急性缺血性卒中機械取栓：15個問題與指南推薦
導讀
2019年2月，歐洲卒中組織(ESO)聯合歐洲神經微創治療學會(ESMINT)共同發佈了急性缺血性卒中機械血栓切除術指南，機械血栓切除術（MT）已經成爲治療急性缺血性卒中大血管閉塞患者管理的基礎。該指南按照GRADE方法，評估了現有證據的質量，並給出了基於證據的建議。如果沒有足夠的證據提出建議，則提供專家意見。本文對15個取栓治療問題的推薦意見及專家意見進行簡要概括。
1.對於在發病6小時內發生大血管閉塞性急性缺血性卒中成人患者，機械血栓切除術聯合最佳的醫療管理治療與單純的醫療管理是否更能改善功能預後？
推薦意見
➤ 對於在發病6小時內出現前循環大血管閉塞性急性缺血性卒中的患者，建議採用機械血栓切術聯合最佳的醫療管理（包括任何情況下的靜脈溶栓），比單純醫療管理可更好地改善功能預後（證據質量：高++++；推薦等級：強↑↑）。
專家意見
➤ 機械血栓切除術治療大腦中動脈 M2 段閉塞患者：對大腦中動脈 M2 段閉塞且符合絕大多數隨機臨牀試驗入組標準的患者，11位專家一致認爲進行機械取栓是合理的。
➤ 對機械血栓切除術治療基底動脈閉塞患者：與前循環大血管閉塞類似，對於基底動脈閉塞且嚴重自然病程的患者，11位專家一致推薦採用機械血栓切除術聯合靜脈溶栓的治療方法。
（圖片來源：圖蟲創意）
2.對於在發病6-24小時，出現前循環大血管閉塞性急性缺血性卒中的成人患者，機械血栓切除術聯合最佳的醫療管理比單獨的醫療管理是否更能改善功能預後？
推薦意見
➤ 對於前循環大血管閉塞所致的急性缺血性卒中，其發病時間爲6~24小時，且符合DEFUSE-3 或 DAWN 研究患者的篩選標準，推薦採用機械血栓切除術聯合最佳的醫療管理，而非單純的最佳的醫療管理，以改善功能預後（證據質量：中+++；推薦等級：強↑↑）。
注：DEFUSE-3研究及DAWN研究患者篩選的標準：
➤ DEFUSE-3研究患者篩選標準：發病6-16小時的CTA或MRA證實頸動脈顱外或顱內段或大腦中動脈近端閉塞，小梗死核心且大缺血半暗帶（CTP/DWI和MRP評估：梗死核心體積<70 ml，且缺血組織/梗死體積≥1.8，且缺血半暗帶體積≥15 ml）
➤ DAWN研究患者的篩選標準：發病6-24小時的CTA或MRA證實的頸內動脈顱內段或大腦中動脈M1段或兩段同時閉塞存在臨牀症狀的嚴重程度與梗死體積不匹配（梗死體積的判斷基於磁共振DWI或者CT灌注，採用RAPID軟件進行自動計算），年齡大於等於18歲，卒中前mRS 0～1分。
專家意見
➤ 在卒中發生後大約 7 小時 18 分內的患者應當進行機械取栓聯合最佳的醫療管理，且無需基於灌注成像的篩選。
➤ 10位專家（共11位）認爲，發病時間窗在6-12小時的患者，如果符合 ESCAPE 標準，特別是ASPECTS 評分 ≥ 6 分，且有中等到良好的側支循環時， 這些患者在臨牀試驗中可能更願意接受該治療。
➤ 同時，目前有更簡單的灌注算法及對應的容積分析法，如 DAWN 及 DEFUSE-3 研究中使用的。因此，建議今後的研究納入更多時間窗較長的患者進行研究，並結合使用結構影像學。
3.對於大血管閉塞性急性缺血性卒中成人患者，與單純機械取栓相比，機械取栓聯合靜脈溶栓是否更能改善功能預後？
推薦意見
➤ 對於大血管閉塞性急性缺血性卒中患者這兩種治療方法均適用。但相對於單獨機械取栓，更推薦兩者聯合治療。 兩種治療方法都應在到達醫院後儘早進行。機械血栓切除術不應延遲靜脈溶栓的啓動，同時靜脈溶栓也不應延遲機械血栓切除術的啓動（證據質量：非常低+ ；推薦等級：強↑↑）。
➤ 大血管閉塞性急性缺血性卒中患者不能接受靜脈溶栓治療，則推薦採用機械取栓治療（證據質量：低++；推薦等級：強↑↑）。
專家意見
➤ 對於大血管閉塞性急性缺血性卒中患者，且在機械血栓切除術前可接受靜脈溶栓治療，7位專家建議，如果知道患者血管閉塞狀態之後，進行靜脈溶栓，則應使用替奈普酶（0.25 mg/kg）而不是阿替普酶（0.9 mg/kg）。
（圖片來源：圖蟲創意）
4.對於疑似急性缺血性卒中的成人患者，與不使用院前評估量表相比，使用院前評估量表是否能提高對符合機械血栓治療患者的識別率？減少再灌注時間？
推薦意見
➤ 對於懷疑急性缺血性卒中的患者，並不推薦採用院前評分量表以提高對符合接受機械血栓切除術患者的識別能力。推薦在可能的情況下，將患者納入一個專門的隨機對照試驗中（證據質量：非常低+；推薦等級：-）。
專家意見
➤ 目前沒有足夠的證據顯示，在常規診療中使用臨牀評估量表可幫助院前篩選適合機械取栓的患者。
➤ 所有懷疑急性缺血性卒中的患者，不論發病時間如何，都應接受急診頭顱影像學檢查，包括血管影像學。
5.對於鑑別可能要行機械取栓的急性缺血性卒中成人患者，院前轉運「mothership」模式（直接到可進行機械取栓的高級卒中中心）是否較「drip-and-ship」模式（先就近診治，再轉運至高級卒中中心）可提高功能預後？
推薦意見
➤ 目前無法對採用何種模式有助於提高患者功能預後做出推薦意見（證據質量：非常低+；推薦等級：-）。
專家意見
➤ 11位專家均認爲，目前由於缺乏強有力的證據來證明某一模式的優越性，因此，模式的選擇應取決於當地和區域的服務組織和患者的特點。
➤ 11位專家均認爲，院前轉運「mothership」模式可能更適合於到達高級卒中中心的轉運時間少於 30-45 分鐘的大城市，對於轉運時間更長者，更適合「drip-and-ship」模式。
➤ 由於目前對於「移動卒中單元」及「drip-and-drive」模式的經驗有限，11位專家暫時沒有對這些模式的推薦意見。
6.對於≥80歲的大血管閉塞性急性缺血性卒中患者，與單獨的醫療管理相比，機械血栓切除術聯合最佳醫療管理治療是否更能改善功能預後？
推薦意見
➤ 推薦≥80歲的大血管閉塞性急性缺血性卒中患者，且最後發病在6小時內，應採用機械血栓切除術聯合最佳醫療管理治療（包括隨時靜脈溶栓治療）。對機械取栓應用年齡上限是不合理的（證據質量：中++；推薦等級：強↑↑）。
➤ 對於距最後發病時間爲 6-24 小時，≥80歲的大血管閉塞性急性缺血性卒中患者，若符合 DEFUSE-3 或 DAWN 研究的標準，也推薦使用機械血栓切除術聯合最佳醫療管理治療（證據質量：低++；推薦等級：低↑？）。
7.對於大血管閉塞性急性缺血性卒中成人患者，根據NIHSS評分閾值選擇機械性血栓切除患者是否能改善功能預後？
推薦意見
➤ 不推薦在做機械取栓決策時設置 NIHSS 評分上限。推薦對大血管閉塞性嚴重的急性缺血性卒中患者進行機械取栓聯合最佳醫療管理治療。這些建議也適用於6-24小時時間窗，同時符合 DAWN 或 DEFUSE-3 研究入組標準的患者（證據質量：高++++；推薦等級：強↑↑）。
➤ 對於卒中嚴重程度較輕的（NIHSS 評分 0-5 分），且發病時間在 24 小時以內的大血管閉塞性急性缺血性卒中患者。推薦納入到隨機對照試驗中，來比較機械取栓聯合最佳醫療管理與單純的醫療管理治療的效果（證據質量：非常低+；推薦等級：-）。
專家意見
➤ 9位專家認爲，對於 NIHSS 評分較低（0-5 分），且無資格進入隨機對照試驗的患者，以下情況在靜脈溶栓的基礎上進行機械取栓（或若存在溶栓禁忌時只進行機械取栓）是合理的：（1）患者的神經功能缺損症狀具有致殘性時（如運動障礙或失語或偏盲盲）；（2）靜脈溶栓後，臨牀症狀仍然惡化。
➤ 對於臨牀表現非致殘性（如輕度感覺減退）的患者進行機械取栓僅獲得5位專家的建議。
（圖片來源：圖蟲創意）
8.對於大血管閉塞性急性缺血性卒中成人患者，與無特異性閾值相比，選擇機械性取栓根據特定的阿爾伯塔卒中項目早期CT評分（ASPECTS）或梗塞核心容積閾值進行篩選患者，是否可提高對受益機械血栓切除術患者的識別能力？降低出現症狀性腦出血的風險？
推薦意見
➤ 對於發病時間窗在0-6小時內， 前循環卒中且無較大梗塞核心證據的患者（如非增強的 CT 掃描中 ASPECTS ≥ 6 分或梗塞核心容積 ≤ 70 ml），相對於單純醫療管理，更推薦採用機械血栓切除術聯合最佳的醫療管理治療（證據質量：高++++；推薦等級：強↑↑）。
➤ 對於發病時間窗在0-6小時內的大血管閉塞性前循環卒中且符合 DEFUSE-3 或 DAWN 篩選標準的患者，包括估計的梗塞核心容積。相對於單純醫療管理，推薦機械血栓切除術聯合最佳的醫療管理治療（證據質量：中+++；推薦等級：強↑↑）。
➤ 對於伴大梗塞核心的前循環卒中患者，如非增強的 CT 掃描中 ASPECTS<6 分或梗塞核心容積>70 ml 或>100 ml。推薦納入 RCT 試驗比較機械血栓切除術聯合最佳的醫療管理與單純的醫療管理治療的效果（證據質量：非常低+；推薦等級：-）。
專家意見
➤ 如果患者無法納入專門的隨機臨牀試驗中，11位專家均建議對於 ASPECTS<6 分或梗塞核心容積>70 ml 的患者，應根據個體情況進行機械取栓決策是合理的。選擇患者的標準可能包括年齡、神經功能損害的類型及嚴重程度、症狀發生的時間、 CT 或 MRI 上的缺血性病竈位置以及進一步影像學結果，尤其是灌注-核心錯配。
9.對於大血管閉塞性急性缺血性卒中成人患者，是否可根據更高級的灌注、梗塞核心或側枝循環成像方法，選擇機械取栓方案，而不採用高級的影像學檢查，以提高對接受機械取栓患者功能預後的判定及降低症狀性顱內出血的風險？
推薦意見
➤ 發病時間窗在 0-6 小時內，前循環大血管閉塞性急性缺血性卒中患者不需要使用高級影像技術進行篩選（證據質量：低++；推薦等級：低↑？）。
➤ 發病時間窗超過 6 小時的前循環大血管閉塞性急性缺血性卒中患者，使用高級影像技術進行篩選是必要的（證據質量：中+++；推薦等級：強↑↑）。
10.對於大血管閉塞性急性缺血性卒中成人患者，與在高級卒中心外進行的機械取栓相比，在高級卒中心進行機械取栓是否更能改善功能預後？縮短再灌注時間？降低症狀性顱內出血的發生率？
推薦意見
➤ 推薦在高級卒中中心進行治療（證據質量：非常低+；推薦等級：強↑↑）。
11.對於大血管閉塞性急性缺血性卒中成人患者，與再灌注 TICI 2b 級相比，再灌注TICI 3 級是否更能改善功能預後？
推薦意見
➤ 如果在充分安全的前提下，對於大血管閉塞性急性缺血性卒中成人患者，應試圖達到 TICI 3 級再灌注（證據質量：低++；推薦等級：強↑↑）。
（圖片來源：圖蟲創意）
12.對於大血管閉塞性急性缺血性卒中成人患者，與支架回收器進行機械取栓比較，取栓時使用直接血栓抽吸治療是否更能改善功能預後？提高完全再灌注率？
推薦意見
➤ 目前尚無證據表明，在接受機械血栓切除術的患者中，與最佳醫療管理相比，單獨接觸式吸入術能改善患者的功能。目前也尚無證據表明，與可回收式支架相比，單純接觸式吸入術進行取栓可以提高血栓再灌注率。因此，在急性缺血性卒中患者中，與單純接觸式抽吸術相比，更推薦使用可回收式支架進行機械取栓治療（證據質量：非常低+；推薦等級：低↑？）。
專家意見
➤ 9位專家認爲，如果需要的話，ADAPT可作爲標準的一線治療，而可回收式支架可作爲必要時的挽救治療。
➤ 此外，對遠端抽吸是否應當與可回收式支架聯合使用僅獲得3位專家的建議。
➤ 8位專家建議，任何機械取栓最好與近端球囊導尿管聯合進行。
13.大血管閉塞性急性缺血性卒中成人患者進行機械取栓時，清醒式鎮靜與全身麻醉相比，是否更能改善功能預後？
推薦意見
➤ 無法對機械取栓過程中患者接受全身麻醉或清醒式鎮靜做出推薦意見。因爲目前證據質量較低，因此建議進一步招募患者進行多中心隨機對照試驗來回答這個問題（證據質量：非常低+；推薦等級：-）。
專家意見
➤ 建議將來啓動偏移較少的多中心隨機臨牀研究。然而，如果對於一些不可能納入隨機對照試驗中的患者，11位專家均建議，如果患者能夠在非全麻的情況下接受機械取栓，則局部麻醉或清醒式鎮靜可能比全麻更有利。
➤ 另一方面，必要時也應當進行全身麻醉。是否應進行全身麻醉需要快速決策，儘量減少誘導全身麻醉的時間。
➤ 專家建議由專門的神經麻醉或神經重症團隊來負責全身麻醉程序。應當避免血壓下降過多（見問題14）。清醒式鎮靜或局部麻醉患者也應當嚴格監測生命參數。
14.大血管閉塞性急性缺血性卒中成人患者進行機械取栓時，與其他靶點相比，將血壓維持在某一特定目標是否更能改善功能預後？
推薦意見
➤ 在機械取栓過程中及術後24 小時內，建議將血壓在保持 180/105 mmHg 以下。未推薦特定降壓藥物（證據質量：非常低+；推薦等級：弱↑?）。
➤ 在機械取栓過程中，應當避免收縮壓下降（證據質量：非常低+；推薦等級：強↓↓）。
專家意見
➤ 11位專家均認爲機械取栓血壓目標值的選擇應當考慮再灌注程度，完全再灌注時應選擇更低的血壓目標值。
15.對於大血管閉塞性急性缺血性卒中伴同側頸動脈顱外段重度狹窄的成人患者，與單純機械取栓相比，機械取栓基礎上行頸動脈支架是否更能改善功能預後？
推薦意見
➤ 目前無法就採用何種治療模式給出推薦意見。建議將這些患者納入特定的隨機對照試驗進一步研究（證據質量：非常低+；推薦等級：-）。
專家意見
➤ 9位專家建議，如果對於不能納入特定的隨機對照試驗的並存在嚴重狹窄或閉塞的患者，在不可避免的情況下，可在機械取栓中進行支架治療。
醫脈通摘譯自：
T Turc G, Bhogal P,Fischer U, et al. European Stroke Organisation (ESO) - European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT) Guidelines on Mechanical Thrombectomy in Acute Ischemic Stroke. J NeuroIntervent Surg 2019;0:1–30. doi:10.1136/neurintsurg-2018-014569.
