Injury：转子间骨折准确置入拉力螺钉的新装置

原文标题：Precise placement of lag screws inoperative treatment of trochanteric femoral fractures with anew guide system.

原文作者：Poyanli OS, Soylemez S, Ozkut AT, Uygur E,Kemah B, Unal OK.

原文出处：Injury. 2015 Nov;46(11):2190-5.

股骨转子骨折术后失败的常见原因为拉力螺钉切出，而螺钉切出的常见因素包括肱骨头的骨密度、骨折类型以及复位的准确性。不管使用何种置入物，不稳定型转子骨折和骨质疏松患者都是螺钉切出的高危因素。除去骨密度和骨折类型，能否准确置入螺钉是影响手术预后的另一个重要因素。目前常用的拉力螺钉放置位置为冠状面的下部、矢状面的中心，但是只有不到50%的患者螺钉放置达到这样的要求。

为了提高拉力螺钉置入的准确性，作者采用一种新的导航装置来实施手术，以求在最佳体位（外侧位中央）通过最少的尝试完成手术，同时避免损伤可能存在骨质疏松的外侧皮质。

作者选取55名连续的股骨转子骨折患者，前27名患者为组A，接受常规手术治疗，后28名患者为组B，在新导航装置辅助下手术治疗。术中使用的TRON为解剖钉，长度有180mm、200mm、220mm；近端直直径16mm，远端直径有10mm、11mm、12mm；颈干角为125° ；近端存在两个拉力螺钉孔，远端分成四个部分（图1A）；在冠状面拉力螺钉可在瞄准装置下前倾15°，以便更好贴合股骨干（图1D）。

新型导航装置包括两只前倾15° 的臂，臂上存在直径3mm的孔以便克氏针穿过（图1B、D），将该装置与瞄准装置组合起来，此时克氏针的轨道就是拉力螺钉的放置位置（图1C、D）。

图1 A 转子钉（TRON），B 新型导航装置，C 瞄准装置上组装新型导航装置的螺孔（红色箭头），D 组装完成，导针跟引导钻套在同一直线上

术中评估、测量引导装置的偏差角度（图2）。

图2 测量拉力螺钉与股骨头所成角度 A 螺钉从肱骨头中轴向前偏移4°，B螺钉从肱骨头中轴向后偏移9°，C 没有偏移，准确放置，D没有偏移，准确放置。TM指大转子

患者在牵引床上取仰卧位，真正外侧位透视检查股骨颈和股骨干的对线情况（图3A、B），一般外侧位透视不能很好表现真正的肱骨头中心（图3C、D）。

图3 A 真正外侧位透视，图像增强器与冠状面成角约20° ，B真正外侧位透视下股骨颈中轴与股骨干中轴成一直线，C 一般外侧位透视，D一般外侧位透视下肱骨头、颈前倾

置入转子钉后，先拧入远端的拉力螺钉，在前后位透视下调整螺钉位置，将螺钉导针放置在外侧皮质。将组装好的引导装置和瞄准装置的凹面对著患者。将导针放入引导装置的后臂中，停留在皮肤表面（图4A）。真正外侧位透视下，导针应位于肱骨头中央（图4B）。如果导针不在中央，则通过瞄准装置将导针调整到中央。

图4 A 组装好的引导装置，B 导针位于中央，C 导针和拉力螺钉位于同一直线

如果不能获得真正外侧位透视，则一般外侧位透视也可以，此时通过引导装置15° 前倾角的作用同样可以正确放置拉力螺钉（图5A）。第二颗拉力螺钉（近端）放置方法跟第一颗一样，但是不用调整前倾角。调整好拉力螺钉导针位置后，置入拉力螺钉，可得到最初那样的真正外侧位透视位（图5B）。

图5 A一般外侧位透视下导针和股骨颈平行，拉力螺钉位于肱骨头中央，B 术后结果

测量结果显示A组患者（常规手术）平均偏差角度为8°+/-6°，B组患者（新型引导装置）平均偏差角度为0.5°+/-3° 。采用新型引导装置实施手术，术中尝试放置拉力螺钉的次数和手术时间明显减少。

螺钉切出是手术治疗股骨转子骨折后一项严重的并发症，常常导致患者再次手术。不少研究探讨拉力螺钉在股骨头中的最佳放置位置以及转子间骨折螺钉切出的最优预测因素，本文则综合这些研究结果设计出上述一种新的拉力螺钉置入方式。该方式优势的地方就是在图像增强器的辅助下螺钉角度变化很小，基本几次就能准确置入螺钉；同时这个方法易于实施，即使不是有经验的医生在导航装置的辅助下也能较准确置入螺钉。

本研究的不足就是样本量较少以及缺乏对患者的长期随访来评估对比常规手术和新式方法手术患者的螺钉切出率，同时对于那些不能获得真正外侧位透视患者并没有记录在案，因而也不能讨论术中尝试放置拉力螺钉的次数和手术时间。

总的来说，作者使用新的导航装置能准确置入拉力螺钉，即使是对于那些很不稳定的骨折。该导航装置除了能准确置入拉力螺钉，还能减少术中尝试置入螺钉的次数。