醫保體系是我國全民社會保障的重要組成部分,與養老保險共同起到「老有所醫,老有所養」的功能。

關於醫保的詳細介紹,我在《揭開醫保的神祕面紗》中跟大家聊過個人賬戶與統籌賬戶之間的關係,特別是在購買保險之前,醫保卡外借是存在隱患的。

醫保卡外借,主要根結還是醫保卡里個人賬戶中的錢是取不出來的,很多人想著放在賬戶裏趴著也沒利息,倒不如給家裡老人留著買藥用。

說句題外話,北京的醫保卡是可以取現的,全年不限次數,以前是憑北京銀行的存摺取,後來可以直接綁定到支付寶賬戶,手機轉賬就可以划走。

但是全國其他地區就沒有這麼好的福利了。

醫保卡從設計之初開始,就是給參保的本人使用的,畢竟誰出錢,國家統籌賬戶就為誰看病報銷。

而如果醫保卡外借,本質上就是未參保人員享受到免費福利,屬於「搭便車」的違規行為。

不要以為個人賬戶裏的錢,天經地義就是自己的,這筆錢其實是國家每年返還的門急診費用。

而如果沒參保的人員,法律層面是無權使用這筆錢的。

所以在醫保卡外借買葯的事情上,是拿不上檯面的,保險公司以此拒保拒賠時,投保人也很難進行投訴。

畢竟自己的違規行為在前,真坐實外借的話,根據醫保卡管理規定,是可以直接暫停或吊銷醫保卡使用許可權的。

事關誠信嘛

外借買葯從人情層面還有情可原,替人看病可就真說不過去了。

且不說醫療資源的緊缺性被濫用的社會危害,醫療病曆數據的串改會帶來一系列隱患。

比如張三冒用李四的醫保卡,檢查出患有癌症晚期,投保高額意外險之後人為造成交通事故死亡的,保險公司在事後查證環節就比較麻煩。

因為在調取其本人病歷檔案的時候,是無法獲知患癌情況的,但如果屍檢查出癌症晚期且涉及多家公司高額意外險,那麼公安可能就要立案調查,是否有騙保嫌疑。

當走訪調取李四名下的醫保賬戶,並要求李四配合進行體檢的話,真驗明真相,李四會不會以共謀騙保的嫌疑被追究責任呢?

不要以為這是八哥在危言聳聽,我在《近乎完美的重疾險理賠騙保案》中就提到過一起這樣的真實案例,被保人是醫生,妻子就是保險代理人,兩人利用各自專業投保高額重疾險,最後落網被判刑。

當然,絕大多數的情況下,醫保卡外借都還不至於到這麼嚴重的地步,但對於購買保險,確是100%會有影響。

如果有外借行為,是否需要如實向保險公司進行告知呢?

一種情況是:不需要

前提是開的葯僅僅侷限於感冒發燒拉肚子這種常規疾病,或者是偶爾一兩次開過降血脂血壓的葯。畢竟藥房也有弄錯的時候嘛。

另一種情況是:需要

如果代開的葯屬於三高問題,或者長期持續的有代開藥行為。

關於高血壓、高血脂、高血糖的事情,我在《投保老大難:三高問題也不怕》文章中有詳細介紹,大家可以多看看。

不要幻想保險公司理賠的時候查不到,現在全國醫保數據都聯網了,保險公司查到的一條記錄花的幾塊錢,與其閉眼賠的幾十萬保額相比,換你,你會不會查?

不同保險公司對於醫保卡外借的態度是不同的,一般來說,大公司會相對嚴格些,畢竟客戶多也不差你一個,而且有誠信污點的,在公司看來以後騙保的概率也大一些。

往往是小公司為了拓展市場,畢竟不像大公司肯花那麼多錢做廣告,養那麼多代理人做地推營銷,所以小公司可能會退一步,要求投保人提供一些體檢報告等材料,佐證身體沒問題。

但對於三高問題,因為在體檢前服藥也可以達到降低指標的效果,所以保險公司對於三高問題,還是依舊很謹慎的,在三高上出問題,自證清白就很難了。

向保險公司提供證明材料,想要洗清自己的時候,我們應該反向思考,假如你是保險公司,對方提供的這些材料,能不能證明當初醫保卡外借開藥確實不是本人。

比如有些慢性病,一時半會是治不好的,那麼提供的體檢報告可能就具備很強的說服力。

所以,提供材料的時候,越全面越好,可以提供近幾年連續的體檢報告,甚至現在特地去趟醫院做篩查來證明。

給保險公司發材料做覈保申請的時候,記得要一次性發全了,不要等著結果出來,看什麼不符合再補充,再不符合再補充。

保險公司的核保工作是要佔用公司的人力資源的,當你還不是這家公司的客戶的時候,公司會極其吝嗇成本支出,很多公司只接受一次覈保申請。

也就是說,一旦得出拒保結論了,後面不再接受補充材料說明等

所以,發郵件的時候,材料多準備些,必要的時候找個專家幫著參謀參謀。

目前因醫保卡外借問題,還給投保人留有希望,提供覈保機會的保險公司及其對應的保單產品,我梳理了一下,大概有:

1.百年人壽:康惠保旗艦版重疾險,定惠保定期壽險

2.信美相互:愛加倍/三葉草重疾險(三高問題除外)

3.弘康人壽:多啦A保、康健一生A重疾險等。

對於像康樂E生、達爾文1號、瑞盈等保單,就別想了,公司已經明確不接受這方面的核保申請了。

有醫保卡外借的情況,建議還是事先覈保,因為不管你現在說不說,以後理賠的時候保險公司都會查。

運氣好的話,找到一家可以投保的保單,安安穩穩的每年交錢,不至於擔驚受怕幾十年。

哦對了,本文說的醫保卡外借需要提前告知,僅限於投保前。

畢竟我們投保人,是沒義務在保單生效以後,時時向保險公司彙報我們醫保卡的使用情況。

所以,投保要趁早,不僅是保費便宜,覈保更需要關注。

今日問題:為醫保卡外借人士提供覈保機會的公司:a.百年人壽b.信美相互c.弘康人壽d.復星聯合

除了醫保卡外借,投保前還有哪些要注意?關注精算師八哥(jssbg001),你就知道!


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