随著找蛋蛋咨询、投保的粉丝越来越多,为了更好的帮助大家提高理赔的基础常识,蛋蛋创建了「理赔帮帮堂」知识星球,不定期分享一些发生在我们身边真是理赔纠纷案件。

希望能够从中得出一些有助于指导我们未来理赔的一些方法和思路。

今天分享的案子,是「太平人寿保险有限公司益阳中心支公司与陈某人身保险合同纠纷一案」。

下面蛋蛋就尝试从纷繁复杂,眼花缭乱的「民事判决书」,帮助大家结构化的梳理下整个案件来龙去脉:

再审申请人(一审被告、二审上诉人):太平人寿保险有限公司益阳中心支公司

被申请人(一审被告、二审上诉人):陈某

受理法院:湖南省高级人民法院

再审理由:

太平人寿不服气,不服湖南省益阳市赫山区人民法院及湖南省益阳市中级人民法院的民事判决,向本院申请再审。

太平人寿抗辩理由,蛋哥用简单直白的语言总结下,

1、原审认为我(保险公司)没有对被保险人陈某进行条款解释说明,这完全胡扯;

被保险人陈某在做健康告知时候,都填「否」,电话回访也确认了健康告知没问题。

2、我(保险公司)在2015年2月10日向陈某发出《理赔审核通知书》载明,「本公司重新核保后,决定如下:保单002494498093008整单拒保,本次歉难理赔」。

原审法院认为我行使合同解除权过期了,纯属扯淡。

3、陈某在投保前就经中南大学湘雅医院确诊患有慢性粒细胞白血病,属于「重型再生障碍性贫血」,并非在保险合同签订及等待期后首次发病,即便退一步讲,合同未解除,陈某所患疾病也不属于保险责任范围。

4、陈某带病投保,具有主观恶意,系恶意骗保的不诚信行为。如果法院认为我(保险公司)不具有合同解除权,相当于变相鼓励不诚信行为,存在极大的道德风险。

湖南高院:

1、争议的焦点是太平保险益阳公司能否行使合同解除权解除案涉人身保险合同,以及涉案保险事故是否属于保险责任范围。

2、《中华人民共和国保险法》第十六条第二、三款规定:「投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。」

3、三十日和两年,两个时间段都是不可抗辩期间,超过任何一个期间解除权即丧失。

陈某虽有未如实向保险人告知的事实,但自保险合同成立至保险事故发生已超过两年,无论太平保险益阳公司对投保人询问的范围和内容是否明确、对合同的格式条款是否进行了告知,在投保人申请理赔时是否发出了解除合同通知,在案涉合同成立近四年后,太平保险益阳公司要求行使案涉保险合同解除权,没有法律依据。

4、陈某申请理赔的事由是被保险人进行了造血干细胞移植手术,并非是以重型再生障碍性贫血(保险合同第十八条第24项规定的重大疾病)申请理赔,造血干细胞移植术属于双方签订的保险合同第十八条第4项约定的重大疾病种类,且该手术至治疗结束是在保险合同成立后进行的,是合同成立后新发生的保险事故,属于保险合同约定的责任范围。

5、在保险合同未解除的情况下,太平保险益阳公司应当继续履行合同并按合同约定给付保险金。太平保险益阳公司有关即使合同未解除,被申请人所患疾病也不属于保险责任范围的主张缺乏合同依据和法律根据。其主张一、二审判决认定的基本事实缺乏证据证明、适用法律错误的理由不能成立,本院不予支持。

6、综上,太平保险益阳公司的再审申请不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第二项、第六项规定的情形。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零四条第一款,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百九十五条第二款规定,裁定如下:

驳回太平人寿保险有限公司益阳中心支公司的再审申请。

理赔启示:

这个案子,虽然蛋哥没有找到赫山区人民法院和益阳市中级人民法院的审理文书,但是基本可以推断,太平人寿都输掉了这两场司法案子。

陈某在投保时候,就被确诊患有慢性粒细胞白血病,在这个情况下,仍然选择投保太平人寿某重疾险,显然属于带病投保,违背了诚信告知原则。

但是根据不可抗辩条款,要么过了2年,要么超过了30天不行驶合同解除权,那么保险公司就不能以未如实告知而解除合同,发生事故就得承担保险义务。

这个是内地保险法赋予保险消费者最大利益保护,限制保险公司随意拒赔的法律武器。

但假设陈某投保的是香港保险,那么铁定是不会得到赔付的,香港司法也不会支持陈某的立场。

最后,如实诚信健康告知,依然是我们在选择投保应当坚守的原则。大量的带病投保,不仅会把自己置于理赔被拒的危险境地,对其他健康投保人群也会造成不公平。

历史理赔启示录回顾:

  • 启示录7:2400万保险拒赔 理赔申请两度被驳
  • 启示录6:坑爹啊 我有两张保单 你告我只给赔一张!
  • 启示录5:身故理赔竟设年龄限制 过了就不赔!
  • 启示录4:健告没看懂 出险却以未如实告知拒赔
  • 启示录3:确诊宫颈癌却遭拒赔 保险公司说带病投保

  • 启示录2:每年保费1万多 理赔时却告诉我拒赔
  • 启示录1:条款玩文字游戏 中国人寿拒赔有理无理

我是有态度的精蒜湿首席秉笔官王蛋蛋(蛋哥)。

来认识下王蛋蛋,参考文章《我这辈子就卖地摊货,Are u OK?》

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