最近幾天，因為某些原因，我推掉了一連數天的工作。這使得我有了難得的閑暇時光，更重要的是，這幾天約了兩位藥物研發專家，持續交流。思路在混亂中逐步清晰。聽著我最愛的hotel California，寫下以下六個PD1使用中的關鍵技巧。我可以保證，以下即將展開的內容，不是你掛個300塊錢的專家號可以比擬的，我希望大家看了都給個回復，權當是對我的鼓勵。

技巧一：PD1藥物如何選擇？

盲試的話，選擇K葯。TMB高的就用O葯。至於國產葯，除非入組使用，否則還是算了吧。原因倒不是說我懷疑國產葯的質量，這其實只是一個心理問題。假想一下，用了國產葯，沒效，那肯定會糾結是否進口葯會起效。與其糾結，不如一步到位。

技巧二：如何開好局？

PD1的開局很重要，要開個好局，就要解決好以下幾個問題。第一，什麼時候開始使用PD1?高表達建議一線使用，甚至術後使用；低表達或者盲試建議在靶向葯耐葯後，聯合化療一起使用。請參見《PD1的使用時機》那個帖子。第二，是否需要聯用？如果高表達，則單葯；如果是盲試，則建議聯用。具體如何聯用，聯用的選擇如何，請參見《SNOOPY論免疫聯合治療》那個帖子；第三，初始劑量如何選擇？高表達按標準劑量使用，低表達或盲試的可以適當調高初始使用劑量，但以標準劑量的150%以內為宜。

技巧三：如何快速判斷PD1藥物的效果？

CT一般要間隔兩個月，而且還有假性進展的可能，如何快速判斷藥物的效果，一直是困擾著大家的問題。其實，可以從以下幾個方面入手去判斷：第一，從體感上去判斷。PD1起效最明顯的體感標誌就是出現感冒般的疲勞（可伴有發燒），還有皮疹。注射後數小時就能出現。出現這些癥狀越早，越明顯，預示效果越好。雖說體感來得最快最直接，但畢竟無法量化。怎麼辦？請往下看。第二，敏感腫瘤標誌物的變化。這個得在用藥前先測一次，作為對照的原點，用藥後7—10天，就可以做對照檢測，如果出現下降，提示藥物起效。那麼問題來了，不是人人都有敏感腫瘤標誌物，沒有的話怎麼辦？請接著往下看。第三，通過監測D二聚體的波動來表徵藥物的效果。本方法的原理是PD1起效能引起病人體內炎性因子風暴，而炎性因子風暴會導致D二聚體在短時間內激增。具體做法是，用藥前測D二聚體數值，用藥後大約36小時，再次測試並對照，如果發現數值以倍數激增，提示藥物起效，倍數越大，提示效果越好。如果發現D二聚體上升到危險數值（臨牀醫生都會判斷），則需要馬上喫阿司匹林加氯吡格雷抗凝，預防血管梗阻。另外，除了D二聚體外，C反應蛋白也可以起到類似的標識作用，但特異性沒有D二聚體那麼高。

技巧四：PD1起效後怎麼處理才能最大程度獲益？

在講這個問題之前，我先說個故事。一個不會游泳的人，掉水裡了，拚命掙扎。這時飄來一塊木板，第一反應會是拚命抓著木板不放，覺得有希望了，掙扎得更用力。結果，很快就筋疲力盡，淹死了。但是，還有另外一個情況，就是這個人，利用這塊木板帶來的契機，學會了游泳。我父親和卡特就是第二種人。而按照說明書使用藥物的病人就是第一種。從確定PD1起效的那一刻開始，就應該考慮如何停葯，這是取得最大臨牀獲益的關鍵。PD1的藥物機制，決定了它不需要像消炎藥那樣，通過維持血葯濃度來達到治療效果。它只需要對存在缺陷的免疫系統進行修復，然後就可以通過免疫記憶效應持續起效。所以，通過技巧三中的方法，在確保藥效持續的前提下，盡量拉長用藥間隔，直至停葯，能取得最大的臨牀獲益。另外，在江湖上流傳著益生菌能增加PD1臨牀獲益的傳聞。但是，其實只要病人沒有因為長期大劑量使用抗生素或化療而導致腸道菌羣嚴重失衡的話，根本不需要喫益生菌那玩意，沒江湖上說的那麼神乎。

技巧五：如何應對PD1藥物的副作用？

對於PD1的副作用如何應對，歸納為一句話，就是在可耐受的範圍內，盡量不要幹預。因為PD1的作用和副作用是孿生兒，過多地幹預，尤其是激素幹預，會影響效果。但是，有一種副作用，要分外警惕，那就是免疫性心肌炎，目前PD1的致死性副作用中，只有這一個，其它的副作用都是完全可以耐受和控制的。一旦發現免疫性心肌炎的苗頭，用藥要謹慎，一定要拉長間隔至安全範圍內。

技巧六：PD1耐葯了怎麼辦？

按照技巧四中的使用選擇和方法，PD1是不會耐葯的，但是，如果耐葯真的發生了呢？怎麼辦？那就需要「復敏」。如果是EGFR或者是ALK突變患者，可以嘗試重新喫靶向葯，這時那些曾經耐葯的靶向葯很有可能已經因為PD1的穿插使用而復敏。如果沒有突變，可以嘗試PD1聯合半鉑劑量化療。但是，最優的方案還是按照技巧四的選擇，從一開始有效就降低PD1的使用頻率，不讓耐葯發生，最起碼最大限度延遲耐葯的出現。

以上就是SNOOPY關於PD1用藥的六大技巧，層層相扣，重重帶劫，貫穿整個用藥過程。如果你正好準備開始PD1之旅，這會是份不錯的指南。

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