一級預防治療時間長，因此藥物的安全性尤爲重要。

　　心血管疾病“越治越多”，一級預防刻不容緩

　　“腦卒中、冠心病等心血管疾病（cardiovasucular disease，CVD）是造成我國居民死亡和疾病負擔的首要原因。同時，CVD患病率持續上升，我國CVD患者超過2.9億例。”[1]

　　如今CVD治療手段日益改善，而中國的CVD患者卻“越治越多”。高血壓、糖尿病、血脂異常等CVD危險因素患病率的增長是造成這一現象的“元兇”。

　　2015年，一項對我國96121例成人（≥20歲）調查發現，理想心血管健康（4項危險因素+4種健康行爲全部合格）人羣僅佔0.2%，這也意味着，絕大多數中國居民均合併CVD危險因素[2]。

　　如何才能跳出“越治越多”的怪圈？國外的實踐經驗或可成爲借鑑。

　　上世紀70~80年代，美國開展了多項流行病學調查，如Framingham研究，明確了CVD危險因素，進行了大規模降壓、降脂等干預性研究，使CVD發生率和死亡率大幅降低[3]。除此外，重視一級預防的治療策略在英國同樣取得了成功，近四十年來英國CVD死亡率出現明顯下降趨勢[3]。

　　日前，《2019 ACC/AHA 心血管疾病一級預防指南》正式發佈，它與國內相關指南有哪些異同？對於國內一級預防的開展具有怎樣參考價值？醫學界記者就此問題採訪了中南大學湘雅二醫院趙水平教授。

　　採訪中趙水平教授表示，現階段在國內CVD的一級預防的推廣普及仍存在着諸多困難，因此相關指南的制定應充分考慮到臨牀實踐的可操作性。他特別強調，由於一級預防持續時間長，選擇降脂、降壓藥物時，藥物的安全性應成爲首要考慮因素。

　　圖1：趙水平教授

　　一級預防指南的制定應充分考慮可推廣性

　　新版指南綜合了2013版心血管風險評估指南、2017版高血壓指南和2018版膽固醇指南等多部權威指南，涵蓋了動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風險評估、膽固醇管理、阿司匹林使用、高血壓治療等多項CVD一級預防熱點內容[4]。

　　本版指南中強調了心血管風險評估的重要性，建議對於40-75歲之間的成年人常規評估是否存在傳統心血管風險因素，並使用多隊列合併方程（pooled cohorts equations，PCE）模型來評估10年ASCVD風險。

　　而在2019年年初發布的《中國心血管風險評估和管理指南》中，專家組建議採用我國最新的China-PAR模型進行10年風險和終生風險評估[1]。

　　兩者相比，China-PAR 風險評估模型中未納入體重指數（BMI），而是採用了對CVD發生的預測效果更好的腰圍指標。此外，China-PAR模型並未將腎小球濾過率、高敏C反應蛋白、冠狀動脈鈣化評分、踝臂指數等新指標納入評估標準。

　　趙水平教授充分肯定了中國指南“刪繁就簡”的做法。

　　他坦言，目前在中國，一級預防的開展與推廣仍存在着很大的困難。趙水平教授分析道：“困難來自三個層面。”

　　從個人來說，很多人難以堅持長達十數年甚至數十年的生活管理。

　　對醫生而言，一級預防的效果並非立竿見影，工作效益難以衡量。

　　站在社會整體的角度考慮，究竟應在一級預防層面投入多少醫療成本，這樣的投入是否能取得令人滿意的回報，目前仍存在着爭議。

　　“因此，制定一級預防指南更應當充分考慮可推廣性，儘可能做到簡便、清晰，且易於操作。”

　　降脂治療應向降壓治療看齊：

　　劃定準線達標治療

　　與上一版指南相比，新版指南更強調降脂治療的重要性，而下調了阿司匹林在一級預防中的推薦等級。趙水平教授認爲，這是由於近年學界對動脈粥樣硬化疾病（AS）的認識進一步加深，膽固醇學說再獲鞏固：“大家已充分意識到，要預防CVD，降脂纔是硬道理。”

　　在降脂治療上，新版一級預防指南與去年的美國膽固醇管理指南推薦意見保持一致，均將他汀治療作爲ASCVD一級預防的唯一藥物治療方案。

　　指南推薦對於處於臨界風險（10年ASCVD風險爲5%-7.5%）或中度風險（10年ASCVD風險≥7.5%且≤20%）的成人，可依據風險增強因素判斷是否使用他汀進行一級預防，推薦中等強度他汀治療；對於40-75歲的糖尿病患者，無論估計的10年ASCVD風險如何，都需要進行中等強度他汀治療。

　　值得注意的是，該指南特沿襲了2018年膽固醇臨牀實踐指南中的推薦，建議對於20~75歲且低密度脂蛋白（LDL-C）水平≥190 mg/dL（≥4.9mmol/L）的患者使用最大耐受劑量的他汀類藥物。這與《中國CVD預防指南（2017）》、《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》等中國血脂指南中，推薦ASCVD高風險人羣起始應用中等強度他汀有所差異[5,6]。

　　趙水平教授強調：“一級預防治療時間長，因此藥物的安全性尤爲重要。”

　　他指出，HPS-2 THRIVE研究已證實，亞裔人羣對大劑量他汀的耐受度遠遠不及白種人[7]，中等強度他汀更適合中國人。氟伐他汀作爲中等強度他汀的代表藥物之一，不僅能顯著降低患者血脂，在安全性方面亦具有明顯優勢。氟伐他汀經CYP450 2C9代謝，與環孢素A 、鈣通道阻滯劑、華法林、胺碘酮常用慢病藥物相互作用少[8,9,10]，PRIMO研究、FAME研究等多項研究結果也爲其安全性提供了充分的循證醫學證據[11,12]，是國人一級、二級預防的優選他汀。

　　PRIMO研究

　　該研究納入7924例接受他汀治療的高脂血症患者，治療至少2個月，以調查問卷形式收集人口統計學、治療過程及肌肉症狀。

　　結果提示，在常用的四種他汀（辛伐他汀、阿託伐他汀、普伐他汀與氟伐他汀）中，患者經氟伐他汀治療後，肌痛/乏力症狀的發生率最低。

　　圖2：研究中四種他汀的肌肉症狀發生率

　　FAME研究

　　該研究納入了1229名老年原發性高膽固醇血癥患者（平均年齡75.5歲），隨機接受氟伐他汀（80mg qd）治療（n=607）和安慰劑（n=622）治療。

　　兩月後結果顯示，與安慰劑組相比，氟伐他汀可顯著降低血脂水平，且不良事件發生率與安慰劑組相似。結果充分證實，氟伐他汀對治療高危人羣降脂效果顯著、耐受性好。

　　且因老年患者常伴慢性疾病，需服用多種藥物，該研究也側面說明，氟伐他汀在藥物相互作用方面具有較好的安全性。

　　圖3：老年患者經氟伐他汀治療後，不良事件發生率與安慰劑相當

　　展　　望

　　趙水平教授認爲，降脂治療應向降壓治療看齊：“現在很多人都知道，血壓高於140/90mmHg就應該接受降壓治療，但血脂臨界值這一概念的普及度與之相比還遠遠不夠。”他期望，在不久的將來，血脂臨界值與降脂治療的概念能在醫生、媒體與政府的宣傳下深入人心，爲CVD的預防築起一道堅實、有效的防線。

　　MCC批號 LEX1904357 有效期2020-04-08，過期資料，視同作廢。

　　參考文獻：

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　　[3]Circulation 2004;109:1101-7

　　[4]WRITING COMMITTEE MEMBERS, Arnett DK, Blumenthal RS, et al. 2019ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease:Executive Summary. Journal of the American College of Cardiology, 2019. doi:https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.03.009.

　　[5]中國心血管病預防指南（2017）寫作組, 幹嶺, 中華心血管病雜誌編輯委員會. 中國心血管病預防指南（2017）[J]. 中華心血管病雜誌, 2018, 46(1):10.

　　[6]諸駿仁, 高潤霖, 趙水平, et al. 中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)[J]. 中國循環雜誌, 2016, 16(10):15-35.

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　　[8]血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識組. 中國內科雜誌. 2015; 54(5):467-477

　　[9]Alagona P Jr. Core Evid. 2010;591-105

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　　[11]Bruckert E, et al. Cardiovasc Drugs Ther. 2005, 19(6):403-14.

　　Bruckert E , M. Lièvre, Giral P , et al.Short-term efficacy and safety of extended-release fluvastatin in a largecohort of elderly patients[J]. American Journal of Geriatric Cardiology, 2010,12(4):225-231.