手術筆記︱詳細版：腹腔鏡下直腸後懸吊補片固定術（圖文）

由於腹腔鏡技術的日益成熟，許多醫療機構都開展了腹腔鏡直腸脫垂的手術，腹腔鏡因爲減少了此類患者的住院天數及併發生，越來越受到了結直腸外科醫生的青睞。今天鋒哥就來談一談腹腔鏡下直腸（後）懸吊補片固定術的一些技術要點和注意事項，以期拋磚引玉，引發學界同仁的思考。

（本文閱讀時間：大約15分鐘）

（文章觀點僅代表作者本人）

術前診斷：直腸完全脫垂（該診斷出自《黃家駟外科學》）

圖（1）：局部體徵（注：已經按照微信圖片要求，局部做了脫敏處理）↑↑↑

手術名稱：腹腔鏡下直腸（後）懸吊補片固定術

麻醉方法：靜-吸複合全麻

手術體位：改良截石位

手術醫生：孫鋒、金鑫、吳瀟爍

術者站位：如下圖（2）、（3）

圖（2）：術者站位（示意圖）↑↑↑

圖（3）：實際的術者站位↑↑↑

主要手術步驟：

一、建立操作平臺：

全麻成功後採用截石位，術野常規消毒後鋪巾。

（一）於臍上皮膚皺褶處做環臍切口，長約1.2cm，逐層進腹。從該切口置入12mmTrocar，建立氣腹並維持氣壓於15mmHg。通過此Trocar置入30°腹腔鏡鏡頭。

（二）在腹腔鏡監視器觀察下，避開腹壁下動脈，在右側腹直肌外側緣與臍水平線連線置入5mmTrocar，作爲主刀的副操作孔。

（三）在右側麥氏點處置入12mmTrocar作爲主刀的主操作孔。

（四）在左側腹直肌外側緣與臍水平線連線交點置入12mmTrocar，作爲助手的主操作孔。

（五）在左側反麥氏點處置入5mmTrocar作爲助手的副操作孔。

★注意事項：針對過瘦的患者，在進行觀察孔穿刺時，鋒哥建議採用開放式進入方法，國內曾有多個值得警醒的案例：在爲過瘦患者進行觀察孔穿刺器刺入時，穿刺器誤傷了腹主動脈或者下腔靜脈（有一例患者因此死亡）。

二、探查：

肝臟、膽囊、胃、十二指腸、空腸、盲腸、升結腸、橫結腸、降結腸未見異常；乙狀結腸第一曲末端外側緣與左側腹壁間固有存在的粘連帶缺失，未見乙狀結腸間隱窩，道格拉斯窩異常深在，如下圖（4）↓↓↓。術中診斷與術前診斷一致，決定行“腹腔鏡下直腸（後）懸吊補片固定術”。

圖（4）：過深的道格拉斯窩↑↑↑

三、手術步驟：

（一）乙狀結腸內側的遊離：

（1）切開乙狀結腸繫膜中線側：腸鉗抓緊直腸向腹側提拉，張緊乙狀結腸繫膜，以骶岬爲入刀點，以“黃白交界線”爲指引，從尾側向頭側切開乙狀結腸繫膜，可見一疏鬆的間隙，即進入了左結腸繫膜和腎前筋膜之間的融合筋膜間隙（Toldt間隙），如下圖（5）↓↓↓。

圖（5）：準確進入Toldt間隙↑↑↑

★注意事項：準確定位Toldt間隙的前提是助手的兩個器械的合理張力的存在，爲此，助手的左手腸鉗應固定住直乙交接部的腸管，助手的右手抓鉗應固定住腸繫膜下動脈主幹的系膜，並保持兩鉗之間的合理距離及張力！

（2）擴展Toldt間隙：助手腸鉗繼續向腹側牽拉直腸上段，右手腸鉗抓住腸繫膜下動脈蒂向頭側並腹側保持張力，主刀仔細擴展Toldt間隙：在此間隙內，向左側擴展外科平面，達到乙狀結腸繫膜消失的Toldt線。

注意保持了左半結腸繫膜及腎前筋膜的完整性，並在主髂血管前保留一層透明的腎前筋膜，透過此筋膜可見乙狀結腸繫膜根部後外側的左輸尿管和生殖血管（未造成對腸繫膜下神經叢、左輸尿管及左生殖血管的損傷），分離範圍從中央向左達生殖血管外側左結腸旁溝，如下圖（6）↓↓↓。

圖（6）：擴展Toldt間隙↑↑↑

★注意事項：在確保間隙內合理張力的情況下，始終沿着GEROTA筋膜與Toldt筋膜之間進行遊離，以“路標血管”和略帶光澤的GEROTA筋膜作爲解剖標的物，沿着無血的“聖神平面”進行遊離。注意：在此間隙內遊離時，往往容易“走深”，術者需明確：不論患者身材胖與瘦，覆蓋在腹主動脈、左右髂血管表面的GEROTA筋膜是不會缺如的，這一點非常重要。

（二）乙狀結腸外側的遊離：

向右牽引乙狀結腸繫膜，沿黃白交界線（Toldt線）向頭側切開左結腸旁溝腹膜返折。將乙狀結腸向右側翻轉，在其系膜和腎前筋膜之間的Toldt間隙向右側遊離，注意保護了腎前筋膜後面的左輸尿管和左生殖血管未受損傷。

遊離後使乙狀結腸外側與中線側平面完全貫通，並向上方延伸至乙狀結腸下段水平，注意保護了腎前筋膜、乙狀結腸繫膜和原始降結腸繫膜的完整性，如下圖（7）↓↓↓。