔）和顱內孔，注意中圖存在變異，視柱內出現骨性分隔，將視神經和眼動脈隔離，形成眼動脈孔。右圖可見視柱呈外上向內下陡行。
視柱的前後徑如何定義，目前似乎沒有答案。這裏存在兩個因素：一是該骨性管道的頂壁和底壁本身存在前後空間上的不對應性（見圖4），那麼管長究竟是取兩者的交集（頂壁和底壁重疊的那一段）還是合集（頂壁加底壁的最大縱深）呢？抑或根本沒有合集呢（圖4的postsulcal型）？另外頂壁的前界究竟又是在哪呢？二是顱內側由鐮狀韌帶覆蓋的那一段究竟是否屬於視神經管？
既往的文獻似乎都回避了第一個問題，標本測量者均未標明測量的起始點或採取分別測量其頂壁（前界也未說明）和底壁的方法，影像學研究也只是對軸位上前牀突和蝶骨體形成的窄道來測量。對於第二個問題，大多數文獻也沒有正面回答，而是將視神經分爲顱內段（intracranial）、管內段（intracanalicular）、眶內段（intraorbital）和眼內段（intraocular）四段，其中管內段包含了鐮狀韌帶覆蓋的部分，這就間接地把鐮狀韌帶納入了頂壁範圍。（圖6）
圖6、視神經管的解剖界限。左上，影像學的測量；左中，影像學上各個壁的構成，經鼻蝶可輕易打開內側壁和底壁內側部；左下，鐮狀韌帶的歸屬；右，骨性視神經管各視角。
探討上述問題的意義在於，只有搞清楚視神經管的界限，才能知道視神經管減壓是否充分，才能真正定義腫瘤是否累及視神經管。同樣基於上述問題，2015年UPMC團隊在《ONS》上發文，從內鏡經鼻視角下，提出了他們的觀點。
圖7、UMPC從內鏡角度對視神經管的定義
對於視神經管的前後界限，UMPC的觀點，是根據LOCR（視柱內側端）三角形上邊的長度來定義的（左圖C、D：The intraosseous optic canal and the intracanalicular ON (Intracan. ON), between the dotted black lines anteroposteriorly, can be estimated transcranially by using the optic strut (Op. str.) as a reference.）。對於鐮狀韌帶的歸屬問題，他們是將其排外在視神經管外的，並由此重新劃分出一段新的視神經分段——孔前段（preforaminal），據此，他們認爲目前文獻報道的鞍結節腦膜瘤的視神經管侵犯率“虛高”了。右圖兩病例就是根據他們這一原則來進行術前判定是否存在視神經管侵犯。右上圖腫瘤停留在視柱後方，故不納入；右下圖腫瘤到達視柱層面，故屬於侵犯。
同時，他們更是step by step地提出了內鏡下視神經管減壓、鐮狀韌帶切開、視神經鞘切開的方法。這也是內鏡下擴大經鼻蝶入路向鞍上擴展的重要步驟。（圖8）
圖8、內鏡下經鼻蝶視神經管減壓、鐮狀韌帶切開、視神經鞘切開的步驟。
圖A已磨除視神經管內側壁、底壁內側部、頂壁內側部骨質，呈270°開放。cut1斜行切開蝶鞍上部、鞍結節、視交叉前溝、蝶骨平臺和鐮狀韌帶的硬膜，尤其注意切開鐮狀韌帶向內與蝶骨平臺後緣硬膜返折（limbus dural fold）交界處（圖C、D的黑箭頭），由此方可離斷鐮狀韌帶與內側的附着。cut2向後方切開鞍隔至垂體柄，cut3向外側切開鞍隔至遠環，從而將外側的硬膜（包括蝶鞍上部、海綿前間竇、鞍隔前部、視交叉前溝）連同鐮狀韌帶內側部向前翻開（圖D）（個人認爲，如果單純爲了減壓，cut1的下緣可以停留在鞍結節上方，cut2可以省略，cut3可以沿鞍隔上方向外側切開，而無需切開蝶鞍硬膜、海綿前間竇和鞍隔）。對於孔前段視神經的減壓，上述cut1-3即完成，若需進一步切開骨性視神經管段的硬膜，則可進行cut4，沿LOCR上邊繼續切開（圖E）。
UPMC的上述觀點確實清晰明瞭，但就一定是最佳的終極答案了嗎？查閱文獻的過程中，發現近50年前包括Rhoton教授在內的數位學者即對視神經管的骨性結構進行了詳盡的研究，在他們的描述和圖片中，都有一個現代文獻中似乎遺失了的結構——視神經管環（optic canal ring），其爲一圈增厚的骨質，位於骨管遠端，這也導致視神經管遠端的管徑是最窄的部位，其內側部由蝶篩交界處增厚的骨質形成。基於這一解剖特點，當時的減壓原則是儘可能開放這一遠端的骨環，否則就不算充分減壓，手術入路爲經眶入路。（圖9）
圖9：視神經管環及經眶入路視神經管減壓。另外可見視柱的走行呈前內向後外斜行。
根據上述“古董”文獻的理論，UPMC的觀點似乎就出現缺陷了，因爲若僅以LOCR上邊的長度來定義視神經管的長度，那麼在其前端更前方的骨質就不屬於視神經管的內側壁了。而根據上圖，顯而易見，這一段被忽略的前方骨質恰恰是所謂視神經管環的骨質，是最需要減壓的部位。不知大家對此有何看法。
另一個值得注意的問題，視神經管的內側壁一定是蝶骨體嗎？答案是否定的，後篩可突入蝶竇上方或外側，形成視神經管內側壁或頂壁的一部分，或頸內動脈C3前內側壁的一部分，即所謂的Onodi氣房或蝶篩氣房（sphenoethmoidal cell），發生率文獻報道8~60不等。因此需在經鼻入路中引起注意。少見情況下，還可發生病理改變成爲視神經受壓的病因。（圖10）
圖10：Onodi氣房
四、視柱下表面與眶上裂
關於眶上裂的解剖，又是一個很大的命題，這裏僅涉及一些與視柱相關的解剖。
傳統理解上的一大誤區是，將眶上裂按照字面上的意思看成了一個2D結構的裂（fissure），簡單地以上緣、下緣、內側緣等來進行描述，從而將穿梭其中的神經血管也看成了一個平面而非一段立體形態。這裏強調的就是，眶上裂和視神經管一樣，也是個立體空間，即具有前後向上的縱深，這尤其在眶上裂內側部更爲顯著。
那麼，視柱與眶上裂的關係究竟是什麼呢？
圖11、視柱與眶上裂的關係
由上圖可知，眶上裂的內側壁分爲三部分，上部由視柱的下表面構成，中部由蝶骨體的外側面構成，下部由上頜柱（maxillary strut）的上表面構成。三部分加起來，構成了內側壁及其上下兩端向頂壁和底壁的弧形過度區域。右側A-D四幅圖，分別從外側觀、內側觀、前面觀和後面觀展示了該內側壁，藍線即視柱部分，黃線包括了蝶骨體和上頜柱部分，其中上頜柱由黑色箭頭標註。由此，關於視柱兩端三角形的下邊的意義，上文提到的拗口描述就可以理解了：開顱所見外側端三角的下邊，對應眶上裂內側壁上部的外上部的縱深；經鼻所見內側端三角的下邊，對應眶上裂內側壁上部的內下部的縱深。
圖11中左下圖，一是展示了眶上裂內側部具有前後縱深的立體形態，二是標註了一個文獻中罕見的結構——視下管或結節（infraoptic canal/tubercle）。這一結構是Froelich等人認爲的眼外肌總腱環（common annular tendon）的真正起始點，這與普遍觀點不一致。這裏不進一步展開。
關於上頜柱的理解，由視柱依葫蘆畫瓢就容易了，其幾乎呈一四棱柱形，上表面毗鄰眶上裂內側壁下部，下表面毗鄰圓孔頂壁，後表面毗鄰三叉神經V1和V2之間的半月節前表面，前表面毗鄰翼齶窩上部後壁。同樣具有內外兩端，外側端連接於蝶骨大翼，需磨除骨質纔可顯露；內側端連接於蝶骨體，有時如同LOCR一樣也可因氣化而呈現一上頜柱隱窩（maxillary strut recess），兩端均呈四邊形，四條邊分別對應上述毗鄰結構的長度（前後縱深）和高度。下圖（圖12）分別從經顱和經鼻視角展示眶上裂內側壁、視柱、上頜柱的關係。
圖12、眶上裂內側壁、視柱、上頜柱的關係。左圖爲開顱視角，右側爲經鼻視角。左右圖的紅色三角分別代表視柱的外側端和內側端（LOCR），綠色四邊形分別代表上頜柱的外側端和內側端（上頜柱隱窩），黃石橢圓分別代表眶上裂內側部的外側面和內側面，注意其具有前後縱深（三角的下邊和四邊形的上邊）和高度（三角和四邊形之間的距離）。
基於上述，Froelich等人提出了外側鞍眶交界區（lateral sellar orbital junction，LSOJ）的概念。其位於骨性眶上裂的內側部，分爲兩個交錯重疊的區域：前部鞍旁間隙（anterior lateral sellar compartment）和眶尖（orbital apex）。骨性眶上裂的外側部不含神經結構，由顳葉前方的硬膜覆蓋（腦膜層+MOB）。這些均屬於鞍旁間隙（lateral sellar compartment）範疇（海綿竇與鞍旁間隙的關係，詳見《庖丁解牛（中篇）》）。翼齶窩內容物向上經過眶下裂，向後延伸入眶上裂內側部的下部，但其與LSOJ之間被一薄層所謂的Muller’s肌肉（又稱爲眶肌，orbital muscle，覆蓋眶下裂上方，與提上瞼的同名平滑肌不同，近來被看成經鼻顱底入路中的重要解剖標記）分隔，故不屬於鞍旁間隙範疇。（圖13）
圖13、外側鞍眶交界區概念：紅色-眶尖；綠色-神經成分；藍色-靜脈成分；紫色-翼齶窩成分
五、後表面與頸內動脈C3段
在《庖丁解牛（中篇）》中，已經從開顱視角下對頸內動脈C3段進行了一定的闡述，然而僅僅是針對前牀突磨除後所見的C3外側部。頸內動脈近環、遠環、袖套、COM等膜性結構向後、前、內各方向如何轉歸？少見的中牀突以及更罕見的頸內動脈牀突環/孔/韌帶（caroticoclinoidal ring/foramen/ligament）究竟有何解剖學和臨牀意義？這些結構在經鼻視角下如何呈現？
答案的關鍵依然離不開視柱——視柱的下表面毗鄰C3前表面外側部；視柱兩端三角形的後邊分別代表C3前表面外側部相應截面上的高度，這也是頸內動脈袖套的高度；後邊與上邊的交點即三角形的上頂點對於遠環的層面，後邊與下邊的交點即三角形的下頂點對於近環的層面。（圖2、圖3）
在開顱視角下，遠環作爲前牀突上表面腦膜層的內側緣，近環作爲前牀突下表面骨膜層（即COM）的內側緣，分別從視柱三角形上頂點和下頂點向後包繞頸內動脈。近環和遠環之間的頸內動脈即爲C3段。兩者之間的膜性結構，即前牀突內側面後部、下半部（視柱上表面和後表面的交界緣幾乎橫切前牀突內側面，因此爲下半部）的骨膜層，因此與前牀突下表面的骨膜層（COM）相延續，兩者的交界緣緊貼頸內動脈的那一段即爲近環，而內側面的這塊骨膜由於包裹頸內動脈故稱爲頸內動脈袖套。繼續向後，在頸內動脈的後方，原本由前牀突尖端佔據，其對應的骨膜層，即袖套和COM分別向後的延伸，構成了位於牀突間韌帶前方的海綿竇真性頂壁（這一頂壁由兩個面相互傾斜而來，故不是完全位於水平面）。隨着前牀突尖端的消失，兩者最終合併且轉而向上延續爲前牀突上表面的骨膜層，與此處的腦膜層重新緊貼。因此，糾正《庖丁解牛（中篇）》和絕大部分文獻中的一個不確切說法：在前牀突尖端，並不是遠環和近環相融合爲一點，而是在頸內動脈之後的袖套和COM骨膜層的延伸部、即這一部分的海綿竇真性頂壁消失。隨之消失的是向後或後內側欲繼續延續的近環（近環是袖套和COM的交界緣，袖套和COM消失了，交界緣當然消失），因此導致了所謂的近環不完整現象，而遠環則繼續完整包繞頸內動脈。（圖14）
圖14：開顱視角下的視柱與頸內動脈C3段。紅色三角-視柱外側端的三角形；綠線-遠環；黃線-近環；橙色區域-頸內動脈動眼神經膜（COM）；白色區域-頸內動脈袖套及對應的C3段；黑色區域-COM和袖套向後延伸構成的位於牀突間韌帶前方的海綿竇真性頂壁
但是，在少數情況下，存在中牀突以及更罕見的頸內動脈牀突環/孔/韌帶，那麼情況會發生什麼改變呢？以下，就需要引出中牀突、內側視神經頸內動脈隱窩（MOCR）這兩個重要的概念了。首先對這一區域的骨性結構做進一步細化並來看看MOCR。
圖15、MOCR及鞍旁骨性解剖
開顱視角下（圖15上方兩圖），兩側視神經管顱內口之間的區域爲視交叉（前）溝，其前上界爲蝶骨平臺後緣，又稱爲蝶緣（limbus sphenoidalis），後下界爲鞍結節。鞍結節的兩個外側端稱爲鞍結節外側嵴（lateral tubercular crest，LTC）。上文反覆提到的視柱上表面和後表面的交界緣稱爲視下弓（infraoptic arch，IOA，圖15上B的虛線）。連接LTC和IOA之間的一段骨質稱爲結節-視柱橋（tubercular-optic strut bridge，T-OSb，圖15上A的星狀虛線），在其他文獻中又稱爲視神經頸內動脈隆起（opticocarotid elevation，OCE）。
經鼻視角下（圖15下方兩圖），LTC對應鞍結節外側隱窩（LTR），IOA的內側端對應LOCR的上頂點（三角形上邊和後邊的交點），T-OSb對應頸內動脈溝的遠端骨弓（the distal osseous arch，DOA）。所謂的MOCR，其定義爲位於頸內動脈隆起與視神經管內側交界區的淚滴樣骨性凹陷，外側頂點同LOCR的後頂點，內下頂點爲LTR和DOA的交點，內上頂點爲起自內下頂點的垂線與視神經管底壁層面內側延長線的交點（圖15中的淚滴樣區域）。可以看出，MOCR的界限並非像LOCR那樣顯著，且與LOCR並非在同一面上（LOCR較其更爲矢狀位）。這一由UPMC團隊於2013年提出、在之後被廣泛引用的“淚滴”樣定義，初衷是爲了糾正此前普遍認爲的MOCR對應於中牀突基底面的錯誤觀點，並提出MOCR是擴大經鼻蝶入路進入鞍上的重要“key landmark”。
圖C中還能看到上頜柱隱窩和蝶骨小舌隱窩（lingular recess），這些在內鏡下經鼻旁中線入路中都是重要解剖標誌，將來繼續展開。
接下來看看中牀突和頸內動脈牀突環/孔（圖16）
圖16、中牀突的各種情況和影像學
根據UPMC的定義和統計，中牀突可有5種情況：無（absent，大於50%）、小（small，底或高小於1.5mm，左G-H）、大（prominent，底或高大於1.5mm，約21%，左E-F）、與前牀突接近或不完全性骨環（ “kissing clinoids” 或 incomplete caroticoclinoid ring，左C-D）、完全性骨環（complete caroticoclinoid ring，約3%，左A-B）。右側影像學A可見左側大中牀突（紅）和右側小中牀突（黃），C可見左側大中牀突和右側完全性骨環。
由圖16A也可知，中牀突雖然與LTC非常鄰近，但是兩者並非同一結構（圖中鞍結節紅線在外側“分道揚鑣”，向前上爲T-OSb即MOCR對應區域，向後下才爲中牀突區域）。至此，可將LOCR、MOCR和中牀突基底面分別展示了。（圖17）
圖17、LOCR、MOCR和中牀突基底面的相互關係。紅色-LOCR；黑色-MOCR；綠色-中牀突基底面
實際應用中，UPMC團隊又發現其實MOCR的這一“淚滴樣”形態幾乎難以辨認，於是在此後的一篇文獻中，提出了兩個較之更爲明顯的point來代替MOCR這個面——內側視神經頸內動脈點（MOCP）和頸內動脈蝶鞍點（CSP）。（圖18）
圖18、MOCP、CSP和中牀突基底面的關係
左側示意圖中，4爲MOCP，5爲CSP，6爲LOCR的上頂點，4-5-6構成的三角形其實就基本對應了MOCR的淚滴形。右側展示了內鏡下MOCP（上方綠點）、CSP（下方綠點）和中牀突基底面（虛線白圈）之間的關係，可見各種變異，但無論如何變異，有一條是恆定的，那就是中牀突基底面始終位於MOCP的下方。
MOCP和CSP的的臨牀意義比MOCR更爲確切。經MOCP可以暴露頸內動脈牀突段的上內側面、頸動脈牀突上段、視神經。經CSP可暴露頸內動脈牀突段與海綿竇段的交界區域，以及內側的蝶鞍。總之，都是內鏡下擴大經鼻入路的重要解剖標誌。
UPMC團隊還提出了內鏡下經鼻中牀突切除的步驟，該步驟較少應用，且難度較大，但對於侵犯海綿竇的垂體瘤，經此步驟可大大遊離頸內動脈，增加手術切除率。（圖19）
圖19、中牀突切除術及其風險
左側A-B爲內鏡下經鼻切除中牀突的步驟，1-4爲磨除的方向，5爲最後取出的方向。當存在完整性頸內動脈牀突骨環的情況下，無論經鼻還是開顱（右圖），這一步驟都有損傷頸內動脈導致術中大出血的風險，需結合術前影像學仔細評估，而術中則不求完整取出中牀突或前牀突尖部，做到儘量磨小即可。
還差一個結構，頸內動脈中牀突韌帶。其實很好理解——韌帶、中牀突、頸內動脈牀突骨環，均可看作是骨化程度不同的骨膜層結構而已，這在《庖丁解牛（上篇）》已說過，而衆多文獻也同意這一猜想。因此頸內動脈牀突韌帶可使得通常後部缺如的頸內動脈袖套和近環變得完整。此段骨膜結構，有時可以與頸內動脈無限貼近直至附着其上，其向內本來就與海綿竇內側壁、即垂體窩外側壁的外層相移行，但有時也可無限貼近垂體而附着於垂體窩外側壁的內層，即“從天而降”的腦膜層上。（圖20）
圖20、頸內動脈中牀突韌帶
拼圖終於完整了，現在可以來重新審視頸內動脈與鞍旁間隙膜性結構的種種關係了。頸內動脈在海綿竇內穿行時，其實是與海綿竇周圍的骨性結構遊離的，即與貼覆在骨性結構表面的骨膜層之間存在間隙，只不過行至頸內動脈溝前部-視柱後表面時“撞牆”了而不得不轉折上行。此時，這段剛好被前牀突內側面-視柱後表面-蝶骨體前部外側面-中牀突外表面形成的狹窄骨管“箍住了”，使得其與骨膜層無限貼近，這端包裹頸內動脈的骨膜層即形成了所謂的頸內動脈袖套，而袖套的下緣即爲近環。袖套和近環常常不完整，外側到了前牀突尖、內側到了中牀突尖即中斷了（見前文），除非存在完整性頸內動脈牀突骨環或韌帶時，袖套和近環可閉合完整。另外，就算袖套與頸內動脈無限貼近，也仍存在間隙，該間隙內即穿梭有少量海綿竇內的靜脈血，稱爲牀突靜脈叢（clinoid venous plexus）。袖套的上端則是骨膜層轉折回到前牀突上表面與腦膜層重新貼合之處，頸內動脈離開袖套的骨膜層，穿出單層腦膜層。此處，腦膜層直接融合爲動脈外膜層，因此說“穿出腦膜層”不如“帶出腦膜層”更爲恰當，兩者爲緊密結合，不存在間隙，由此阻斷硬膜內的蛛網膜下腔。至於頸內動脈陷窩（carotid cave），則是在遠環後部的海綿竇頂壁腦膜層的局部下陷，陷進去的是硬膜內間隙和蛛網膜下腔，在經鼻視野下，其界限大致位於MOCP和CSP之間。
現在再來看遠環和近環分別在經顱和經鼻視角下的界限。（圖21）
遠環：外側段爲前牀突內側面在視柱IOA層面向外後方延續的腦膜層，即IOA至前牀突尖的延長線；前段由於前壁包含外側的視柱和內側的蝶骨體，故又分爲外側的視柱IOA腦膜層，內側的T-OSb至LTC的腦膜層；內側段爲蝶骨體外側壁前部上緣的腦膜層，向內延續爲鞍隔上層；後段爲上述各部自然延伸的腦膜層，向後形成牀突間韌帶，並繼續越向後方延續爲動眼神經三角頂壁。內鏡下能看到的遠環，感覺上似乎是整個前段，這是緣於廣角畸變效應，故其實僅僅是前段的內側部至內側段的前部這樣一個弧形，即DOA到LTR一段，即LOCR上頂點到LTR的連線，對應於開顱部分的LTC至T-OSb一段。
近環：外側段爲前牀突內側面的下緣至前牀突尖的連線處骨膜層，即COM的內側緣的中段（見圖14）；前段同樣由於前壁包含外側的視柱和內側的蝶骨體，故又分爲外側部的視柱後表面下緣骨膜層，內側部的T-OSb骨橋的下緣骨膜層；內側段，由於C3的內側壁包含位於前方的蝶骨體前部外側壁和位於後方的中牀突前外側面，故本段爲上述整個內側壁的下緣骨膜；後段常常缺如（見上文），但當存在頸內動脈牀突骨環或韌帶時，骨環或韌帶的下緣骨膜層構成此段而閉合近環。內鏡下能看到的近環，也會因廣角畸變效應給人以整個前段的錯覺，其實同樣僅僅是前段的內側部至內側段的前部這樣一個弧形，即LOCR下頂點到中牀突基底面下緣的連線。而對於大多數中牀突並不存在的情況，則需在頸內動脈前袢弧頂的內側假想中牀突的基底面，隨後也可作此連線。
圖21、遠環和近環的界限。左1爲外側觀，左2爲內鏡下前面觀，左3爲內側觀，右爲上後面觀。左1-3，紅色三角-LOCR，淡綠色橢圓-中牀突基底面，綠線-遠環，黃線-近環，其餘同圖14。右，藍線-遠環，黃線-近環
環（ring）與圈（circle）不同，前者較後者是有一定寬度的。遠環之所以稱之爲“環”，是因爲其四周向外都有延伸的平面（具有寬度）；近環嚴格意義上其實不是個“環”，確切地說是頸內動脈袖套下緣的“圈”而已，只是由於其外側段向外也有一個延伸的平面（COM的寬度），後段偶爾向後也有一個延伸的平面（頸內動脈牀突骨環或韌帶的寬度），因此給人以“環”的印象。因此，術中所謂的“切開”遠環或近環，其實並不是將環“切斷”，而是將環與其周圍的平面“遊離”，使之儘可能地由“環”變“圈”，目的是能增加被其“箍住”的頸內動脈的移動度（見《庖丁解牛（下篇）》）。另外，這也是內鏡經鼻前方視野下，常常無法明確識別近環的原因——近環前段爲“圈”，常需根據解剖標誌進行主觀判斷。
最後總結一下海綿竇頂壁的概念。在牀突間韌帶之後，沒有疑問，因爲骨膜層已經終止於前方的前牀突尖，此處只有單層腦膜層，其就是頂壁；而在前方，只能用“鞍旁間隙”這個“硬膜間”的空間概念去解釋頂壁。該區域的內側部被頸內動脈佔據，剩下的膜性結構僅爲狹窄的遠環腦膜層，這就是鞍旁間隙的頂壁；至於海綿竇的頂壁，個人認爲就看牀突靜脈叢的情況，若其從袖套內間隙向上延伸至遠環，向內通過海綿間竇跨中線，那麼這裏的鞍旁間隙頂壁等同於海綿竇頂壁，頸內動脈C3段屬於硬膜間-海綿竇內結構；若袖套有時候“包裹得太緊”而無牀突靜脈叢進入，那麼此時所謂的海綿竇頂壁就停留在了近環高度，與鞍旁間隙頂壁相分離，而構成近環的那些骨環（中牀突等）自然成爲了所謂的頂壁成分，頸內動脈C3段屬於硬膜間-海綿竇外結構。該區域的中間部完全被前牀突“插入”，導致腦膜層和骨膜層分離（見《庖丁解牛（上篇）》）。因此，鞍旁間隙頂壁和海綿竇頂壁概念重合，都是前牀突下表面的骨膜層，即COM；前牀突骨質則屬於硬膜外結構。外側部則於眶上裂區域溝通，即上文提到的LSOJ，其頂壁爲眶上裂區域的骨膜層。
一不留意又洋洋灑灑寫了這麼多，但這僅僅是內鏡下鞍區解剖知識的冰山一角。想要對鞍區、海綿竇和其他顱底區域真正走到庖丁解牛，任重而道遠。
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