高端醫療理賠實務（2）- 意外傷到了牙，該不該賠？
高端醫療理賠實務第二期，開講！
在大多數情況下，高端醫療只有在附加了牙科保障的情況下，才涵蓋牙科的治療費用。但是，因為意外導致的牙科損傷，通常高端醫療的核心責任（基礎保障，無需附加門診，牙科）就能夠涵蓋。那麼在實際的理賠操作中，會不會碰到問題哪？各位看官請看以下案例，當然以下案例如有雷同，肯定是我編的：
- 1月11日：老王家裡有個熊孩子，愛亂跑亂鬧。某天老王在房間里正準備出去拿個杯子的時候，門突然被小王用力推開，正巧給老王的牙上狠狠磕了一下。老王頓時感覺不妙，牙齒像斷了一樣，難受的很。本想熬熬過去算了，結果越來越痛，半天后不得不去醫院求助。醫生開出診斷如下：
涉及到「手術費」、「麻醉費」、「材料費」共計3800元。
- 2月15日：老王想到自己買了xx高端醫療險，抱著試一試的心裡，遞交了理賠。並詢問熊保老師，是不是可能賠的到。熊保老師查詢條款後發現：
心想老王你真是運氣好，拍著胸脯跟老王說賠的到。
- 2月20日：老王收到的保險公司的拒賠通知，理由是經與醫生溝通，情況與病例上所描述情況不一致，故此拒賠。Excuse me? 這裡，熊保覺得保險公司里在這個理賠處理上有兩個問題：
1) 哪裡不一致，你總得說清楚吧？
2) 如果描述不一致，是以蓋章的病例為準，還是以醫生的口述，郵件為準？總得有個說法吧。
- 2月25日：老王在熊保老師的授意下，寫了一封理賠投訴的郵件，大致意思是該次就診完全符合條款內的保險責任，且保司拒賠理由不明確，應該以蓋章的診斷最為最終依據。
- 3月1日：保險公司回復了郵件，如下：
這也太扯了吧！原來實際情況是保險公司進行了理賠調查，應該是跟醫生的溝通過程中醫生說到了類似面部無明顯意外傷的痕迹，產生了懷疑，因此拒賠。然而熊保認為理由還是非常不充分，因為：
1. 理賠調查沒有問題，但是將近1個半月後的調查，醫生是否還能準確記得當時診斷的情況？
2. 如果調查的夠充分，應該以當時的CT檢查情況，來證實無明顯意外傷，而非僅僅以郵件的形式告知和醫生溝通的結果。
老觀眾肯定還記得熊保不久之前寫過的《高端醫療番外篇 （6）– 我要投訴！》，裡面的終極武器。沒錯，我建議客戶用了。不記得的重新溫習下：
精算濕熊保：高端醫療番外篇 （6）– 我要投訴！
其實，投訴到保監局的理由和寫給保險公司的沒有區別，只是結果截然不同。投訴上去了之後，保險公司很快就通知客戶，可以理賠了。截圖如下：
好了，理賠案例告一段落。關於這次理賠案件給各位的啟示，熊保老師要敲黑板劃重點了：
a) 意外牙科大多數高端醫療核心責任都涵蓋，部分要求在24小時之內就診，因此出了意外應當第一時間去醫院就診；
b) 被拒賠千萬不要著急，條款和診斷（蓋章的）永遠是最終的理賠依據；
各位有什麼高端醫療理賠疑難雜症，也歡迎砸過來，熊保老師會跟你一起討論。還是那句話，高端醫療不是什麼都賠，但是作為客戶，我們也應該有理有據，去爭取屬於自己合理的保險利益。
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