史載祥

失眠是臨牀上常見的症狀。近年來，由於生活節奏加快，競爭壓力增大，工作學習繁重，失眠的發病率逐年增加，尤其是在大城市這種趨勢更爲明顯。長期的失眠會嚴重危害患者的身心健康。中日友好醫院史載祥教授在繼承《內經》理論的基礎上，通過多年的臨牀實踐，對於失眠的治療形成了獨特的辨證規律和用藥特點。現將其經驗總結如下。

1實證多從痰熱、心火論治

失眠，中醫又稱爲“不寐”、“不得眠”、“目不瞑”、“不得臥”等，早在《內經》指出本病的發生與營衛運行失常，陰陽失調有關。《靈樞•大惑論》雲：“衛氣不得入於陰，常留於陽，留於陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入於陰則陰氣虛，故目不瞑矣。”史老師認爲，失眠總因陰陽失調，陽不入陰，心神被擾所致。實證中又以痰熱、心火最爲多見。《景嶽全書·卷十八·不寐》雲：“痰火擾亂，心神不安，思慮過傷，火熾痰鬱而致不寐者多矣。” 引起失眠的病因有七情所傷、飲食不節、勞倦過度等，其中情志失調是最常見的病因。現代醫學也認爲情緒的不良影響是引起失眠的主要病因。而失眠也是許多精神疾病最早期的表現之一。肝藏魂，主疏泄。長期的情志抑鬱、精神緊張、所願不遂，導致肝氣鬱結，疏泄失常，鬱而化火，火邪傷陰，擾及心神，神不守舍，陽浮於外，魂不入肝，則不寐。膽爲清淨之腑，喜寧靜而惡煩擾，與肝爲表裏之髒。肝臟有病，易傳於膽。火邪易煉液爲痰，痰熱互結，內擾膽腑，則失眠多夢。

以痰熱爲主者臨牀多表現爲入睡困難，甚至徹夜難眠，心悸心煩，口乾口苦，胸悶脘痞，頭脹如裹，大便乾結或粘滯不爽，苔黃膩，脈弦滑等。史老師常用柴芩溫膽湯加味，以理氣化痰，清熱安神。溫膽湯方出自南宋陳無擇的《三因極一病證方論》，由孫思邈《備急千金要方》中的溫膽湯衍化而來。該方由半夏、竹茹、枳實、陳皮、茯苓、甘草、生薑、大棗組成，主治膽胃不和、痰溼內擾之證。史老師認爲本方以理氣化痰爲主，清熱之力不夠，他在治療失眠時常加柴胡、黃芩、龍膽草以清泄肝膽痰熱實火；青皮、陳皮同用，加強疏肝行氣之力；加赤芍以柔肝涼血，以防辛燥傷肝；珍珠母清熱平肝，重鎮安神。諸藥合用，使肝氣得舒，痰熱清化，心神自寧。

臨牀以心火亢盛爲主的常見心煩不寐，心悸不寧，口乾欲飲，小便短赤，舌紅，脈細數等。史老師常用黃連阿膠湯加味以滋陰降火，除煩安神。黃連阿膠湯方出自《傷寒論》，由黃連、黃芩、芍藥、雞子黃、阿膠組成。治療腎水虧於下，心火亢於上，心腎不交所致“心中煩，不得臥”。史老師認爲此證以心火亢盛爲主，滋腎水主要爲降心火，使水升火降，則心神得安。

2虛證多從陰陽兩虛論治

失眠之虛證多認爲與陰血不足，心神失養有關。如《景嶽全書不寐》中所說：“無邪而不寐者，必營血之不足也，營主血，血虛則無以養心。”但史老師認爲在某些老年人及更年期婦女的失眠患者中，腎中陰陽兩虛，虛陽上浮是導致失眠的主要病機。腎爲水火之髒，內寄元陰元陽，腎中陰陽互根互用，在病理上相互影響。人過半百，腎氣自衰，尤其是婦女更年期前後，天癸將竭，腎氣衰減。腎陽虧虛，不能化生封藏陰精，導致腎陰亦虛，虛火內生；腎陰虧耗，不能潛攝腎陽，虛陽上浮，均可擾及心神而致不寐。

臨牀常見睡而早醒，眠淺夢多，腰痠腿軟，頭暈耳鳴，烘熱汗出，心悸乏力，舌紅質裂，脈沉細，尺脈弱等。史老師常用二仙湯加味以溫補腎陽，滋陰降火。二仙湯是上海中醫學院上世紀50年代研製出的一首名方，原方由仙茅、仙靈脾、巴戟天、當歸、知母、黃柏組成，主治婦女更年期綜合徵。方中仙茅、仙靈脾、巴戟天溫而不燥，既溫補腎陽，又滋陰填精;當歸補血養陰;知母、黃柏滋陰降火。共奏陰陽雙補，滋陰降火之功。史老師在應用本方治療失眠時常加山萸肉以加強補腎滋陰之力。虛陽上浮，非重鎮之品不能下潛，非溫陽之品不能歸原。故史老師常以附子與磁石、生龍骨、生牡蠣等合用，取其溫潛之意，使浮陽得潛，心神安寧。正是師法先師祖章次公先生所謂的“單純養陰、安神、鎮靜治失眠效果不佳時，適當加入桂附一類溫陽興奮藥，每每奏效”之意，頗有發揮。

3久病多從瘀血論治

失眠日久不愈，史老師認爲與瘀血內阻有關。正如王清任在《醫林改錯》中雲：“夜不安者，將臥則起，坐未穩又欲睡，一夜無寧刻。重者滿牀亂滾，此血府血瘀。”情志不遂，肝氣鬱結，日久必然血行瘀滯，瘀血內阻，阻礙營衛運行，使陽不入陰，故見失眠。

臨牀所見失眠日久，頭痛，胸痛，目眶黧黑，脣舌色暗，舌紫暗，或有瘀斑、瘀點，或舌下絡脈迂曲，脈細或澀。史老師常以血府逐瘀湯化裁治之。血府逐瘀湯來自《醫林改錯》，方中以四逆散理氣疏肝，桃紅四物湯活血化瘀，配以桔梗引氣上升，牛膝導血下行，一升一降，是氣行血行，陰陽交通，失眠可愈。史老師常在本方基礎上加珍珠母、夜交藤、酸棗仁等養心安神之品。若兼見悲傷欲哭，情志抑鬱，又合用甘麥大棗湯以補中緩急，養心安神。痰多者，加青礞石、膽星以豁痰開竅。

4專病專藥，善用半夏

失眠不論新久虛實，史老師都善用半夏。此法來源於《內經》所載“半夏秫米湯”。 “半夏秫米湯”是《內經》僅有的十三方之一，專爲不寐而設。《靈樞•邪客》雲：“厥氣客於五臟六腑，則衛氣獨衛其外，行於陽，不得入於陰。行於陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺滿，不得人於陰，陰虛，故目不瞑。”指出衛氣滯留於陽經，夜晚不能進入陰分而導致失眠。可見，失眠乃營衛運行失常，陰陽不能交通所致。《靈樞·邪客》又提出了不寐的治則：“補其不足，瀉其有餘，調其虛實，以通其道，而去其邪。”因此，治療的關鍵在於交通陰陽。

半夏性味辛溫能通陽，化痰散結，降逆消痞而通泄衛氣；秫米性味甘涼，能養營益陰而通利大腸。二藥合用，使營衛調和，陰陽溝通，則“其臥立至”。李時珍《本草綱目》言半夏能除“目不得瞑”，現代藥理研究也表明，法半夏有良好的鎮靜神經中樞的作用。史老師強調應用半夏治療失眠當取大量，用量至30克。吳鞠通也曾有半夏“一兩降逆，二兩安眠之說”。

病案舉例：

張某某，女，35歲。2010年9月7日初診：近兩週因勞累、精神緊張後出現失眠，最多睡5小時，入睡困難，早醒，難再入睡，急躁易怒，口乾口苦，頭脹鼻塞，腹脹，月經量少，一月再至，色黑有塊，舌暗有齒痕，苔黃膩，脈細短滑。辨證爲痰熱內擾，治以理氣化痰，清熱安神，方以柴芩溫膽湯合半夏秫米湯加減。處方如下：柴胡10g ，黃芩15g ，枳實15g ，竹茹15g ，龍膽草10g， 當歸15g ，半夏30g ，秫米50g ，珍珠母30g（先煎），赤芍15g ，炙甘草10g ，青皮10g ，陳皮10g ，水煎服，7劑。二診睡眠轉實，可達7小時，頭脹減輕，鼻塞已通，腹脹減，舌紅苔黃膩，脈短滑。上方赤芍加至20g，繼服7劑而愈。

按：肝氣鬱結易化火生痰，痰火內結，內擾膽腑，上動心神，心神不寧故入睡困難。肝鬱化火，故急躁易怒、口乾口苦、頭脹等；女子以肝爲本，肝鬱化熱，則月經前期，一月再至。舌暗有齒痕，苔黃膩，脈細短滑，也是痰熱之象。治療以清化痰熱，重鎮安神爲主。方中以青皮、陳皮、半夏、枳實理氣化痰；龍膽草、柴胡、黃芩、竹茹清熱化痰；當歸、赤芍養肝柔肝；珍珠母鎮靜安神；秫米、炙甘草補中調藥；諸藥合用，使氣機得以調暢，痰熱得以清化，則心神自寧。

楊某某，女，52歲。2010年7月15日初診：失眠1年，入睡困難，早醒，難再入睡，2月前因父母生病，勞累後失眠加重，夜間只能睡2個小時，心悸不寧，周身乏力，焦慮不安，不能自主，烘熱汗出，腰痠腿軟，頭暈耳堵，自覺行走歪斜，在我院神經內科做多項檢查，除外器質性疾患。舌紅質裂，白涎，脈沉細，尺弱。2006年行子宮摘除術。辨證爲陰陽兩虛，治以溫補腎陽、滋陰降火，方以二仙湯加減。處方如下：仙靈脾10g ，仙茅3g， 知母10g ，黃柏10g ，巴戟天10g ，當歸15g ，山萸肉15g ，生黃芪15g ，三棱15g ，莪術20g ，沙苑子15g ，白蒺藜15g， 水煎服，7劑。二診睡眠改善，可達4-5小時，自覺雙腿有力，心臟懸空感，自汗，善太息，膝以下發涼，口乾欲溫飲，舌紅苔剝脫，脈沉細。上方加淡附片8g 磁石60g（先煎） 牡蠣30g（先煎）水煎服，10劑。三診睡眠可達6小時，心悸、乏力明顯減輕，仍氣短、自汗、腰痛，善太息，舌紅質裂苔少，脈沉細短。上方加浮小麥30g 大棗15g，鞏固7劑而愈。

按：失眠的病機歷代醫家多認爲以陽盛陰虛爲主，治療上主張運用清熱、養陰之品。溫燥藥物易助火傷陰，會加重失眠的症狀。史老師認爲，有一類失眠，如婦女更年期常見的失眠，多屬腎中陰陽俱虛。當以陰陽雙補，滋陰清熱。方中以仙靈脾、仙茅、巴戟天溫而不燥，溫補腎陽；山萸肉、沙苑子、當歸養陰補血；知母、黃柏滋陰降火；生黃芪、三棱、莪術益氣活血；白蒺藜養血平肝；使陰陽得補，虛火得降，氣血通行，心神得寧，則失眠自愈。二診在此基礎上加附子、磁石、牡蠣，取其溫潛之意，使浮陽歸原，心神自安；三診又加浮小麥、大棗，取其甘麥大棗湯之意，以甘緩養神，以資化源。

孫某某，女，48歲。2009年10月19日初診:失眠3年，入睡困難，每晚需服安眠藥才能入睡。頭暈，胃脘脹滿，口乾，便溏，眼瞼浮腫，舌質紫暗苔白膩，舌下絡脈迂曲變粗，脈沉細。3年前因發熱、皮疹、遊走性關節痛在協和醫院診爲成人steal病，現服半片激素維持，病情穩定。辨證爲瘀血內阻，陰虛水停，治以活血祛瘀，養陰利水，方以血府逐瘀湯合豬苓湯加減。處方如下：柴胡10g ，枳實10g， 半夏10g ，桃、紅各10g ，當歸10g ，赤芍15g ，生地10g ，川芎15g ，升麻8g ，豬、茯苓各30g ，阿膠10g(烊化) ，滑石60g ，澤蘭、瀉各15g ，炙甘草10g ，水煎服，七劑。上方加減服用1月餘，睡眠改善，入睡較快，睡眠可達6－8小時，間斷服用安眠藥。隨訪半年，未復發。

按：長期精神抑鬱、精神緊張，可致氣機鬱結，失於條達，日久影響血液的運行，導致瘀血內阻，心神失養而失眠。本患者失眠日久，舌質紫暗，舍下絡脈增粗，均屬瘀血之象。另一方面，患者長期服用激素，肝腎陰虛；眼瞼浮腫，水溼內停。治以活血祛瘀，養陰利水之法。方以血府逐瘀湯合豬苓湯加減。血府逐瘀湯以化瘀爲主，兼以行氣；豬苓湯滋陰養血，清熱利水，使氣血通行，水溼得去，陰陽交合，則失眠可愈。