今天和大家聊點理賠的事。

大白一個朋友最近做了一次門診險理賠。保險是公司團險自帶的,不是朋友自己掏錢買的。

一開始,朋友嫌理賠麻煩,想著300多塊錢,自費就行了。

但周末閑來無事,去看了下理賠流程,發現只要上傳資料就行了,剛好病例、發票都還留著,就花幾分鐘處理了下。

沒想到周一保險公司打電話過來說,可以結案,周二理賠金就打到卡里了。

前後也就一周。朋友也有點小驚訝。

後來她把這事告訴我了,大白的第一想法是:幸虧朋友的重疾、壽險都買了。

不然……

可能就留下後患了。

01

一直以來,大白都不推薦大家購買門診險。

一是門診險能夠報銷的,也就小額醫療費用,社保就可以搞定,即使社保不能報銷,自己也負擔得起;

二是門診險容易出險,又掙不到什麼錢,保險公司其實不愛推,導致可選擇的好產品並不多;

三是如果以後有投保重疾、壽險的預期,像門診險這樣,小的一年期保險,既不要隨隨便便買,更不要隨隨便便理賠。

這不是說保險本身不好,而是理賠後,有可能會影響後面更重要的重疾、壽險的投保。

怎麼理解呢?

買過重疾險、壽險的朋友就知道,在投保前,是需要填健康告知的。

其中一條,就是詢問「是否提交過人身保險理賠申請?」

某重疾險的健康告知

這裡的「理賠」,不是指在這家保險公司是否理賠過,而是指所有的保險公司。

為什麼有過理賠經歷,重疾險、壽險就不好買了?是不是對投保人不太公平?

說實話,還真不能全怪保險公司。

因為重疾險屬於健康險,保額又高,理論上,保險公司是要求「標準體」才能投保的。

所謂「標準體」,是指被保人的健康狀況符合《生命表》的基本範疇。翻譯下就是:身體沒啥大毛病的人。

如果是標準體,保監會規定,保險公司承保時,既不能附加條件,也不能調整保費。

但如果是非標準體,保險公司就另當別論了。

結果通常會有兩種:

一種是要求核保,核保通過後才會承保。

要注意的是,即使承保,也分正常承保、加費承保、延期承保、以及特別約定(單項免責)。

另一種就比較慘了,被拒保,如果投保時涉嫌有意隱瞞,出險後甚至會被拒賠。

02

問題是,保險公司是如何知道我們是不是非標準體的?

首先是我們主動告知,健康告知就是一次「坦白」的機會。

問題是,健康告知涵蓋的範圍是有限的,為照顧用戶的購買體驗,保險公司通常是把最核心的風險列上去。

某重疾險的健康告知,疾病列得再多,也是有限的

這就難免有疏漏了。

加上每個人對條款的理解也不同,為防範被鑽空子,結合被保人的歷史理賠記錄,相當於多了一道防範。

也就是說,雖然理賠過,並不等於就是非標準體了——事實上,為防止誤傷無辜,保險公司在健康告知中,也會明確列明,因為哪些情況申請過理賠,是不會影響投保的。

但理賠過,至少說明,這個人的風險可能會比其他人要高(比如職業騙保的)。保險公司在商言商,為此慎重一點,並不為過。

其次,在我們申請理賠時,保險公司通常會進行調查,保單額度越大,調查的就越仔細。

它們大費周章的目的,主要是要確認被保人是否如實告知,是否屬於除外責任。

而調查的範圍,除了會和被保人進行多次的面對面訪談,至少還包括醫院、社保、同業(其他保險公司)。

很多人也問過大白,保險公司是不是能拿到我們在醫院和社保卡里的記錄?

能,當然能……

即使保險公司拿不到,它們也會委託專業的第三方調查機構,而調查機構是能拿到這些數據的。

所以,如果你曾經因為突發心梗住過院,或在門診拿過降高血壓的葯,在保險公司眼裡,都屬於既往病史了。

這也是為啥一些重疾險、壽險會在健康告知中詢問「5年內有住院或2年內有門診就診?」

某壽險的健康告知

千萬別誤會!

大白說這些,不是要告訴大家,為了買保險,就都不要去醫院看病了(保險只是一種風險規劃的手段,並非萬能,最重要的還是身體的健康),或者投保時有意隱瞞。

而是想提醒大家,在投保重疾險、壽險時,真有問題,要麼如實告知,要麼申請預核保。

雖然坦白並不一定會從寬處理——事實上,中國保險是寬進嚴出,也就是說,投保可能挺容易,但理賠時,任何一點隱患都有可能成為保險公司拒賠的理由。這對我們來說,無疑非常不公平。

那我們能做什麼呢?只能盡量不主動留把柄給保險公司。

這也是為啥保險公司要去調取其他保險公司的資料庫了,因為保險公司是會共享「黑名單」的,甚至一些核保、理賠的關鍵數據也會分享。

所以,如果你有買重疾險、壽險的計劃。

那麼在此之前,最好不要因為一些小的、短期的保險和保險公司發生糾紛,否則有可能影響你的投保。

當然,影響投保,不是說保險公司一定會拒保或拒賠,但確實會帶來很多麻煩,比如需要先做個全身體檢,或要提供一大堆證明材料……

也很心累的好么!

03

針對短期險,大白也多說幾句。

所謂的「短期險」,是指保險期間在1年及1年以下,而且不含有保證續保條款的保險。

常見的醫療險、意外險,大部分都是一年一續保的,屬於很典型的短期險。

其優勢是保費便宜,可選的產品多。

不足是,短期險不保證續保,即今年能買到,但明年或未來某一年就可能買不到了。

原因有很多,常見的:

1、投保人申請理賠了,而且還是不小的病,比如突發心肌梗塞

這就是非健康體了,由於簽的是1年期合同,保險公司正常理賠後,下一年度不讓買了。在商言商,也是沒有任何問題的。

2、投保年齡不符合要求,比如規定最高60歲可投保,那60歲+肯定是不能買了

大白也發現過,一些產品,保險公司會悄悄調低其年齡上限,原因很簡單,老年人賠付的機率比年輕人高多了,成本hold不住啊。

3、產品停售了,想買也買不了了

有人可能想說了,不是有些短期險,會承諾「不因被保人健康狀況變化,或申請過理賠,而不續保或單獨調整保費嗎?」

某醫療險關於「續保」的說明

確實有啊。但大家如果仔細研究下,會發現條款中,還有一條叫「保險費率調整」。

說法通常是這樣的:

某醫療險關於「保險費率調整」的說明

翻譯下就是:如果你年齡大了,或者我們覺得保費定得太低,再賣下去,要賠的褲衩都不剩了,我們是有權利調整保費的。已經買了的,不用管。但如果你下一年度想接著買,就得接受新保費,否則對不起,不賣給你了。

聽著有點「店大欺客」,但因為一款醫療險把公司搞垮的,確實不是沒有先例。

所以,除非是哪個保險公司不想活了,不然是不會保證不調整費率的。

即使保險公司「犯傻」,保監會也不會批准同意的啊。

04

說了這麼多,有人會問了,那難道短期險,像醫療險、意外險,都不能買,也不能理賠了嗎?

當然不是。

以下幾種情況,該買的還是得買,該理賠的還是得理賠。

1、已經買了重疾險、壽險等長期保障的,再補充一兩款短期險,用於加強特定時期或特定方面的保障;

2、沒有入醫保的(如小孩、老人),是可以投保醫療險、意外險的。當然,能優先買重疾險的,務必先買上,這樣,才更踏實;

3、預算不足,先買一年期消費型險種作為過渡的;

如果長期險還沒來得及買,就在短期險的保障期間出險了,那就照常理賠吧,不能因為可能買不到重疾險了,就放棄自己的合法權益。

真的買不到了,也別慌,努力掙錢或理財,建立一筆專項的儲蓄金,一樣扛得住人生的風險。

最後再總結一下:

1、門診險是不推薦大家購買的,保險是用來轉移核心風險的,小風險自留就可以了;

2、有買重疾險、壽險的計劃,一是短期險不要隨便去理賠,二是投保時最好如實告知,前者會影響投保,後者會影響理賠;

3、短期險搭配長期險,保障會更全;

4、短期險即使承諾續保,保險公司也絕不會保證不調整費率,購買前,要有這個心理預期。


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