(圖片來源：280天，懷孕必備app)

昨日晚上一位友人私訊我，說買的實支實付醫療險，因胎位不正而剖腹產。單人房住6天，收據共花6.6萬，收到A人壽公司的理賠時，怎麼只有3.3萬元??

 

不是說實支實付嗎??為什麼理賠金只有這樣呢??到底是發生什麼事了??

 

我先幫她看了一下投保內容如下：

A公司：實支實付醫療險1計畫、終身醫療日額1000元。
B公司：終身醫療1000元+終身手術4計畫。

 

醫療收據如下：

 

診斷證明書如下

 

看完之後，對著條款，自己列表先試算看看。

給付項目	A公司- 終身醫療	A公司- 實支實付	B公司- 終身醫療	B公司- 終身手術
住院/日	1000元*6日	1000元*6日	1000元*6日
手術	8000元			12000元
雜費		7130元
出院療養金/日	500元*6日	600元*6日	500元*6日
合計	17,000元	16,730元	9,000元	12,000元

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A公司的終身醫療、B公司終身醫療與手術皆無爭議。

在於A公司實支實付這塊收據花了6萬多，為什麼雜費只給7130呢??

 

隔天早上聯繫A公司的承辦，他說：『藥費及特殊材料費上，看不出是什麼?因此沒有給付，請保戶附上”明細表”』

我又接著問，剖腹產中有哪些不能給付的?? 他說：『像產墊、小孩日用品、出生證明…等，並非在給付範圍。』

 

後來我請友人傳給我，我mail一份給承辦

明細1.

明細2.

 

承辦看了文件後，說：『除疤凝膠只融通給付1條、藥費中的益生菌9900元，屬於保健食品不給付，其他都會在補賠』

至於為什麼除疤凝膠對保險公司來說不是全額給付呢?原因在於保險公司認為除疤凝膠是『美容性質』，並非必要性。

 

除疤凝膠給付1條真的不夠用，剖腹傷口15公分呢!所以目前還在爭取中~期待好消息。

結至12/10 A公司補賠29200元，未給付5條除疤凝膠共1.2萬元、藥品共9900元，理賠人員請我寫『業務員聯繫函』上去爭取。

12/17理賠人員打電話告知我，跟主管詢問後，願意再給4條除疤凝膠的理賠金(9600元)，仍有1條未給付、藥品未給付。

 

各家保險公司內規不同，有些保險公司不用明細表就全賠，有些要附上明細表，有些給付項目有限制，因此提醒剖腹產的保戶，所有的文件都先收著、不要亂丟。

 

申請理賠時，有些保戶只要理賠金大於支出的醫療費就好。有東西少賠或沒賠，理賠人員也不會主動一一聯繫保戶，建議可以做下面幾件降低少賠的機率。

1.收據、診斷證明等文件拍照存底或掃描

2.看條款內容(如醫療險有些會製作表格說明)

3.詢問業務人員

4.詢問保險公司0800

5.詢問理賠承辦人員

6.對理賠不滿，可以詢問評議中心

7.如發現理賠金有誤，從事故發生日起2年內皆可補件跟保險公司申請理賠。

 

Ps建議保戶懷孕前規劃第二間醫療險實支實付，不然只有一間遇到這樣的狀況，保險公司不賠，處理上要花點時間。

 

如有保險、理財問題歡迎交流

筆者LINE：q901107

 

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