一、發病原因

CSD發病原因尚不清楚，考慮與以下因素有關。

1. 剖宮產手術的相關因素：

（1）子宮切口位置：剖宮產術子宮切口常規選擇在膀胱子宮反折腹膜下1～2 cm，如切口位置選擇不當，子宮切口上下緣厚薄相差較大，縫合時容易對合不嚴、組織復位不良，從而影響切口癒合造成CSD；擇期剖宮產術，子宮下段未充分延長，切口位置容易選擇過高，而產程中的剖宮產術，子宮下段過度拉長，切口位置容易選擇過低，均可影響切口癒合。

（2）子宮切口縫合方法：子宮切口縫合疏密或鬆緊度不當均易導致切口癒合不良形成潛在腔隙（即CSD）。切口縫合時包含子宮內膜與否、單層或者雙層縫合、連續或間斷縫合等均與切口癒合密切相關。另外，縫線材料的選擇也與切口癒合密切相關，使用單股可吸收縫線相較於多股可吸收縫線更容易促進切口癒合，增加子宮前壁下段肌層厚度。

（3）剖宮產術次數：子宮前壁下段肌層厚度與剖宮產術次數呈負相關，子宮前壁下段肌層厚度越薄、剖宮產術時孕周越大，發生CSD的風險越高。

2. 感染因素：

胎膜早破、宮腔感染、生殖道炎症等造成剖宮產術後子宮切口感染的風險增加。

3. 全身狀態：

產後若存在貧血、低蛋白血癥或者圍手術期使用大劑量激素等高危因素可導致子宮切口癒合不良。

4. 其他因素：

子宮切口發生子宮內膜異位症，反覆的子宮內膜增生、脫落出血，造成異位病竈壓力增加而向宮腔內破裂形成CSD。後位子宮及胎兒體重較大的孕婦剖宮產術後更易發生CSD。

二、臨牀表現

CSD患者多無明顯的臨牀症狀，有症狀者僅約6.9%，主要表現爲異常陰道流血、繼發性不孕、慢性盆腔痛、經期腹痛等；其中異常陰道流血爲最主要的症狀，表現爲與剖宮產術前相比，剖宮產術後月經週期正常，但出現經期延長、經間期陰道流血、性交後陰道流血，且這些症狀不能用其他婦科疾病所解釋，目前報道，異常陰道流血癥狀的輕重與CSD憩室的大小密切相關。

CSD的分型方法衆多，但尚無針對不同分型進行個體化治療的方案，因此，分型對於臨牀的指導意義欠佳。目前按形狀可分爲囊狀憩室和細線狀憩室缺損；按位置可分爲宮腔下段、子宮頸峽部和子宮頸上段；按照大小可分爲肌層缺損<80%的龕影（niche）和肌層缺損≥80%的切口裂開（dehiscence）。最新的分型結合臨牀症狀和憩室大小等按評分計算分爲3度：2～3分爲輕度，4～6分爲中度，7～9分爲重度。目前分型方法尚不統一。

三、診斷

CSD的診斷應根據患者病史、症狀及影像學檢查進行綜合判斷，診斷標準如下：

（1）1次或多次子宮下段剖宮產術史；

（2）可有以月經期延長、月經淋漓不盡爲表現的異常陰道流血並排除了引起這些症狀的其他疾病，也可有慢性盆腔痛、不孕等其他臨牀症狀；

（3）三維經陰道超聲（TVUS）、子宮輸卵管造影（hysterosalpingography，HSG）、宮腔聲學造影（sonohysterography，SHG）、MRI及宮腔鏡檢查等輔助檢查手段有特徵性的表現。

1. TVUS：

最簡便、最常用的檢查方法，但敏感度及特異度均不高，最佳檢查時機需在有臨牀症狀時，即月經期或陰道不規則流血時。典型的超聲影像學表現爲子宮前壁下段剖宮產術後子宮切口處漿膜層連續而肌層不連續，存在1個或數個邊緣模糊的楔形或囊狀液性暗區，尖端突向漿膜面且與宮腔相通，此處子宮肌層厚度減小。

2. HSG：

表現爲子宮下段的囊狀結構或呈線狀、帶狀缺損。檢查時需向宮腔內加壓注入造影劑，目前已逐漸被SHG所取代。

3. SHG：

將超聲造影劑（通常爲0.9%氯化鈉液30～50 ml）注入宮腔，經陰道行超聲檢查，待子宮前後壁內膜充分分離，見典型的子宮下段楔形或囊狀液性暗區；同時觀察宮腔內是否有佔位性病變。由於造影劑增加了病變與宮壁之間的對比度，診斷的特異度及敏感度與TVUS相比均較高，尤其是對於無症狀的CSD患者也有良好的診斷作用。

4. MRI：

其特徵表現爲子宮前壁下段可見瘢痕影，局部變薄，龕影與宮腔相通。CSD信號表現爲T1加權成像（WI）等信號或高信號、T2WI高信號，其矢狀位龕影形態大致可分爲淺凹陷、三角形、小囊形及囊袋形4種。MRI掃描T2序列子宮瘢痕處呈低信號，對應部位的局部子宮肌層變薄，宮腔面內陷。T1WI序列增強掃描顯示成熟的子宮瘢痕供血少，不強化或輕度強化，憩室顯示明顯，與宮腔相通。MRI檢查在顯示軟組織方面更具優勢，能從多個平面更好地觀察子宮瘢痕部位和所有子宮肌層的中斷情況，缺點爲價格較爲昂貴。

5. 宮腔鏡檢查：

宮腔鏡下可見子宮峽部前壁剖宮產術後子宮切口處凹陷形成憩室結構，切口下緣的纖維組織形成“活瓣”，凹陷內可見陳舊積血或黏液，憩室內局部血管增生、迂曲擴張，有時可見較薄的子宮內膜生長。因宮腔鏡的直視性等優點被認爲是診斷CSD的最佳方法。

四、治療

目前，CSD的治療包括藥物治療及手術治療。

（一）藥物治療

通常選擇短效口服避孕藥，主要適用於以異常子宮出血爲臨牀表現、目前無生育要求、拒絕接受手術患者的短期治療。目前推薦使用3個週期，可改善患者異常子宮出血的症狀，但對促進憩室癒合無作用，停藥後症狀複發率高，多數學者建議將其作爲輔助治療方案。另有左炔諾孕酮宮內緩釋系統、中醫中藥等治療方案的報道；由於目前藥物治療多爲個案報道，因此長期應用的療效仍需觀察。

（二）手術治療

1. 手術指徵：診斷爲CSD 且有相應的臨牀症狀，影響患者的生命質量，患者有治療需求。

2. 手術治療的主要原則：通過切除或燒灼憩室內異常的黏膜組織和擴張增生的血管，從而達到改善症狀的目的；對於有生育需求的患者，需同時加厚子宮切口處組織的厚度。

3. 手術方法：目前的手術方法主要以微創手術爲主，包括宮腔鏡手術、腹腔鏡（可聯合宮腔鏡）手術及陰式手術。

（1）宮腔鏡手術：

通過切開阻礙經血流出的憩室下壁組織及電凝破壞憩室內的內膜達到改善症狀的目的，術中可同時診斷和治療子宮內膜病變，如子宮內膜息肉等。適用於子宮前壁下段肌層厚度≥3 mm的CSD患者。此種手術的優點爲手術創傷小、術後恢復快，異常子宮出血症狀改善率可達80%。但由於宮腔鏡電切術無法修復子宮局部的缺損，甚至使子宮瘢痕處更加菲薄，再次妊娠時需警惕子宮破裂的風險。術中操作時建議聯合超聲監測，可有效避免子宮穿孔、膀胱損傷及子宮血管損傷等手術併發症。有再生育要求的患者，如子宮前壁下段肌層厚度≥3 mm可選擇宮腔鏡手術，但應充分告知，再次妊娠時有子宮破裂的風險；如子宮前壁下段肌層厚度<3 mm，不推薦宮腔鏡手術。

（2）腹腔鏡手術：

適用於子宮前壁下段肌層厚度<3 mm且有再生育要求的患者。腹腔鏡視野廣，能全面探查盆腹腔情況；首先分離粘連，充分暴露並下推膀胱，在宮腔鏡指引下行透光實驗準確定位CSD憩室的部位，充分切除憩室並修復子宮缺損。與單純宮腔鏡手術相比，腹腔鏡手術能夠修復、加固剖宮產術後子宮瘢痕處的肌層，同時能一定程度糾正子宮的傾屈度。此種手術治療CSD的有效率高達95%。缺點爲縫合時組織對合困難，需要由有豐富腹腔鏡手術經驗的醫師進行操作；另外，此手術術後需避孕等待切口癒合後纔可再次妊娠；且癒合時有不確定性，仍有再次形成CSD的可能，術前需向患者充分告知。腹腔鏡下“摺疊對接縫合法”是1種改良的腹腔鏡手術方法，此方法在保留剖宮產術後子宮瘢痕完整性的基礎上修復憩室，相比於傳統的腹腔鏡手術方法，可有效縮短術後避孕時間，同時由於腹腔鏡操作過程不與宮腔相通，降低了圍手術期感染的風險，尤其適用於部分年齡較大且生育要求迫切的患者。

（3）陰式手術：

經陰道修復憩室也是治療CSD的有效的微創方法，其改善CSD異常子宮出血的總體有效率約爲90%。陰式手術中應注意充分推開膀胱，避免膀胱損傷的可能。該手術方法的侷限性在於術野暴露較困難，要求術者應熟練掌握陰式手術的操作技巧，對於憩室的正確定位很大程度上依賴於術者的經驗。

（4）開腹手術：

對於盆腹腔粘連重、CSD憩室較大的患者有一定的應用價值。由於創傷大，術後恢復慢，目前臨牀不作爲首選治療方法。

4. 術後療效評估標準及手術後的處理要點：根據所選術式，術後應使用抗生素預防感染，如有貧血或低蛋白血癥，應及時對症處理，以儘量去除影響切口癒合的不良因素。同時需指導患者術後隨訪，隨訪內容應包括臨牀症狀恢復情況以及影像學檢查結果，如恢復效果不理想，可酌情聯合藥物治療。對於有生育要求者，根據手術情況做好術後避孕指導，妊娠後在孕早期及時行超聲檢查以確認孕囊位置、早期識別並處理CSP；孕中、晚期加強母兒監測，關注兇險性前置胎盤及子宮破裂等嚴重併發症發生的可能，對於部分高危患者終止妊娠時應做好多學科協作的準備。

術後療效評估標準，建議參考：

（1）與CSD相關的臨牀症狀消失，爲治癒；

（2）與CSD相關的臨牀症狀較術前明顯改善，爲好轉；

（3）與CSD相關的臨牀症狀無改變，則爲無效。

依據選擇術式的不同，術後影像學檢查絕大部分CSD消失、局部肌層較術前增厚或無變化，術後臨牀療效的評估標準應以與CSD相關的臨牀症狀的改善爲標準。

五、CSD術後再次妊娠的管理

對於有生育要求的CSD患者，手術治療對生育力的影響以及術後再次妊娠時機的把握，臨牀醫師應關注。

1. CSD相關手術對於生育力的影響：根據患者的自身情況及殘餘子宮肌層厚度（residual myometrial thickness）選擇合適的手術治療方法，可改善CSD繼發不孕患者的生育力。經宮、腹腔鏡手術治療後總體妊娠率約爲60%。關於CSD行手術治療是否能夠降低再次發生瘢痕妊娠及子宮破裂的風險，目前仍無統一結論。

2. CSD術後再次妊娠的時機：國內醫師通常基於現有的循證醫學證據及自己的臨牀經驗，告知患者行CSD修補手術後再次妊娠的時間。對於行剖宮產術後子宮瘢痕切除術治療的CSD患者，由於子宮切口的最佳癒合時間爲術後2～4年，故建議術後避孕2年；而對於腹腔鏡下“摺疊對接縫合法”及宮腔鏡手術者，由於沒有破壞子宮的完整性，可適當縮短避孕時間，在術後6個月可酌情計劃妊娠（基於小樣本量臨牀研究的結果）。

當CSD患者經治療後再次妊娠時，首先應行超聲檢查，一旦確診CSP，應早期終止妊娠；對於正常妊娠患者，需充分告知妊娠期的風險，加強孕期母兒監測，如有子宮破裂徵兆，及時就診；分娩前充分評估，選擇合適的方式終止妊娠，以減少不良事件的發生。目前認爲，CSD不是陰道分娩的絕對禁忌證，但多數學者認爲這類患者應選擇剖宮產術作爲分娩方式。

CSD已成爲臨牀常見病之一，治療原則是改善臨牀症狀、消除憩室、恢復解剖結構、降低再次妊娠併發症。同時，更應該認識到預防CSD的發生是關鍵，嚴格把握剖宮產術指徵，降低剖宮產率是預防CSD的根本。在剖宮產術無法避免時，手術中應重視選擇合適的手術時機以及子宮切口位置，嚴格執行無菌操作避免術後感染的發生，術中應充分清除蛻膜、胎盤組織並確切止血，子宮切口縫合時應注意縫合技術以及選擇適當的縫線。

參考文獻略

選自：中華婦產科雜誌2019 年3月第54 卷第3期

通信作者：楊清，中國醫科大學附屬盛京醫院婦產科

聲明：該文觀點僅代表作者本人，搜狐號系信息發佈平臺，搜狐僅提供信息存儲空間服務。