判斷PD-1是否應該使用，腫瘤標誌物來幫忙！（下）
上篇文章重點講了PD-L1的表達的高低能夠指導PD-1治療獲益情況，當然這也只是評價指標之一，也存在PD-L1表達為陰性但仍然獲得治療獲益的案例，所以研究者們又展開了對更多腫瘤標註物的研究——TMB與MSI。
腫瘤突變負荷(TMB)
腫瘤突變負荷（Tumor mutation burden,TMB）是腫瘤組織每兆鹼基中突變的數目。原理和MSI非常相似，只不過突變不在MS上，而在全基因組之中。因此，TMB高也是預測使用PD-1抗體是否有效的一個重要生物標誌物。
提示
TMB檢測昂貴，而且檢驗標準非常不統一。而且不同癌種的TMB水平也很不一樣。另外年齡也是一個很大的影響因素，年齡越高TMB越高，會影響正常值。
CheckMate 026試驗
PD-L1和TMB作為兩類生物標誌物，CheckMate 026研究發現，PD-L1陽性而且是高TMB的亞組患者，有效率高達75%，實際上以前的免疫治療有效率只有20%左右，聯合的這種生物標誌物反而有效率可以高達75%，並且PFS的獲益對比化療是最大的。
在TMB高表達的病人中，採用Opdivo進行治療後，客觀緩解率（ORR，47% vs 28%）和無進展生存期（PFS，9.7 vs 5.8個月）均顯著優於化療。這項探索性回顧分析的結果表明，Opdivo在高TMB患者中比鉑聯合方案改善了ORR和PFS。
CheckMate-032試驗
百時美(BMS)公布的一項名為CheckMate-032的試驗數據，這是一項計劃納入401名一線治療失敗的晚期小細胞肺癌的I/II期臨床試驗，分成兩組。一組接受PD-1抗體Nivolumab(Opdivo)治療，一組接受PD-1抗體Nivolumab(Opdivo)和CTLA-4抗體Ipilimumab(伊匹單抗)聯合用藥。研究人員通過對其中211位(53%)檢測了腫瘤突變負荷(TMB)的患者進行深入的分析發現。
Opdivo+Yervoy治療組中，TMB較高SCLC患者的ORR為46%，1年生存率為62%。TMB中等或較低患者的ORR分別為16%和22%，1年生存率分別為20%和23%；Opdivo單葯治療組中，TMB較高患者的ORR為21%，1年生存率為35%。TMB中等或較低患者的ORR分別為7%和5%，1年生存率分別為26%和22%。
據突變水平分為高、中、低不同亞組，分析數據表明，低突變負荷和中突變負荷的病人，有效性相似。但是高突變負荷的一組有點讓人望塵莫及了，尤其在聯合治療組。有效率翻倍還不止，生存率直接是3倍。更誇張的是，中位總生存時間，低、中、高分別是3.4個月，3.6個月，22.0個月，相差了6倍多！所以，TMB也是預測PD-1抑製劑的一個重要的生物標誌物指標。
對TMB的研究文獻
一篇涉及1638名癌症病人（多數病人是黑色素瘤和非小細胞肺癌）的研究，其針對不同水平TMB，並分為三組：低TMB（1-5個突變/Mb）、中TMB（6-19個突變/Mb）、高TMB（≥20個突變/Mb）。其中50%的病人是低TMB，40%左右的病人是中間TMB，而僅有10%左右的癌症病人是高TMB。
這些病人中有151名使用了免疫治療措施，其中多數病人是黑色素瘤和非小細胞肺癌，65名癌症病人是低TMB（佔比43%），48名癌症病人是中TMB（佔比是32%），38名癌症病人是高TMB（佔比25%）。
所有這些使用免疫治療的病人，達到完全緩解或部分緩解的比例是30%，平均無進展生存時間是4.6個月，平均總生存時間是25.4個月。高TMB的病人在治療應答率上是58%，無進展生存時間12.8個月，總生存時間尚未達到。而低TMB和中TMB的治療應答率為20%，無進展生存時間3.3個月，也就是說高TMB的病人使用免疫治療單獨無進展生存時間就超了3倍，有絕對優勢。
高TMB獲得高應答？
如下圖，對免疫治療應答或不應答，既有高TMB病人也有低TMB病人，平均來看高TMB病人治療應答較好，對免疫治療應答病人TMB平均值也高於非應答病人，但對於低TMB的病人，不能完全排除使用免疫治療有效的可能性。
參考文獻：
《Tumor Mutational Burden as an Independent Predictor of Response to Immunotherapy in Diverse Cancers》
MSI（微衛星）檢測
微衛星不穩定性（Microsatellite instability,MSI）也是明星生物標記物之一，微衛星序列（Microsatellite,MS）在真核生物基因組中約佔5%，是基因重組和變異的來源。
MSI是指與正常組織相比，在腫瘤中某一微衛星由於重複單位的插入或缺失而造成的微衛星長度的任何改變，出現新的微衛星等位基因現象。其發生機制主要包括DNA多聚酶的滑動導致重複序列中1個或多個鹼基的錯配和微衛星重組導致鹼基對的缺失或插入。
微衛星不穩定性是我們身體中基因的一種病態情況，與腫瘤的發生密切相關。MSI的檢測結果有三種：MSI-H，MSI-L和MSS。研究表明，如果腫瘤組織中微衛星處於高度不穩定的狀態，即MSI-H，使用PD-1抑製劑的有效率高於微衛星不穩定性低的狀態（MSI-L）和微衛星穩定的狀態（MSS）。所以，MSI-H就成為了預測PD-1抑製劑的一個重要的生物標誌物。
2017年5月美國FDA加速批准PD-1抗體，Pembrolizumab（帕博利珠單抗，簡稱「K葯」）用於確定有高度微衛星不穩定性（MSI-H）或錯配修復基因缺陷（dMMR）的不可切除的或轉移性實體腫瘤患者。這是FDA首次批准不以腫瘤部位為參考，僅依靠生物標誌物來進行的治療方案。
MSI最大的問題是應用很少，只有在很少的癌種很苛刻的條件下才能使用，而且對於樣本要求很高，很多時候需要手術或者穿刺。
MSI-H患者可從PD-1獲益
2015年6月，發表於醫學雜誌《NEJM》上的一篇文章設計可一組試驗：試驗者招募了41例其他治療失敗的晚期實體瘤患者，有MSI陽性的，也有MSI陰性的，接受PD-1抗體K葯治療。
結果顯示，MSI陽性的患者有效率為40%，20周的無疾病進展生存率是78%；而MSI陰性的患者有效率為0%，20周的無疾病進展生存率是11%。
紅線代表MSI陰性的病人，淺藍色和黑色的線代表的是MSI陽性病人；曲線向上代表腫瘤標誌物或腫瘤大小增大，是疾病惡化的標誌，曲線向下則相反。從圖中可以看出紅線大部分都是向上，而絕大部分淺藍色和黑色的線都是朝下走的。
類似上圖，紅線代表MSI陰性的病人，淺藍色和黑色的線代表的是MSI陽性病人，可以看出MSI陽性病人的獲益效果明顯。
MSI陽性進一步求證
為了繼續研究MSI陽性的病人對PD-1抗體比較有效的，研究人員招募MSI陽性的各種各樣的癌症病人來參加PD-1抗體的臨床試驗，並把結果發布到雜誌《science》。下面我們一起來看一下。
試驗共入組了86例MSI陽性的12種癌症的患者，並且完成了PD-1抗體的治療和初步的隨訪。
試驗結果：
入組的86例患者，2年的無進展生存期是53%，其中21%患者完全緩解，77%的患者疾病控制（PR+CR+SD），可以看出
參考文獻：
1、The Evolving Role of PD-L1 Testing in Immunotherapy of Metastatic Melanoma and Non-Small Cell Lung Cancer
2、Nivolumab Versus Docetaxel in Previously Treated Patients With Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer: Two-Year Outcomes From Two Randomized, Open-Label, Phase III Trials
3、Tumor Mutational Burden as an Independent Predictor of Response to Immunotherapy in Diverse Cancers
4、PD-1 Blockade in Tumors with Mismatch-Repair Deficiency
5、Mismatch-repair deficiency predicts response of solid tumors to PD-1 blockade
作者：春風健康海外就醫購葯服務機構副主編 - 菜頭頭
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