告知事项中的「健康检查」如何判断(3)
健康检查如何判断,来到最后的(下篇)
此篇主要是解析:「一般检查」跟「健康检查」到底有什么差异?
建议先阅读:
首先大仁先说明常发生在实务上的争议为何:
小明某天因为肚子痛去就医,医生安排做大肠镜检查,结果没事。
后来投保保险时告知事项有询问「健康检查」。
小明心想没做「健康检查」,于是就「勾」。
结果某天要理赔时,保险公司调阅病历说小明有就诊纪录是涉及检查的。
因「健康检查有异常情形」未告知,解除契约。
上面的做法是正确的吗?这就是(下篇)主要讨论的内容。
到底「健康检查」的定义为何?一般检查也算是健康检查吗?
大仁一样从两个地方来说明这个问题
第一:健康检查的定义为何
第二:实务上如何认定
(第一)健康检查的定义
首先在保险条款中并没有针对「健康检查」做任何定义。
所以大仁从两个地方来做「健康检查」的定义认定
(1)个人资料保护法
个资法的涵盖范围包含甚广,「健康检查」也是属于其中一项。
在《个人资料保护法施行细则》中就有定义
从上述定义可以知道,健康检查「不是针对特定疾病」所做的诊断或治疗。
检查前并无患有特定疾病,检查的目的也并非治疗。
(2)示范条款的除外定义
在医疗险的示范条款除外责任中有提到「健康检查」。
由上述条款来看,健康检查并非为「诊治病人为目的」而做的。
因此若「诊治为目的」所做的检查,就不是健康检查。
从《个人资料保护法施行细则》跟《住院医疗费用保险单示范条款》来看
很明确可以看出,「健康检查」的定义应为「非特定疾病诊治为目的」所做。
例如大仁身体健康,去做个癌症筛检(非诊治为目的)。
这个「检查」就是「健康检查」。
但如果大仁是因为肚子痛去就医,医生叫我要做大肠镜检查。
这个「检查」,就是「一般检查」(以诊治为目的)。
(非诊治为目的)→ 「健康检查」
(以诊治为目的)→ 「一般检查」
(第二)实务的认定
上面已经透过个资法与示范条款来解释「健康检查」的定义
接下来就是透过「评议中心」跟「法院判决」来说明实务的判断。
(1)评议中心的裁定
以下提供一个评议结果提供大家参考。
关于相对人主张申请人未诚实告知「2.过去二年内是否曾因接受健康检查有异常情形而被建议接受其他检查或治疗?」部分。就上开询问事项可知,该询问的重点在于「二年内」、「因健康检查有异常情形」及「被建议接受其他检查或治疗」。本案被保险人系投保前一年直接就医求诊,并非进行健康检查。与上开询问事项前提有别,相对人尚难以此主张申请人未诚实告知。
白话翻译:
(1)健康检查有三大要件
(2)直接就医不是健康检查
(3)两者请不要搞混
三大要件请参考:告知事项中的「健康检查」如何判断(上篇)?
简单来说就是告知事项有分为「健康检查」跟「一般检查」
「健康检查」为:「非诊治特定疾病所做的检查」
「一般检查」为:「因特定疾病接受医师治疗、诊疗或用药」
(2)法院实务判决
按法院判决来看「健康检查」也都是跟上面同上的理论。
所谓「健康检查」,系指没有病觉的人,平时所做的身体检查工作,与发现身体有病状而请求医师诊疗系属二事,参以同书面告知事项内容第四点为「您最近两个月是否曾因受伤或生病接受医师治疗、诊疗或用药?」,即可知上诉人对于危险之估计,就「健康检查」及「因伤病就医」二者亦认系不同之概念,而设有不同的期间予以判断。
白话翻译:
「健康检查」是指:「非因特定疾病就诊」。
「因伤病就医」在告知事项为:「接受医师治疗、诊疗或用药」。
所以从上面几点说明来看,大仁相信大家已经能够分辨两者的区别了。
以下为相关问题解答区:
Q:我因为肚子痛就医,医生要求做相关检查
这种因为「特定疾病」所做的检查,属于一般检查,而不是健康检查。
所以告知事项应为:「接受医师治疗、诊疗或用药」这一项。
Q:我想知道身体状况,去做了肝功能检查
这种在「没有病觉下」所做的就是「健康检查」。
所以健保给付的免费检查也是,例如癌症筛检,抹片检查等。
Q:新生儿所做的检查,是否为健康检查?
是的,新生儿的健保或自费检查,都是属于「健康检查」。
所以小朋友若检查有异常,即属于「两年内健康检查」的告知事项。
(PS:小朋友的儿童健康手册检查也是属于健康检查)
Q:我做健康检查发现高血压,这样如何判断?
「高血压」在告知事项被列为「五年内」的告知疾病。
如果被保险人在「健康检查」时发现糖尿病
请问是要依照「健康检查」的「两年内」做为告知期限?
还是依照「接受医师治疗、诊疗或用药」的「五年内」做为告知期限?
这又是另外一个问题了。
因内容较为复杂,请容大仁在(番外篇)做最后解答。
以上看完(上中下篇),相信可以解答大部分朋友对于「健康检查」的疑惑了。
告知事项是很重要的评估事项,所以要做好诚实告知,才能够让保险公司顺利核保,也能让被保险人拥有合适的保障。
PS:投保时请务必诚实告知,不可存侥幸心态不实告知。以上关于「健康检查」之讨论为个人见解,实务上请依照个案的不同去做判断,此系列仅为讨论参考。如有疑问请洽寻保险公司窗口或业务人员询问。
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