「主诉」拒赔，查不到病历却说你有病？
有网友提问：「投保重大伤病险，保险公司调阅病历查不到资料，却以『主诉』来拒赔，请问该怎么办？」
这个问题大仁在这篇文章《「主诉」不可做为拒赔的依据！》已经说明过了。
这边就再解释清楚一些，让需要的朋友参考。
首先大家要知道一个最重要的基本观念。
当面对健康保险时（医疗险、癌症险、重大疾病险等）保险公司要拒赔必须得提出证明，证明这项疾病是投保时仍存在的「已在疾病」，这样才可以依照保险法第 127条来拒赔。
关于「已在疾病」的认定请参考这篇：
如果保险公司无法证明是已在疾病，那就应该负起理赔的责任！
不过仍有网友碰到因「主诉」而被拒赔的问题......
根据这位网友的说明，可以得知保险公司调阅病历后并没有查到在投保前与「乳癌相关」的任何就诊纪录。从这点我们也可以客观的判断，被保险人的「乳癌」并非「已在疾病」。
从上面的说法来看：
既然查不到病历证明这不是已在疾病，保险公司就应该要理赔。
但事情没那么简单，大仁刚写完上一篇就遇到：
保险公司以病人就诊时的「主诉」来「推估」乳癌已经发生一个月了。
这点大仁在前篇文章已经说明。
主诉是每个人的主观感觉，然而普通人并没有医学知识，更无专业可以判断自己的身体状况为何，所说出来的主诉只能当作医师的诊断参考而已。
所以保险公司用「主诉」拒赔是非常不合理，也非常糟糕的处理方式。
看到这边你当然知道不合理，但你知道如何解决问题吗？
这个时候业务员专业与否的重要性就会显现出来了。
两大武器
大仁交给网友两项武器，请他列印下来交给保险公司。
第一项武器：金管会裁罚
根据《金管保寿字第10602540362函》表示：
白话翻译：保险公司在理赔时查不到就诊病史，不能够用「主诉」来「回推」被保险人拥有「已在疾病」。
金管会的裁罚对保险公司多少有吓阻的效果，如果比较心虚的，可能看到这样就把应赔的保险金赔下来了。
但如果比较硬的保险公司，就要用到第二项武器了。
第二项武器：法院有利的相关判决
最高法院民事裁定：九十年度台上字第八九号
台湾高等法院台南分院民事判决：104年度保险上易字第2号
台湾嘉义地方法院民事判决：105年度嘉保险字第3号
台湾桥头地方法院民事简易判决：106年度冈保险简字第1号
白话翻译：虽然癌症可能要三个月才会形成，但没有办法证明是「已在疾病」的前提下，必须要有明确的证据，不能够用「推估或可能」来做为拒赔理由。
从简易庭到地方法院，从地方法院到高等法院，从高等法院到最高法院：
每一个判决都是在重复一件事：「除非证明是已在疾病，否则就是要赔」。
大仁将许多保险公司因「主诉」拒赔，最后败诉的判决交给网友，让他转交给保险公司。
运用过去曾经发生的争议，来让保险公司知道他们可能会面临什么结果。
如果比较理性的保险公司，看到这些姿态应该就会放软，这时就比较好谈了。
这是大仁在处理理赔争议时，常运用的两项武器。
如果你也不幸遇到被以「主诉」拒赔的话，这篇希望给你一个明确的处理方法。
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