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一图看懂插管、气切的差别 原来这样选对病人比较好

有不少人以为气管插管或气切，病人可能就得躺在床上一辈子，预后很不好，其实，在某些状况下，及时的插管和气切是抢救病人生命必须的处置，透过以下的介绍，希望解开大家对插管及气切的误解。台大医院外科加护病房主治医师、台大医学院麻醉科临床助理教授叶育彰，接受《好健康》杂志【生命的抉择— 谈气管插管、气切、拔管】咨询时指出，其实， 医疗处置的「插管」有很多种，有鼻胃管、尿管、各种引流管??等，此处讨论的插管，指的是插入呼吸管，又称为「气管内插管」。

气管内插管治疗 快速给予氧气

插管是将气管内管经由口腔或鼻腔、穿过喉咙、声门和声带再进入气管，一般会接上呼吸器帮助病人呼吸。需要插管治疗的状况可简单分为以下三种：第一种状况是急救时，施行心肺复苏一段时间后，若病人没有办法自行呼吸，会进行气管插管，持续进阶急救。第二种状况是在进行头、脸部或胸腹等大手术时，无法仅以局部麻醉或半身麻醉的方式进行手术，通常需要先进行全身麻醉及放置气管内管。第三种状况常见于加护病房或病房的病人，因肺炎感染或其他疾病的病情恶化导致呼吸衰竭，需接受气管插管使用呼吸器支持呼吸，有些病人救得回来，但有些病人的状况会愈来愈差，无法回复。

插管后 病情改善即可拔管

很多人担心插管后就很难恢复，其实像接受一般手术全身麻醉插管的病人，通常在手术后就可立即拔管或在加护病房观察至病情稳定后即可拔管，而接受急救的病人若治疗成功，病情好转，通常也有很大的机会可以拔管。

但若是因病情恶化而不得不进行接受插管的病人，则要视病情进展与恢复状况，例如一样是肺炎感染，有些病人接受抗生素治疗后，肺炎就渐渐改善，稳定后就可以拔管；但若病人年纪大，就容易并发严重败血症，可能就需要两到三周的时间才会好转。若病人在罹患肺炎前的身体状况就很差或同时并发败血性休克导致多重器官衰竭，就不一定能恢复，有些人可能一直无法自行呼吸，病重甚至可能离开人世。

插管时间不宜过久

若插管时间过久，容易造成口腔溃疡或出血、气管溃疡或出血、气管?管、气管狭窄或声带受损等并发症，通常只要预估病人需要使用呼吸器超过3周以上的时间，多会建议改成气切。

气管切开术 建立呼吸通道

若病人需要长期使用机器帮助呼吸，通常会考虑施行气管切开术，简称气切，将原本经由口腔或鼻腔进入气管的气管内管换成直接从颈部气管开口处直接放入气管的气切管。可是通常一听到医师建议气切后，家属多会担心手术时病人会不会很痛苦、气切管会不会很痛或是代表病人不会好了，其实在执行气切时通常会使用局部麻醉或全身麻醉，而且病人使用气切管的不舒服会比使用气管内管轻微，相关并发症也较少，病人做起呼吸训练也比较容易。

需进行气切的状况也可简单分成下列三种：第一种状况是在急救或进行全身麻醉时，若因呼吸道构造异常，无法从口腔或鼻腔插入气管内管时，会采取紧急「环甲软骨切开术」，先放置暂时的气切管，待急救成功后，再进行一次气切手术放置可放比较久的气切管。第二种状况则是病人有颈喉部癌症或是严重颈喉部感染并压迫呼吸道，若插管风险很高，就会直接采取气切。第三种状况是当加护病房的病人若插管超过两周且若预期在未来三周内无法脱离呼吸器时，通常会建议家属改用气切管继续使用呼吸器。虽然气切外观看起来比插管可怕，但事实上，插管时病人得一直张口含著管子才辛苦，改用气切管，病人会比较轻松，抽痰的不舒服也较轻微。

很多人担心气切会在颈部留下一个永雨宫琴音夫妻情趣按摩服务久性伤口，其实只要病人本身没有严重的糖尿病或伤口感染，当气切管拔掉后，伤口大约一星期就会愈合。

气切者不一定都得倚赖呼吸器

接受气切的病人，并非都得靠呼吸器才能呼吸。有些病人呼吸力气够，可以在白天自行呼吸，晚上再接回呼吸器。有些病人甚至可以全天自行呼吸，气切管主要是用来抽痰。

拔管与否的生命拔河

随著安宁缓和医疗的观念推展，当生命走向末期、疾病不可治愈且死亡无可避免时，不做无效的急救或治疗徒增病人痛苦，逐渐为国人所接受。这包含了不施行心肺复苏术（包括气管内插管、体外心脏按压、急救药物注射、心脏电击、心脏人工调频、人工呼吸等标准急救程序或其他紧急救治行为）及不施行维生医疗（指生命末期病人不施行用以维持生命征象及延长其濒死过程的医疗措施）。

若病人意识清楚，可在见证人见证下自行签立意愿书，选择安宁缓和医疗。如果病人意识昏迷，先前又没有签署安宁意愿书，可由其最近亲属签署同意书代替之。末期病人符合不施行心肺复苏术或维生医疗之情形时，原施予之心肺复苏术或维生医疗，也可在签署终止或撤除维生医疗意愿书（或同意书）后终止或撤除。例如常有新闻提到，某某病人家属忍痛同意「拔管」，让病人可以安详有尊严地走…，就是这类状况。

除了拔除气管内管外，还有很多其他管路通常也会列入考虑是否拔除，包括鼻胃管、尿管、胸管、静脉导管输液、动脉导管、肛管等和各式引流管。病人在接受安宁缓和医疗时拔不拔这些管路，要考量病人的生命剩下多少时间及管路对病人的影响。

安宁缓和医疗的出发点是以生命末期病人的舒适为主，例如鼻胃管要不要拔，病人装鼻胃管通常会很不舒服，但若病人有肠阻塞导致腹部很胀，鼻胃管可以把无法排出的消化液引流出来，避免病人呕吐或呛到的痛苦，就会考虑不拔掉鼻胃管。

总之，插管或气切，是抢救生命的一种医疗处置，适当应用可争取时间帮助病人度过难关；但若病人已经处于生命末期，考量又有不同。一旦面临是否插管或气切的抉择，家属应多与医师沟通，权衡病情做出最适当的决定。

健康Q＆A

Q：若病况好转，如何脱离呼吸器？

A：当病人的状况改善后，医师会开始帮病人进行呼吸训练与复健，同时会依训练结果评估病人是否能脱离呼吸器，主要评估病人是否能适当驱动呼吸、呼吸次数、呼吸力气大小、呼吸耐力、咳痰能力和肺部状况等项目，若通过所有评估，通常就可拔管脱离呼吸器。有些病人需转至呼吸加护病房延长训练时间，以脱离呼吸器。

Q：若接受插管或气切，是不是一定无法说话吗？

A：不一定。接受气管内管插管的病人无法说话，如果病人可以发出声音，则表示可能是气管内管有异状。而长期使用气切管的病人，若意识清楚且力气够，在后期可换成可说话的气切管，只要把气切管的封闭内管拔出，就可以说话。

Q：我父亲罹患癌症末期，最近呼吸困难送医，医师说可能需要插管，而且之后有可能需要接受气切，请问对癌末病人来说，这是否只是徒增病人痛苦而已？

A：关于「癌症末期」有一个观念很重要：癌症末期不一定等于「生命末期」，每个癌症末期病人的存活时间都不一样，而生命末期通常是指病人罹患严重伤病，经医师诊断认为不可治愈，且有医学上之证据，近期内病程进行至死亡已不可避免者。因每个癌症末期病人所承受的痛苦和癌症恶化速度都不一样，也须列入要不要插管的考量，应该先跟医师好好讨论并确认父亲的状况是不是生命末期。

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