內科學：急慢性胰腺炎的診治
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2011 年第 81 題 內科學 A 型題
患者，男，50 歲。2 個月前飲酒後劇烈腹痛，住院 30 天后好轉。近日上腹稍左發現一包塊，有輕度壓痛。此患者應高度懷疑為
A. 胰腺假性囊腫
B. 脾臟腫瘤
C. 胰腺炎性包塊
D. 胰腺惡性腫瘤
題目解析
「飲酒後出現腹痛」應首先考慮急性胰腺炎。
急性胰腺炎的常見併發症有胰腺假性囊腫，它是胰液經壞死破損的胰管溢出，在胰腺周圍積聚，被纖維組織包裹而形成的一種囊腫，該囊腫並沒有真正的囊腫壁（囊壁無上皮細胞），因此稱為假性囊腫。特點是：
① 多在病程 4 周后出現；
② 多位於胰體、胰尾部；
③ 觸診可捫及包塊，有壓痛；
④ 患者體溫一般正常。
本題患者在住院 30 天后腹部出現包塊，位置在上腹稍左側，有壓痛，未提及發熱等疑似感染的癥狀，故應首先考慮為急性胰腺炎並發的胰腺假性囊腫。
B. 脾臟腫瘤並非大綱要求的疾病，首先不予考慮。除非其它選項均不符合題意時再進行選擇。
C. 胰腺炎性包塊應有感染的表現，患者會出現發熱、腹膜刺激征等。
D. 胰腺惡性腫瘤常見的表現有腹痛、黃疸、消瘦，本題信息不足以提示該患者為胰腺惡性腫瘤。
本題可參考《內科學》人衛 8 版教材 P444。
本題答案
A
考點講解
【2016 年大綱 內科學（二）消化系統疾病和中毒 11. 胰腺炎的病因、臨床表現、實驗室檢查、診斷、鑒別診斷和治療】
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急性胰腺炎
一、病因
1. 膽石症是我國急性胰腺炎最常見的病因。凡由膽道疾病所致的胰腺炎稱為膽源性胰腺炎。
2. 過量酒精是歐美國家急性胰腺炎最常見的病因。
回顧：
病毒性肝炎是我國肝硬化最常見的病因，慢性酒精中毒是歐美國家肝硬化最常見的病因。
3. 胰管阻塞、十二指腸降段疾病、ERCP 等創傷、腹部外傷（方向盤傷）、高脂/高鈣血症、糖皮質激素等藥物、感染、異常免疫反應等均與急性胰腺炎的發病有關。
二、發病機制
1. 各種原因導致胰管內壓力增高，胰腺腺泡細胞內 Ca2+ 濃度明顯升高，使得溶酶體在腺泡細胞內提前激活胰蛋白酶原，隨後引起大量胰酶激活，大量活化的胰酶導致胰腺發生自身消化。
2. 磷脂酶 A2 導致胰腺細胞壞死（引起溶血）；彈力蛋白酶導致胰腺血管壞死（引起出血、血栓形成）；激肽酶導致胰腺血管舒張（引起水腫、休克）。
三、病理
1. 急性胰腺炎分為急性水腫型（輕型）、急性出血壞死型（重型）胰腺炎。以急性水腫型較多見。
2. 急性水腫型胰腺炎主要表現為胰腺水腫、充血、炎細胞浸潤，可有輕微的局部壞死，多局限於胰體、胰尾部，預後好。
3. 急性出血壞死型胰腺炎主要表現為胰腺內脂肪組織壞死，出血嚴重，常有血栓、靜脈炎，併發症多見。
四、臨床表現
1. 暴飲暴食、大量飲酒後腹痛要首先考慮急性胰腺炎，因為這是其發病最常見的誘因。
2. 多為上腹偏左部位疼痛，向左肩及腰背部放射，伴有惡性、嘔吐，且嘔吐後不緩解，取彎腰抱膝位可減輕。
注意：
膽源性急性胰腺炎的腹痛可先為右上腹，後逐漸轉移至左上腹。
3. 重症急性胰腺炎還可出現腹膜刺激征、休克、呼吸困難、腎衰、猝死、上消化道出血、胰性腦病等表現。
（1）腹膜刺激征是指腹部壓痛、反跳痛、肌緊張，腹痛與腹脹同時存在，腹膜後炎症越重，則腹脹越明顯，提示病情越嚴重；
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（2）重症急性胰腺炎出血後，血液積聚在肋腹部、肚臍周圍、下腹壁等處，導致皮膚呈青紫色，這些徵象稱為 Grey-Turner 征、Cullen 征；
擴展：
《診斷學》Grey-Turner 征：在重症急性胰腺炎、腸絞窄時，血液自腹膜後間隙滲到兩側肋腹部皮下，導致皮膚呈青紫色。
Cullen 征：在重症急性胰腺炎、腸絞窄、宮外孕破裂等腹腔內大出血時，血液積聚在肚臍周圍或下腹壁，導致皮膚呈青紫色。
（3）胰性腦病是指重症急性胰腺炎引起的意識障礙、精神失常。
五、併發症
1. 胰瘺
（1）胰管破裂，胰液從胰管漏出超過 7 天稱為胰瘺。
（2）胰液流出體表稱為胰外瘺，反之為胰內瘺。胰內瘺包括胰腺假性囊腫、胰性胸腹水、胰管與其它臟器之間形成瘺管。
（3）胰腺假性囊腫是急性胰腺炎的常見併發症，是指胰液經壞死破損的胰管溢出，在胰腺周圍積聚，被纖維組織包裹而形成的一種囊腫，該囊腫並沒有真正的囊腫壁（囊壁無上皮細胞），因此稱為假性囊腫。
特點是：
① 多在病程 4 周后出現；
② 多位於胰體、胰尾部；
③ 觸診可捫及包塊，有壓痛；
④ 患者體溫一般正常。
（4）一般 < 4="" cm="">< 5="" cm的囊腫在="" 6="" 周內約一半可吸收。=""> 6 cm 的囊腫、多發囊腫應在 6～8 周后等待囊腫壁成熟，再進行手術切除。
2. 胰腺膿腫
（1）胰腺內、胰周積液、胰腺假性囊腫若發生感染，則可發展為胰腺膿腫。
（2）一般在起病後 2～3 周出現，患者有發熱、腹膜刺激征等表現。
（3）首選抗生素治療，常用喹諾酮類或三代頭孢菌素類聯合甲硝唑使用。若膿腫仍不能吸收，應進行腹腔引流或灌洗；若仍無效，應進行壞死組織清除手術。
3. 左側門靜脈高壓
門靜脈高壓導致食管胃底靜脈曲張破裂，可發生致命性大出血。
注意：
重症急性胰腺炎最常見的併發症是休克。早期為低血容量性休克，後期主要為感染性休克。發生休克的原因有大量炎性滲出、緩激肽釋放增多、嚴重感染、DIC、門靜脈高壓致胃底食管靜脈曲張破裂後大出血。
六、輔助檢查
1. 急性胰腺炎首選、最常用的檢查是血澱粉酶。
（1）急性胰腺炎時腺泡細胞膜通透性增高，細胞內的胰酶入血導致血澱粉酶等增高。
（2）血澱粉酶在起病後 2～12 h 開始升高，48 h 開始下降，持續 3～5 d。
2. 當急性胰腺炎已經發病較久後才做檢查的患者，首選血脂肪酶檢查。
（1）血脂肪酶在起病後 24～72 h 開始升高，持續 7～10 d。
（2）血脂肪酶的敏感性、特異性優於血澱粉酶。
3. 血澱粉酶、血脂肪酶的高低只與診斷的正確率有關，而與病情的嚴重程度無關。
（1）重症胰腺炎由於腺泡細胞大量壞死，而胰酶由腺泡細胞產生，因此患者血澱粉酶、血脂肪酶可以不升高，甚至出現降低。
（2）胰性胸腹水、胰腺假性囊腫中的澱粉酶會明顯升高，是診斷急性胰腺炎最有價值的實驗室指標。
4. 膽石症、膽囊炎、消化性潰瘍、腸梗阻、腸系膜缺血、腮腺炎、巨澱粉酶血症等疾病也可引起血澱粉酶、血脂肪酶升高，但一般低於正常值的 2 倍。因此，兩種胰酶超過正常值的 3 倍（> 500 U/dL）才可診斷為急性胰腺炎。
5. 下列指標出現可提示患者為重症急性胰腺炎
（1）糖 > 11.2 mmol/L，無糖尿病史；
（2）血鈣 < 2="" mmol/l。因脂肪分解後的脂肪酸可與="">Ca2+ 結合形成皂化斑；
（3）血甘油三酯明顯升高，但甘油三酯明顯升高可能為急性胰腺炎的病因或結果；
（4）TB、AST、ALT 明顯升高；
（5）白蛋白明顯降低；
（6）正鐵血白蛋白明顯升高；
（7）血 Cr、BUN 明顯升高；
（8）血氧分壓明顯降低；
（9）白細胞升高 > 16 × 109 /L；
（10）C 反應蛋白 > 150 mg/L。
6. 腹部 B 超的主要優勢是能探測膽道情況，因此可作為膽源性急性胰腺炎的初篩檢查。當急性胰腺炎並發假性囊腫時，B 超還有助於診斷、隨訪、協助定位穿刺。
7. 腹部增強 CT 是明確急性胰腺炎壞死程度的最佳檢查，當胰腺壞死 > 30% 時，則可判定為重症急性胰腺炎。該檢查應在起病後一周左右進行。
七、治療
1. 急性胰腺炎治療的兩大任務是尋找並去除病因、控制炎症。
2. 禁食補液、胃腸減壓是最基本的治療措施。
3. 減少胰液分泌是最主要的治療措施。
（1）禁食
起病後短期內應禁食，早期進行腸外營養。病情緩解後過渡到腸內營養（常用鼻空腸管、空腸造瘺輸入途徑），從少量、無脂、低蛋白飲食開始逐漸恢復飲食。
（2）抑制胃酸
通過抑制胃酸可達到抑制胰液分泌、預防應激性潰瘍從而避免上消化道出血的目的。
（3）生長抑素
奧曲肽為生長抑素類似物。
（4）抑制胰酶活性
抑肽酶可抑制胰酶活性。
4. 抗生素是最關鍵的治療措施。
（1）一般選用針對 G- 桿菌、厭氧菌的喹諾酮類或三代頭孢菌素類聯合甲硝唑使用。
（2）重症急性胰腺炎若引起嚴重敗血症，應使用亞胺培南。
5. 對嚴重腹痛者，可肌注哌替啶，但禁用嗎啡、阿托品。因嗎啡會增加 Oddi 括約肌的壓力；阿托品會加重腸麻痹。
6. 膽源性急性胰腺炎應早期進行治療性經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）。
（1）ERCP 可誘發急性胰腺炎，因此僅膽源性胰腺炎急性發作時可進行此治療。
（2）治療性 ERCP 包括內鏡下 Oddi 括約肌切開術、取石術、放置鼻膽管引流等操作。
（3）ERCP 可降低胰管內高壓、迅速控制感染，其創傷小、手術時間短、併發症少，兼具診斷和治療作用。
7. 重症急性胰腺炎若引起 DIC，早期應使用肝素，中期重點補充血漿，晚期使用氨基乙酸抗纖溶系統。
慢性胰腺炎
1. 慢性胰腺炎四聯征
腹痛、體重下降、糖尿病、脂肪瀉。
（1）腹痛為慢性胰腺炎最常見的臨床表現。
（2）糖尿病是由胰腺內分泌功能不足所致，脂肪瀉是由胰腺外分泌功能不足所致。
2. CT 檢查
胰管呈串珠樣擴張，胰腺鈣化。
3. 治療
治療時應補充胰酶，以促進消化，常用得每通（胰酶腸溶膠囊）。
注意：
急性胰腺炎的治療應抑制胰酶分泌，而慢性胰腺炎的治療應補充胰酶。
思考題
某患者的血澱粉酶處於正常水平，能否排除急性胰腺炎的診斷？
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