伴隨着血小板系列的「抑制」，患者常常同時會有白細胞的減少。如果患者情況基本符合上述「規律」，診斷還是比較有把握的。如果存在任何的「疑點」，就要警惕患者是否存在 CIT 之外的其他情況，即其他可能引起血小板減少的疾病。

CIT的鑑別診斷

1

EDTA 相關假性血小板減少症

EDTA 相關假性血小板減少症，是偶爾「愚弄」臨牀醫生的一種情況。我們抽取血常規的試管是採用 EDTA 抗凝的，但 EDTA 可以使某些患者血液中的血小板聚集，從而導致檢測數值明顯低於實際的血小板計數，即「EDTA 相關假性血小板減少」，而患者血小板實際上是正常的。

臨牀醫生遇到這種情況的第一感覺就是「患者好好的，沒有一點兒出血的表現，怎麼血小板就這麼低呢？」，這時將血液標本塗片，鏡下觀察會見到血小板的數量並不少，但有明顯的聚集現象，從而提示診斷。確定診斷的方法，是送檢枸櫞酸鈉抗凝的標本，如果更換抗凝劑後檢測血小板正常，就可以診斷 EDTA 相關假性血小板減少症了，患者的血小板計數是完全正常的，不用幹預。

2

骨髓轉移癌

骨髓轉移癌是腫瘤血行播散的結果，以乳腺癌和肺癌等常見。腫瘤細胞浸潤骨髓造血的「沃土」，導致血細胞減少，除了血小板減少外，還常常伴隨有貧血。骨髓轉移癌的確診依靠骨髓塗片或活檢見到成團的癌細胞。

有時，在腫瘤患者的外周血塗片中見到了幼稚紅細胞或幼稚粒細胞，也要考慮骨髓轉移癌，其形成的原因，是腫瘤細胞骨髓浸潤以後，破壞了骨髓的屏障，使骨髓中未成熟的血細胞提前釋放到外周血，有人甚至說幼紅/幼粒細胞血癥是骨髓轉移癌的特徵。

骨髓轉移癌代表着腫瘤的廣泛播散，一般沒有特別有效的治療手段，以對症支持、必要的成分輸血治療爲主，就像地裏面長滿了雜草，促造血的細胞因子再怎麼「催」，作爲莊稼的血細胞也很難見到明顯的起色。而此時的化療，即便能夠進行，也要倍加小心，因爲骨髓的代償能力已經很差了，化療後的血細胞減少會更加嚴重。

3

彌散性血管內凝血（DIC）

腫瘤的廣泛播散和組織浸潤，會激活凝血系統，導致 DIC，即彌散性血管內凝血，這在胃腺癌和胰腺癌中比較常見。DIC 會進一步消耗血小板，導致患者出現難以糾正的血小板減少。DIC 的特徵之一是凝血功能異常，所以，如果腫瘤患者在血小板減少的同時，出現了凝血的異常（尤其是 D-Dimer 和 FDP 升高，纖維蛋白原下降），就要警惕 DIC 了。

DIC 的診斷，要求有基礎疾病（腫瘤，尤其是分期晚的腫瘤）、出血表現（常常是穿刺部位的出血、瘀斑）和實驗室檢查的異常（具備血小板減少、PT 或 APTT 延長、D-Dimer 升高等指標中的三項）。DIC 實際上是腫瘤晚期併發症，原發疾病不能控制的話，對於 DIC 也常常無能爲力。DIC 的血小板減少是消耗過多導致的，骨髓中可以見到巨核細胞代償增生的表現，不論是輸注血小板還是應用促血小板生長因子，效果都不理想。

除了腫瘤的廣泛播散外，感染也可以引發 DIC，而腫瘤患者免疫缺陷、化療後合併感染是比較常見的，這進一步增加了腫瘤患者 DIC 診斷與處理的難度。

4

脾功能亢進

脾臟腫大，大量的血小板在脾臟瀦留、消耗，導致患者血小板的減少。腫瘤患者脾功能亢進多見於肝炎後肝硬化繼發肝癌的患者，診斷包括脾大、血小板減少和骨髓巨核細胞代償增生三條依據。治療上主要是脾切除或脾臟栓塞，內科治療再次顯示出無能爲力的遺憾。

5

免疫性血小板減少性紫癜（ITP）

ITP 在腫瘤患者中也是比較常見的。ITP 的特點是，除了血小板的減少以外，白細胞、血紅蛋白以及凝血功能一般是正常的，即便患者的血小板處於比較低的水平，出血表現也往往不明顯。ITP 的發病，是體內產生了針對血小板的自身抗體，導致了血小板在脾臟等部位的過多消耗。

補充的外源性血小板常常短期之內遭到破壞，所以你前一天輸血小板，第二天化驗顯示血小板仍舊「紋絲不動」。ITP 要根據患者的血小板水平和臨牀的需要來確定是否治療，主要的治療選擇包括皮質激素、靜脈丙種球蛋白和促血小板生長因子。

6

感染

感染不僅可以加速血小板的清除，使血小板的壽命縮短，還可以導致消耗性凝血病，使血小板過多的消耗，後者發展到一定程度即 DIC。感染相關血小板減少的處理，主要是積極有效的抗感染治療。但需要注意的是，治療感染的藥物中，萬古黴素、利奈唑胺和更昔洛韋，均可以引起骨髓抑制、血小板減少，對此要「提高警惕」。

綜上，對於一位合併血小板減少的腫瘤患者，經過謹慎的鑑別診斷，除外了上述其他原因導致的血小板減少，最終診斷爲「化療誘導的血小板減少（CIT）」，那進一步的治療該如何選擇呢？點擊閱讀原文繼續學習。

本文首發：腫瘤時間

編輯：decie

題圖來源：站酷海洛plus

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