免疫抑制劑知多少

教育是最好的藥物

上期詳情鏈接:氨基水楊酸類製劑知多少

導語

在炎症性腸病的治療中，醫生常常會用到一類藥，名字叫做“免疫抑制劑”。臨牀上應用的免疫抑制劑種類繁多，每一種免疫抑制劑的作用機制都不一樣，但它們共同的特點都能夠抑制免疫細胞，減少炎症因子。專科醫生會根據每種藥物的特性，結合病人的實際情況，選用適合的免疫抑制劑。

目前用於IBD的免疫抑制劑有哪些？

目前用於治療IBD的免疫抑制劑主要有以下幾類。

（1）硫嘌呤類藥物，包括硫唑嘌呤（azathioprine, AZA）和6-巰基嘌呤（6-mercaptopurine, 6-MP），口服。本類藥物在治療過程中應根據療效和不良反應進行劑量調整。

（2）甲氨蝶呤（methotrexate, MTX）。IBD治療指南中MTX不是一線藥物，但對於硫嘌呤類藥物無效或不能耐受者，可考慮換用MTX。

（3）神經鈣調蛋白抑制劑，包括環孢素（cyclosporine）或者他克莫司（tacrolimus），主要用於激素無效或依賴的重症或難治性潰瘍性結腸炎患者，但兩者均需遵醫囑，並嚴密監測血藥濃度。

（4）黴酚酸酯（mycophenolate mofetil, MMF），是對硫嘌呤類藥物不耐受的IBD患者的緩解維持藥物。

（5）沙利度胺（thalidomide），俗稱反應停，沙利度胺治療難治性克羅恩病在大多數情況下是有效的，但它的神經毒性限制了它維持治療的使用。使用免疫抑制劑的患者都需要定期複診，在醫生的指導下增減劑量，切勿隨意停藥和增加藥物。

服用硫唑嘌呤時該注意什麼？

硫唑嘌呤是維持緩解IBD最常用的藥物。該藥起效慢，要在用藥第12～16周時才達到最大療效。

常見的不良反應包括高熱、胃腸道反應、神經系統症狀、骨髓抑制、肝功能異常、肌痛和關節痛。不良反應以服藥3個月內常見，尤以1個月內最常見。高敏反應通常在啓動治療後2周內出現。引起高熱的機制可能與硫唑嘌呤或其代謝物的特異質反應有關。骨髓抑制可遲發，甚至有發生在 1 年及以上者。

用藥期間應全程監測，定期隨診。第1個月內每週複查1次全血細胞，第2～3個月內每2周複查1次全血細胞，之後每月複查全血細胞，半年後全血細胞檢查的間隔時間可視情況適當延長，但不能停止；頭3個月內，每月複查肝功能，之後視情況複查。

另外，需關注本類藥物的相互作用。有研究發現，硫唑嘌呤與5-氨基水楊酸製劑聯用後IBD的複發率更高，骨髓抑制毒性的風險更大。別嘌醇可抑制黃嘌呤氧化酶，繼而影響6-巰基嘌呤的代謝滅活途徑，引起6-巰基嘌呤毒性增加。硫唑嘌呤或6-巰基嘌呤與別嘌醇必須同時服用時，應降低硫唑嘌呤或6-巰基嘌呤的劑量。在硫唑嘌呤的轉化過程中需消耗大量的谷胱甘肽，即可能導致肝損傷。

酒精是谷胱苷肽 S-轉移酶的抑制劑，能明顯降低體內谷胱甘肽的水平，因此，服用硫唑嘌呤時需遠離酒精。

硫唑嘌呤與抗腫瘤壞死因子單克隆抗體聯合用藥可明顯增加青年男性克羅恩病患者肝脾T細胞淋巴瘤的風險，但發病的絕對人數很低，聯合應用於IBD的獲益遠大於腫瘤的發生風險。

接受硫唑嘌呤的IBD患者對標準乙肝病毒疫苗的應答反應降低，但可以在治療前安全和高效地免疫接種肺炎球菌疫苗與破傷風疫苗，第24周免疫接種B型流感嗜血桿菌。硫唑嘌呤是否會降低患者對狂犬病疫苗的免疫應答，尚無文獻報道。