客戶不如實告知在先，雖然冠心病和乙肝沒有直接關係，但保險公司拒賠的做法並無不妥。

不過，最後保險公司選擇了息事寧人，支付了賠款，對消費者來說，算是比較圓滿了。只是合同解除了，後期無法續保了。

新聞中，沒有具體透露施先生的乙肝狀況。

其實，如果只是乙肝病毒攜帶，且肝功能沒有異常的話，進行智能覈保，只會被除外承保。

正常走流程，完全不影響後續的「冠心病」理賠，合同也能繼續。不如實告知，反倒是留下了糾紛，後續保障無法繼續。

也不知道客戶投保時到底是怎麼想的，可能是真的忘了，也可能是其他原因。其中緣由，大白就不妄加猜測了。

而那些在評論裏說「保險是騙人的」「保險這也不賠，那也不賠」的人，往往是對保險不夠瞭解。

保險公司賠不賠，合同都有詳細的說明，一切按合同來，理賠肯定是沒有問題的。

今天，大白就梳理下，保險公司可能會拒賠的情況。

內容主要分為以下五個方面：

未如實告知

等待期出險

不符合理賠要求

屬於免責條款範疇

大白小結

1

未如實告知

這是最常見的拒賠原因。

健康告知的重要性，大白已經說過很多次了。

無論是線上投保，還是線下投保，重疾險、醫療險、壽險這三類產品，都要進行健康告知，有的意外險，甚至也有健康告知。

如果能通過健告，就可以直接購買；如果過不了，就要走智能覈保或者人工覈保。

但總有人懷著僥倖心理：

我之前得過病，現在都已經痊癒了，就算不告知，影響也不大吧？

我之前查出過乙肝，但那是10多年前的事了，都過去這麼久了，不告知也沒有問題吧？

醫生說我這個病沒有問題，記得複查就好了，是不是不用告知？

每次客戶諮詢這類問題的時，我彷彿都能看到，屏幕對面，客戶殷切的、希望我給予肯定回答的眼神。

但沒有辦法，健康告知問到了，就必須要如實告知。若故意不答，一旦未來保險公司查到，很可能就會拒賠。

其實我很能理解，不想如實告知的用戶，無非是害怕被除外、加費或者拒保，這很正常。

可不能因為害怕被除外、加費，就不分利害。

試想，如果未來重病在牀，家人還要和保險公司扯皮，甚至對薄公堂，真的很鬧心。

所以，如果不想這樣，就一定要如實告知。

不過需要注意一點，健康告知的原則是：問到了就如實回答，沒問就不回答。

如果沒問，你就不要多答，比如明明還沒確診，甚至就是你臆想出來的癥狀，也非要告訴保險公司，那結果也不會好。

大白就見過，只是壓力大，偏說自己是焦慮症，結果被拒保的。健康告知的通關指南，大白之前寫過：被健康告知攔住了？你需要這份全面的通關指南

2

等待期出險而拒賠

除了意外險，其他人身險都有等待期。

通常情況下，醫療險的等待期為30天，重疾險和壽險的等待期為90天或180天。

如果在等待期因病出險，是不能理賠的（因意外出險則不受影響）。

這是為了防止逆選擇，比如生病了纔想起來買保險，這明顯違背了保險的初衷。

雖然等待期因病出險不能理賠，但不同險種的處理不太一樣：

1．壽險

壽險的處理很簡單，等待期出險，退還已交保費，合同結束。

2．重疾險

如果是等待期內罹患重疾，保險公司會退還已交保費，合同結束；

如果是罹患輕症，處理方式有三種：

1）可能直接終止合同，退還已交保費；

2）也可能合同照舊，但輕症責任結束；

3）還有可能合同照舊，只剔除已經發生的輕症，其他輕症依然可以保障。

三者相比，肯定是第三種方式更好些。不過也沒必要為了這個等待期的賠付，而特意選擇這類產品，畢竟等待期後的保障，纔是重疾險的重點。

3．醫療險

醫療險等待期內確診疾病的話，也是不賠的，即使拖到等待期後，也不行。至於合同是否結束，取決於條款是如何規定的。比如平安e生保，如果等待期內確診癌症，那會退還保費，並終止合同。

3

未達到相應的理賠條件

這也是十分常見的拒賠理由。

意外險、壽險的理賠標準相對簡單：

意外險，主要看出險原因，如果屬於意外就能賠，不是意外就不能賠付。

要注意的是，很多情況看似是意外，實際上並不是意外，意外險也是不賠的，比如中暑、猝死、高原反應等。

壽險更簡單，只要不是免責情況，發生身故、全殘就能理賠，很少會有糾紛。

醫療險相對比較複雜：

是否含有免賠額；

是否包含門診保障；

是否包含社保外用藥；

報銷比例是多少；

是否限制二級及以上公立醫院；

是否包含特需病房；

......

購買之前，這些都要搞清楚，如果不符合這些條件，也會被拒賠。大白之前寫過，因為醫院不符合要求，而被拒賠的：好醫保長期醫療拒賠案：人保拒賠，沒毛病

另外醫療險的免責情況也比較多，這點在後面會詳細說明。

不過，別看醫療險這麼複雜，因為它不限疾病，上面這些情況，稍加註意，一般不會有太大的理賠問題。

最麻煩的還是重疾險，主要是以下兩點：

1．不是初次發生或初次確診

重疾險基本都有這條，如果不是初次發生（出現相關癥狀也算）或初次確診，不會理賠。

這主要是為了防止帶病投保。有人可能想問了，投保前已經患有相關疾病，熬過兩年，那保險公司是不是就會賠了？強烈建議你先看下這篇文章：帶病投保，只要熬過兩年，保險公司不賠也得賠？

2．未達到合同約定的狀態

重疾險中，除了癌症確診就賠之外，其他疾病都有額外的要求。

有的需要達到約定的狀態才能賠，比如腦中風後遺症；有的必須實施了特定手術才能賠，比如冠狀動脈搭橋術，具體可以看下這篇文章：重疾險還真不是確診即賠，理解錯了，有病也不能賠！

這也是重疾險中常見的拒賠原因。

對於用戶來說，如果事前不仔細看條款，很容易理解成「重疾險確診就賠」；更別說一些不專業的推銷人員，為了業績，鼓吹重疾險確診就能賠。

用戶因為沒有達到理賠條件而被拒賠，難免產生對保險的不信任：「買的時候說患大病就能賠，現在怎麼就賠不了呢？」

所以，選購重疾險之前，還是好好看條款，做到心中有數。大白正在做的就是，把保險條款拆解開，用最通俗的話，讓用戶明明白白買保險。

4

觸發免責條款而拒賠

購買保險，一個要看保障責任，另一個就是要看免責。保障責任決定了保什麼，而免責決定了不保什麼。

如果不注意，因免責條款而被拒賠，就十分冤枉了。

各類型產品免責條款不太一樣，下面大白就一一進行說明：

1．壽險

壽險的免責條款比較簡單，最常見的是這3條：

（1）投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害；

（2）被保險人故意犯罪或者抗拒依法採取的刑事強制措施；

（3）被保險人自本合同成立或者合同效力恢復之日起二年內自殺，但自殺時為無民事行為能力人的除外。

比如大麥定壽，免責條款就只有這3條，十分寬鬆。當然，有的產品還有其他內容，比如唐僧保，會對無證駕駛、吸毒、戰爭、核爆炸等免責，略微嚴格一點。

2．意外險

意外險的免責也不複雜，除了壽險常見的免責條款外，還有它特有的免責事項。主要分為兩類：

一類是，對不屬於意外的情況免責

比如自殺、猝死、中暑、高原反應、藥物過敏、醫療事故等。這些情況看似意外，實則是由身體原因導致的，並不算是真的意外，意外險免責也是合情合理的。

另一類是，對於主動增加風險的情況免責

比如潛水、登山、跳傘、蹦極等，如果你要打算從事這類活動，最好購買專門的高風險運動的意外險。

3．重疾險

重疾險的免責條款，一般也含有投保人對被保人的故意殺害、故意犯罪、兩年內自殺這3條。

無證駕駛、吸毒、酒後駕車、戰爭等導致的重疾，也都是免責的。

除此之外，由「遺傳性疾病、先天性畸形、變形或染色體異常」引發的重疾，重疾險也是不會賠付的。

4．醫療險

醫療險的免責條款是最複雜的，內容也是最多的，除了上面提到的違法犯罪、吸毒、酒駕、戰爭、先天性疾病外，還有以下項目：

整形美容、精神性疾病、艾滋病、懷孕相關、牙科相關、康復性治療、性功能相關、高風險運動、職業運動（某些高端醫療險可涵蓋生育、牙科方面的保障）

除此之外，醫療險還有一個拒賠大戶——既往症。

那什麼是既往症呢？

簡單來說就是，投保前已經存在並且尚未治癒的疾病，或者投保前有明確癥狀但尚未確診的疾病，保險公司不賠。

而投保前已經治癒的疾病，並不屬於既往症，可以理賠。

舉個例子，比如支氣管炎，這種病很好治癒。如果投保之前已經治好了，那就不算是既往症，即使等待期後再次罹患支氣管炎，也能獲得賠償。

可支氣管炎還沒治好就去投保，就會被當做既往症，即使通過了健康告知、熬過了等待期，依然無法獲賠。高血壓、糖尿病等難以治癒的慢性病，也屬於此類情況。

另外，如果是投保前已有明顯癥狀，拖到投保後再去治療的，也算是既往症，不能理賠。詳細解讀看下這篇文章：聊聊醫療險頭號拒保拒賠大戶：既往症

5

大白小結

保險理賠其實並不難，大白在《2018年度理賠報告，透露了好幾個購買保險的祕訣！》這篇文章中，列舉過數據。不管是大公司，還是小公司，獲賠率普遍在97%以上。

很多時候，普通消費者感覺「保險理賠難」「保險是騙人的」，更多是「倖存者偏差」。

因為正常賠付的人通常不會有意見，而被拒賠的只要有幾個哭天搶地、大做文章的，媒體一關注，自然就給公眾留下不好的印象了。

事實上，購買時符合健康告知，出險時過了等待期，符合條款約定，保險公司是不會不賠的，上面的數據也證實了這一點。

再說了，現在網路這麼發達，如果不是有充分的理由拒賠，被消費者發到網上，反而影響更大。

名聲這種東西，一旦失去了，再想找回來，可就難了。

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