Injury：轉子間骨折準確置入拉力螺釘的新裝置

原文標題：Precise placement of lag screws inoperative treatment of trochanteric femoral fractures with anew guide system.

原文作者：Poyanli OS, Soylemez S, Ozkut AT, Uygur E,Kemah B, Unal OK.

原文出處：Injury. 2015 Nov;46(11):2190-5.

股骨轉子骨折術後失敗的常見原因為拉力螺釘切出，而螺釘切出的常見因素包括肱骨頭的骨密度、骨折類型以及複位的準確性。不管使用何種置入物，不穩定型轉子骨折和骨質疏鬆患者都是螺釘切出的高危因素。除去骨密度和骨折類型，能否準確置入螺釘是影響手術預後的另一個重要因素。目前常用的拉力螺釘放置位置為冠狀面的下部、矢狀面的中心，但是隻有不到50%的患者螺釘放置達到這樣的要求。

為了提高拉力螺釘置入的準確性，作者採用一種新的導航裝置來實施手術，以求在最佳體位（外側位中央）通過最少的嘗試完成手術，同時避免損傷可能存在骨質疏鬆的外側皮質。

作者選取55名連續的股骨轉子骨折患者，前27名患者為組A，接受常規手術治療，後28名患者為組B，在新導航裝置輔助下手術治療。術中使用的TRON為解剖釘，長度有180mm、200mm、220mm；近端直直徑16mm，遠端直徑有10mm、11mm、12mm；頸幹角為125° ；近端存在兩個拉力螺釘孔，遠端分成四個部分（圖1A）；在冠狀面拉力螺釘可在瞄準裝置下前傾15°，以便更好貼合股骨幹（圖1D）。

新型導航裝置包括兩隻前傾15° 的臂，臂上存在直徑3mm的孔以便克氏針穿過（圖1B、D），將該裝置與瞄準裝置組合起來，此時克氏針的軌道就是拉力螺釘的放置位置（圖1C、D）。

圖1 A 轉子釘（TRON），B 新型導航裝置，C 瞄準裝置上組裝新型導航裝置的螺孔（紅色箭頭），D 組裝完成，導針跟引導鑽套在同一直線上

術中評估、測量引導裝置的偏差角度（圖2）。

圖2 測量拉力螺釘與股骨頭所成角度 A 螺釘從肱骨頭中軸向前偏移4°，B螺釘從肱骨頭中軸向後偏移9°，C 沒有偏移，準確放置，D沒有偏移，準確放置。TM指大轉子

患者在牽引牀上取仰臥位，真正外側位透視檢查股骨頸和股骨幹的對線情況（圖3A、B），一般外側位透視不能很好表現真正的肱骨頭中心（圖3C、D）。

圖3 A 真正外側位透視，圖像增強器與冠狀面成角約20° ，B真正外側位透視下股骨頸中軸與股骨幹中軸成一直線，C 一般外側位透視，D一般外側位透視下肱骨頭、頸前傾

置入轉子釘後，先擰入遠端的拉力螺釘，在前後位透視下調整螺釘位置，將螺釘導針放置在外側皮質。將組裝好的引導裝置和瞄準裝置的凹面對著患者。將導針放入引導裝置的後臂中，停留在皮膚表面（圖4A）。真正外側位透視下，導針應位於肱骨頭中央（圖4B）。如果導針不在中央，則通過瞄準裝置將導針調整到中央。

圖4 A 組裝好的引導裝置，B 導針位於中央，C 導針和拉力螺釘位於同一直線

如果不能獲得真正外側位透視，則一般外側位透視也可以，此時通過引導裝置15° 前傾角的作用同樣可以正確放置拉力螺釘（圖5A）。第二顆拉力螺釘（近端）放置方法跟第一顆一樣，但是不用調整前傾角。調整好拉力螺釘導針位置後，置入拉力螺釘，可得到最初那樣的真正外側位透視位（圖5B）。

圖5 A一般外側位透視下導針和股骨頸平行，拉力螺釘位於肱骨頭中央，B 術後結果

測量結果顯示A組患者（常規手術）平均偏差角度為8°+/-6°，B組患者（新型引導裝置）平均偏差角度為0.5°+/-3° 。採用新型引導裝置實施手術，術中嘗試放置拉力螺釘的次數和手術時間明顯減少。

螺釘切出是手術治療股骨轉子骨折後一項嚴重的併發症，常常導致患者再次手術。不少研究探討拉力螺釘在股骨頭中的最佳放置位置以及轉子間骨折螺釘切出的最優預測因素，本文則綜合這些研究結果設計出上述一種新的拉力螺釘置入方式。該方式優勢的地方就是在圖像增強器的輔助下螺釘角度變化很小，基本幾次就能準確置入螺釘；同時這個方法易於實施，即使不是有經驗的醫生在導航裝置的輔助下也能較準確置入螺釘。

本研究的不足就是樣本量較少以及缺乏對患者的長期隨訪來評估對比常規手術和新式方法手術患者的螺釘切出率，同時對於那些不能獲得真正外側位透視患者並沒有記錄在案，因而也不能討論術中嘗試放置拉力螺釘的次數和手術時間。

總的來說，作者使用新的導航裝置能準確置入拉力螺釘，即使是對於那些很不穩定的骨折。該導航裝置除了能準確置入拉力螺釘，還能減少術中嘗試置入螺釘的次數。