麻黃杏仁甘草石膏湯 (《傷寒論》) [異名] 麻黃杏仁湯(《普濟方》卷39)、麻黃杏子草膏湯(《赤水玄珠》卷29)、麻 杏甘石湯(《張氏醫通》卷16)、四物甘草湯(《千金方衍義》卷9)、麻杏石甘湯(《醫宗金鑒》卷59)。 … [組成] 麻黃四兩去節(9g) 杏仁五十個去皮尖(9g) 甘草二兩炙(6g) 石膏半斤碎，綿裹(18g) [用法] 以水七升，煮麻黃去上沫，內諸葯，煮取二升，去滓，溫服一升。 [功用] 辛涼疏表，清肺平喘。 [主治] 外感風邪，肺熱咳喘證。身熱不解，咳逆氣急，甚則鼻煽，口渴，有汗或無汗，舌苔薄白或黃，脈浮而數者。 [病機分析] 本方證是外感風邪人裏化熱，壅遏於肺，肺失宣降所致。風熱襲表，表邪不解而人裏，或風寒之邪鬱而化熱人裏，邪熱充斥內外，故身熱不解，苔黃，脈浮數；熱壅於肺，肺失宣降，故咳逆氣急，甚則鼻煽；熱邪傷津，故口渴；熱性升散，迫津外泄，故見有汗。因熱邪是由風邪人裏化熱所致，當表邪未盡時，可因衛氣被鬱，毛竅閉塞而無汗；苔薄白，脈浮亦是表證未盡之徵。 [配伍意義] 本方證之病變特點是熱邪壅肺，肺失宣降，治當以清泄肺熱，宣降肺氣為主。又因邪自外來，且表證未盡，治又當辛散透邪於外，為邪求出路；另一方面，肺主皮毛，肺熱通過透散能夠外出。故擬辛涼疏表，清熱平喘為法。方中麻黃辛甘而溫，宣肺平喘，解表散邪，其辛散作用既兼治表邪未盡，又利於肺中熱邪外達，正如《本草正義》曰：「麻黃輕清上浮，專疏肺鬱，宣洩氣機，是為治外感第一要葯，雖曰解表，實為開肺，雖曰散寒，實為泄邪，風寒固得之而外散，即溫熱亦無不賴之以宣通。」 石膏辛甘大寒，清泄肺胃之熱以生津，辛散解肌以透邪，《長沙葯解》卷3謂其「清金而止燥渴，泄熱而除煩躁」，《經證證葯錄》卷5謂其「寒重，能清燥土之熱，辛涼能散風淫之疾」。二葯一辛溫，一辛寒；一以宣肺為主，一以清肺為主，且俱能透邪於外，合用則相反之中寓有相輔之意，既消除致病之因，又調理肺的宣發之能，故共用為君。石膏倍於麻黃，使本方不失為辛涼之劑。麻黃得石膏，則宣肺平喘而不助熱，且石膏得麻黃，清解肺熱而不涼遏，又是相製為用。杏仁味苦，善降利肺氣而平喘咳。麻黃開宣肺氣以平喘止咳；石膏質重下降，在清熱的同時，也有助肺氣下行的作用。故杏仁與麻黃相配，一宣一降，則宣降相因；與石膏相伍，一清一降，則清肅協同，是為臣葯。炙甘草既能益氣和中，又與石膏相合而生津止渴，與麻黃相合而止咳平喘，更能調和於寒溫宣降之間，為佐使葯。四葯配伍，共成辛涼疏表，清肺平喘之功。本方配伍嚴謹，用量亦經斟酌，學時應用心體會。 本方配伍特點是：解表與清肺並用，以清為主；宣肺與降氣結合，以宣為主。 [類方比較] 麻杏石甘湯與麻黃湯所治皆有喘咳，俱用麻黃、杏仁、甘草，解表散邪，宣降肺氣，止咳平喘。但前方主治喘咳，是由表邪人裏化熱，壅遏於肺之熱喘，證候特點為發熱，喘咳，無汗或有汗，苔薄白或黃，脈浮數，屬表裡同病，而以肺熱為主，故治以辛涼疏表，清肺平喘，方用麻黃配石膏，清熱宣肺為主，兼以解表祛邪，使肺熱清，表邪去，肺氣宣而喘咳自止。後方主治之喘咳系風寒束表，肺氣失宣所致，證候特點為惡寒發熱，無汗而喘，苔薄白，脈浮緊，其屬風寒表實之證，故治當辛溫發汗，宣肺平喘，方用麻黃配桂枝，相須為用，發汗解表為主，兼以宣肺平喘，使風寒解，肺氣宣而喘咳自平。二方僅一葯之差，然功用及主治證病機卻大相徑庭，仲景精於 遣葯，於此可窺其一斑。 [臨牀運用] 1．證治要點 本方為治療外感風邪，人裏化熱，以致肺熱喘咳的常用方劑。因石膏倍麻黃，其功用重在清宣肺熱，不在發汗，所以臨牀運用，以發熱，喘咳，苔薄黃，脈數為證治要點，不必悉具表證。 《傷寒論》原用本方治療太陽病，發汗未愈，風寒人裏化熱，「汗出而喘」者。後世用於風寒化熱，或風熱犯肺，以及內熱外寒，但見熱邪壅肺，而見身熱喘咳．口渴脈數，無論有汗、無汗，皆可以本方加減而獲效。 麻疹已透或未透，出現身熱煩渴，咳嗽氣粗而喘，屬疹毒內陷，肺熱熾盛者，亦可加味用之。 2．加減法 如肺熱甚，壯熱汗出者，宜加重石膏用量，並酌加桑白皮、黃芩、知母清泄肺熱；表邪偏重，無汗而惡寒，石膏用量宜減輕，酌加薄荷、蘇葉、桑葉等以助解表宣肺之力；．痰多氣急，可加葶藶子、枇杷葉降氣化痰；痰黃稠、胸痛者，宜加瓜蔞、貝母、黃芩、桔梗清熱化痰，寬胸利膈。用於麻疹，若屬麻疹內陷，症見高熱，咳嗽，呼吸急促，鼻煽，煩躁，舌質紅，苔黃，脈數者，可酌加連翹、銀花、黃芩、赤芍等清熱解毒；麻疹尚未出透，或出而隱沒時，加薄荷、荊芥、牛蒡子疏表透疹；疹色暗紅，加丹皮、紫草涼血活血。 、 3．本方現代常用於治療感冒、上呼吸道感染、急性支氣管炎、支氣管肺炎、大葉性肺炎、支氣管哮喘、麻疹合併肺炎、百日咳、夏季熱及皮膚科、肛腸科、五官科的一些疾病，辨證屬表證未盡，熱邪壅肺者。 ． [使用注意] 風寒咳喘，痰熱壅盛者，本方均非所宜。 [源流發展] 本方首見於《傷寒論》。原書治「汗出而喘」，「無大熱者」。歷代醫家在臨牀實踐中發現，本方證之於臨牀，既有汗出而喘者，又有無汗而喘者。於此，應用中主張不論有汗或無汗，皆可投之。如《醫宗金鑒．刪補名醫方論》卷6雲：「治溫熱內發，表裡俱熱，頭痛身疼，不惡寒反惡熱，無汗而喘，大煩大渴，脈陰陽俱浮者，用此發汗而清火」；清代醫家翁藻、朱丹山等，取本方清宣透散之功，用治麻疹「初出不透，無汗喘急」(《醫鈔類編》)。當代醫家依據肺合皮毛，開竅於鼻，喉為肺系及肺與大腸相表裡等理論，將本方用於皮膚病、鼻病、咽喉疾患及痔瘡等，拓展了本方應用範圍，皆屬善用古方之範例。 麻杏石甘湯主治「汗出而喘」，擬以清、疏、宣、降四法並用，對後世解表清熱宣肺法的應用及方劑的衍化、創新有一定影響。其方劑加減變化有以下特點：①配伍清熱之黃芩、桑白皮等，以加強清瀉肺熱之功，方如《聖濟總錄》卷48之麻黃湯，以本方加桑白皮、半夏、茯苓、紫菀，主治「肺實熱，喘逆胸滿，仰息氣喘」；《治疹全書》之麻黃石膏湯，以本方加黃芩、前胡、枳殼，主治「凡疹見標，腮紅隱隱不起，旋出旋沒，發熱煩渴，喘急神昏」。②配伍疏表透邪之荊芥、防風、牛蒡子等，以增強解表之效，方如《麻症集成》卷4之麻黃湯，以本方加荊芥、防風、大力子、前胡、元紅、幹 ．葛、川芎、連翹，主治「熱邪在表，頭痛，骨節痛」；《臨證醫案醫方》之麻石加味湯，以本方加牛蒡子、化紅、川貝，功能「清熱解表，化痰平喘」，主治「小兒細菌性肺炎」。③加入祛痰止咳平喘葯，如瓜蔞、川貝、前胡、半夏、紫菀等。本方常用於喘咳 之疾，喘咳多挾痰，而本方祛痰之力略遜，故後人用本方治咳喘，不論病證偏表偏裏，每加祛痰止咳平喘之品以增效，上述諸方皆有此意，它如《麻症集成》卷4之麻杏甘石湯，即本方加瓜蔞、大力子、前胡、川貝、竹葉組成，主治「麻症發熱脹痛，咳嗽連聲」。 近年有麻杏止咳糖丸、麻杏止咳糖漿、麻杏甘石合劑、麻杏石甘注射液、止嗽定喘丸、止嗽定喘片等，臨牀可據病情而選用。 [疑難闡釋] 1．關於本方歸類 本方的歸屬，大致有三種情況：①歸屬解表劑。依據本方列於《傷寒論》太陽篇及麻黃在方中具有解表作用，多數方書將之歸於解表劑。如《醫方集解》將本方作為麻黃湯的附方歸人發表之劑；《絳雪園古方選注》歸人汗劑。歷版《方劑學》統編教材亦歸人解表劑。②歸人清肺降逆劑。依據方中石膏用量大於麻黃，其功用以清宣肺熱為長，主治肺熱喘咳，故將其列入清肺降逆劑，代表著作是成都中醫學院中藥方劑教研室主編的《中醫治法與方劑》。③歸人化痰止咳平喘劑。根據方中麻、杏相配，宣降肺氣，具有較好的止咳平喘功用，用治肺熱喘咳證，尤有效驗，因將之歸於止咳平喘劑。如上海中醫學院中醫基礎理論教研組主編的《中醫方劑臨牀手冊》；周鳳梧主編的《實用方劑學》。本書宗仲景及多數方書的歸類，並參照目前《方劑學》教材體例，將本方歸人解表劑。 2。關於本方的主治與功用 《傷寒論》原書用本方治汗下後，「汗出而喘」，「無大熱者」。由於仲景敘症過簡，致使後人在把握本方證的病機及證候方面，看法有異。一種是表邪已解，邪熱壅肺，其證候以發熱，喘咳，汗出，口渴，苔黃，脈數為特點。持此觀點的醫家有程郊倩、尤在涇等，如《傷寒貫珠集》卷1曰：「發汗後，汗出而喘，無大熱者，其邪不在肌腠，而人肺中。緣邪氣外閉之時，肺中已自蘊熱，發汗之後，其邪不從汗出之表者，必從內而並於肺耳」。統編教材《傷寒論講義》5版亦從此說，謂 「本方證則是表邪已解，熱壅迫肺，肺失清肅而作喘」。另一種是表證未解，熱邪壅肺，其證候以發熱，喘咳，口渴，有汗或無汗，苔薄白或黃，脈浮數為特點。持此種觀點的醫家有方有執、程扶生等，如方氏曰：「蓋傷寒當發汗，不當用桂枝。桂枝固衛，寒不得泄而氣轉上逆，所以喘益甚也……，以傷寒之表猶在」(《傷寒論條辨》卷2)。現代《方劑學》歷版教材及不少方劑著作，如《實用方劑學》、《中醫方劑臨牀手冊》、《中醫方劑通釋》等，皆從此論。兩種觀點的不同處是表證解與未解?本方有無解表之功?我們認為麻杏石甘湯有無解表功用?能否治療表證?關鍵取決於麻黃與石膏的用量比例。一般而言，石膏的用量若為麻黃的1倍或1倍以下，即麻黃與石膏的用量比例為1：2或 3：5或3：4等，則本方略有發汗解表之功。仲景雖未在《傷寒論》中明確提出，但從後世醫家的臨牀運用可資參考。如《景嶽全書。古方八陣》卷54之五虎湯，以麻黃七分，石膏一錢半，杏仁一錢，細茶八分，甘草四分組成，主治「風寒所感，痰熱喘急」。而《經方實驗錄》以麻黃三錢，杏仁五錢，石膏四錢，青黛四分，甘草三錢，浮萍三錢，主治感寒化熱證(詳見驗案舉例)。近代名醫吳佩衡以麻黃12g，石膏24g，杏仁lOg，甘草lOg，治「暑病屬表寒裏熱」證(詳見驗案舉例)，皆收汗出病癒之效。於此可見，依據仲景組方所確定的用量比例，本方功用當以清熱宣肺為主，兼以解表，可治肺熱而兼表證未盡者。倘若石膏的用量超過麻黃一倍以上，甚至數倍於麻黃，即二者的用量比 為l：3或1：5等，則本方功用清泄肺熱，止咳平喘，主治熱邪壅肺而表證已解之證。本方驗案舉例之案4、案5等均屬此類。現代應用本方，石膏用量每三倍於麻黃，一些方劑著作將之歸人清熱劑，或用治肺熱喘咳證，乃師古而不泥古，深諳方劑組成變化之要義真諦。關於麻黃與石膏之用量比例，上述只是概要提示，臨牀使用時，還應根據病情酌定，不必拘泥。 3．關於方中麻黃的配伍意義 本方配伍麻黃的意義，有不同看法：一是謂其解表，如程扶生謂「麻黃散邪」(錄自《古今名醫方論》卷3)；方有執謂「以傷寒之表猶在，故用麻黃以發之」(《傷寒論條辨》卷2)。二是曰其宣肺平喘，如王泰林：「用麻黃是開達肺氣，不是發汗之謂」(《王旭高醫書六種．退思集類方歌注》)；《方劑學講義》(統編教材2版)：「麻黃辛溫，宣肺平喘」；《方劑學》(統編教材5版)：「取其宣肺而泄邪熱，是『火鬱發之』之義」；《中醫治法與方劑》曰：「麻黃開泄肺氣以疏其壅滯」。三是雲其宣肺解表，如《方劑學》(統編教材6版)雲：「方中麻黃辛甘溫，宣肺解表平喘」。我們認為麻黃在方中的作用，當結合分類、主治病證及麻黃與石膏的用量比例等內容進行分析。將麻杏石甘湯列入解表劑，主治表證未盡，熱邪壅肺證，且方劑組成遵循仲景組方所確定的用量比例，即石膏用量為麻黃1倍，則麻黃在方中的作用既取其宣肺平喘之功，又用其解表散邪之效。若將本方歸人清熱劑、止咳平喘劑，主治肺熱咳喘證，且組成中石膏用量為麻黃的1倍以上，麻黃在方中因受大劑石膏寒涼的制約，則其作用為宣暢肺氣以止咳平喘。 4．關於本方君葯 本方以何葯為君?歷版《方劑學》教材及其他方劑著作亦有分歧。從將本方列入解表劑的教材及著作來看，有三種觀點：①麻黃、石膏共為君葯，持此說者有統編教材4版和6版，廣州中醫學院主編的《方劑學》、宋全和主編的《中醫方劑通釋》亦有相同看法。②麻黃為君，持此說者以統編教材5版為代表。③石膏為君，持此論者以《醫方發揮》為代表。我們認為本方證的形成，系風寒之邪鬱而化熱，或風熱襲表，表邪不解而人裏，致熱邪壅肺，肺失宣降，病機為表證未解，熱邪壅肺，治宜清泄肺熱，宣降肺氣為主，兼以解表散邪。麻黃宣肺而兼解表，石膏清熱而兼生津，二葯同用，既針對肺熱壅盛，肺失宣肅，又兼顧了表邪未盡，故二者共為君葯，似較貼切。若以麻黃為君，其辛溫發散之性與本方證之邪熱壅肺的病機相悖，似不妥當；若以石膏為君，其大寒之性，清透裏熱之功，則與解表劑以解表葯為主組成方劑的概念相違，也不切當。此與前方銀翹散中的銀花、連翹作為君葯的意義不盡一樣。銀、翹雖也為清熱之品，但因其芬芳清香，尚有輕宣疏散之效，加之輔以「煮散」的劑型及「勿過煮，香氣大出，即取服」的用法，故二葯在方中的作用則為清熱解毒，疏散風熱，既兼顧了溫病初起的病變特點，又不背解表劑的涵義。 5．關於本方與麻黃湯相比較劑量的變化 本方是麻黃湯去桂枝加石膏而成，但在《傷寒論》原方用量上與麻黃湯出入較大。本方麻黃的用量比麻黃湯增一兩，杏仁則比麻黃湯少二十個，炙甘草比麻黃湯多一兩，石膏的用量是麻黃的一倍。其理何在?麻黃湯為風寒束表。肺失宣降而設，其主要矛盾是表閉，故以麻、桂相須為用，發汗解表之力倍增；麻、桂輕揚升散，故用杏仁七十枚肅降肺氣，合麻黃則宣降相因。本方證屬表證未解，熱邪壅肺，其主要矛盾是熱壅於肺，肺氣失宣，故取石膏倍麻黃以清瀉肺熱，宣肺平喘，兼解表證。表證不重，故去桂枝。因麻黃開宣肺氣的作用是通過其辛散溫通 之性而實現的，故方中無辛溫的桂枝相助，又有石膏寒涼之凝，麻黃宣肺平喘之功勢必受到影響，故相應加大麻黃的劑量，使其宣肺之功得以充分發揮。減杏仁的用量，是因石膏質重而降，與杏仁相配，則清肅之力加強，故酌減。加大甘草的劑量，一則顧護脾胃，使石膏寒涼不致敗胃；二則與石膏相伍，甘寒生津，兼顧熱邪傷津之口渴；三則與麻、杏相配，止咳平喘。 6．關於本方證的有汗或無汗 《傷寒論》用本方治療「汗出而喘」，現代無論有汗、無汗，都可用之加減，何故也?「汗出而喘」，乃熱壅於肺，肺熱內盛，熱邪迫津外泄而汗出。方中石膏清熱，熱清則汗止喘平，故有汗喘咳可用。「無汗而喘」，是邪鬱衛氣，肌表閉塞，毛竅不開，故汗不出；熱壅於肺，肺失宣降則喘咳，方中麻黃宣散，既可宣肺以平喘，又可發表以祛邪，石膏清泄肺熱，表解熱清則無汗而喘可愈，故無汗亦可使用。．臨證應用，無汗表閉者，常與微惡寒，身疼痛之並見，治時石膏用量宜輕，麻黃、石膏之用量比例可調為3：5，或加發散之品以助解表；有汗熱重者，石膏用量宜重，二葯之用量比例為1：4或1：5，並加清肺之品以增效。尚需說明，「無汗而喘」，臨牀亦可見於熱閉於肺，皮毛閉塞者，本方治之，每有佳效。方用石膏清泄肺熱，麻黃宣肺乎喘的同時，尚借麻黃宣通毛竅之功以透熱外出，此即「火鬱發之」之義。此無汗屬熱閉於肺者，每並見高熱，煩躁，舌紅苔黃，脈數，治療也應重用石膏，麻黃與石膏之用量比例宜1：3，可酌加銀花、連翹、竹葉等清熱疏散之品。總之，臨證用本方，不必拘於 「汗出而喘」，只要細審有汗或無汗之因，或調整麻黃與石膏的用量比例，或隨證加入相應藥物，葯證相符，自然應手而效。 [方論選錄] 1．方有執：「更行猶言再用也。不可再用桂枝湯則是已經用過，所以禁止也。蓋傷寒當發汗，不當用桂枝。桂枝固衛，寒不得泄而氣轉上逆，所以喘益甚也。無大熱者，鬱伏而不顯見也。以傷寒之表猶在，故用麻黃以發之。杏仁下氣定喘，甘草退熱和中，本麻黃正治之佐使也。石膏有撤熱之功，尤能助下喘之用，故易桂枝以石膏，為麻黃湯之變制，而太陽傷寒誤汗轉喘之主治。」(《傷寒論條辨》卷2)。 2．柯琴：「石膏為清火之重劑，青龍、白虎皆賴以建功。然用之不當，適足以召禍。故青龍以惡寒、脈緊，用姜、桂以扶衛外之陽；白虎以汗後煩渴，用粳米以存胃脘之陽也。此但熱無寒，佐以姜、桂，則脈流急疾，斑黃狂亂作矣；加以粳米，則食人於陰，長氣於陽，譫語、腹脹、蒸蒸發熱矣。亢則害，承乃制，重在存陰者，不必慮其亡陽也。故於麻黃湯去桂枝之辛熱，取麻黃之開，杏仁之降，甘草之和，倍石膏之大寒，除內蓄之實熱，斯涔涔汗出，而內外之煩熱悉除矣。」(錄自《古今名醫方論》卷3) 3．程扶生：「此治寒深入肺，發為喘熱也。汗既出矣，而喘是寒邪未盡，若身無大熱，則是熱壅於肺。故以麻黃散邪，石膏除熱，杏仁利肺，於青龍湯內減麻黃，去姜、桂，穩為發散除熱清肺之劑也。石膏去熱清肺，故肺熱亦可用。」 (錄自《古今名醫方論》卷3) 4．尤怡：「麻黃、杏仁之辛而人肺者，利肺氣，散邪氣；甘草之甘平，石膏之甘辛而寒者，益肺氣，除熱氣，而桂枝不可更行矣。蓋肺中之邪，非麻黃、杏仁不能發；而寒鬱之熱，非石膏不能除；甘草不特救肺氣之困，抑以緩石膏之悍也。」(《傷寒貫珠集》卷1) 5．王子接：「喘家作桂枝湯，加厚朴、杏子，治寒喘也。今以麻黃、石膏加杏子，治熱喘也。麻黃開毛竅，杏仁下里氣，而以甘草載石膏辛寒之性從肺發泄，俾陽邪出者出，降者降，分頭解散。喘雖忌汗，然此重在急清肺熱以存陰，熱清喘定，汗即不輟，而陽亦不亡矣。觀二喘一寒一熱，治法仍有營衛分途之義。」(《絳雪園古方選注》捲上) 6．章楠：「此方治汗出而喘無大熱者，汗出則表氣已通，故身無大熱。因其裏邪化熱，閉塞肺竅而喘，恐麻黃髮表迅速，故先煮減二升，以緩其性，使與諸葯和合而內開肺竅；則甘草載住石膏清熱，佐杏仁利氣，俾氣降竅通，熱去喘定，而汗自止矣。如小青龍湯證由內水外寒而喘，雜證由腎虛而喘，老年有痰火而喘，更有多種不同，皆當詳辨其因，不可誤用也。」(《醫門棒喝。傷寒論本旨》卷9) 7．王泰林：「麻黃湯治寒喘也；此去桂枝而重用石膏，治熱喘也。按《傷寒論》原文本作「汗出而喘，無大熱者」，柯韻伯《傷寒來蘇集》改作「無汗而喘，大熱者」，頗屬理正辭明。蓋汗出何可更用麻黃，無大熱何可更用石膏，其說良是。然以餘閱歷，喘病肺氣內閉者，往往反自汗出；外無大熱，非無熱也，熱在裏也，必有煩渴、舌紅見症。用麻黃是開達肺氣，不是發汗之謂，重用石膏，急清肺熱以存陰，熱清喘定，汗即不出而陽亦不亡矣。且病喘者，雖服麻黃而不作汗，古有明訓，則麻黃乃治喘之要葯，寒則佐桂枝以溫之，熱則加石膏以清之，正不必執有汗、無汗也。」(《王旭高醫六種．退思集類方歌注》) 8。張錫純：「方中之義，用麻黃協杏仁以定喘，伍以石膏以退熱，熱退其汗自止也。復加甘草者，取其甘緩之性，能調和麻黃、石膏，使其涼熱之力溶和無間以相助成功，是以奏效甚捷也。此方原治溫病之汗出無大熱者，若其證非汗出且熱稍重者，用此方時，原宜因證為之變通。是以愚用此方時，石膏之分量恆為麻黃之十倍，或麻黃一錢，石膏一兩；或麻黃錢半，石膏兩半。遇有不出汗者，恐麻黃少用不致汗，服藥後可服西藥阿司匹林少許以助其汗。若遇熱重者，石膏又可多用。」(《醫學衷中參西錄》上冊) 9．吳儀洛：「或問發汗後，不可更行桂枝湯，桂枝既不可行，麻黃可行耶?無大熱，石膏可行耶?喻嘉言曰：治傷寒先分營衛，麻、桂二湯，斷無混用之理。此證太陽之邪，雖從汗解，然肺中熱邪未盡，所以熱雖少止，喘仍不止，故用麻黃髮肺鬱，杏仁下肺氣，甘草緩肺急，石膏清肺熱，即以治足太陽之葯通治手太陰也。倘誤行桂枝，寧不 ．壅遏肺氣，而吐癰膿乎?」(《成方切用》卷3) 10．蔡陸仙：「白虎湯重在已化燥傷津，其勢已急，急則宜清熱，直救化源。此方熱勢尚未化燥，只由肌肉壅於肺，其熱尚緩，緩則可冀其仍由肌表以宣達。故用石膏之清解，並麻黃之走外，杏仁之平喘，甘草和諸葯，使向內陷壅之邪，能從肌達表，一鼓廓清。然則此方雖非麻黃症，實可謂之麻黃湯之變法也。不過易桂枝為石膏，變為辛涼透表之劑，即謂之能治溫病，亦無不可，何必斤斤指定為溫病主方耶?」(《中國醫藥匯海。方劑部》) [評議] 對於本方證之病因病機、藥物配伍的認識，諸家大致相仿，間有偏頗。多數醫家從邪熱壅肺論治，故以麻黃之宣，杏仁之降，石膏之清，甘草之和，以清泄肺熱，宣降肺氣。惟方氏、程氏從「寒邪未盡」、「熱壅於肺」論治，故以麻黃「發之」以 「散邪」，石膏徹熱，杏仁利肺。兩種觀點看似有異，若結合調整麻黃與石膏的用量比例分析，則並不矛盾，二葯之比調為1：3或1：5時，本方以清肺熱為主，主治邪熱壅肺 證；調為3：5時，則本方為「發散除熱清肺之劑也」，可治「傷寒之表猶在」而「熱壅於肺」者。對本方的應用，王泰林指出：「麻黃乃治喘之要葯，寒則佐桂枝以溫之，熱則加石膏以清之，正不必執有汗、無汗也」，誠可謂善於學習《傷寒論》者，師古而不泥古也。吳氏認為本方證之所以不可更行桂枝湯，因「太陽之邪，雖從汗解」，「然肺中熱邪未盡」，此時若投辛溫之桂枝湯，如抱薪救火，必致肺熱蘊而成毒，血肉腐敗而吐癰膿。此說對臨牀審證用藥頗有指導意義，學者當識之，臨證切不可因「無大熱」而妄施辛溫之品。張氏據裏熱之輕重，汗之有無，「因證為之變通」，調整石膏與麻黃的用量比例，乃點睛之筆。至於具體應用中， 「或麻黃一錢，石膏一兩；或麻黃錢半，石膏兩半」，使其「石膏之分量恆為麻黃之十倍」，實屬經驗之談。吾輩學人臨證應用，當根據病情酌定，切不可不問脈症若何，認定效仿，孟浪投之。 [驗案舉例] 1．表寒裏熱 《經方實驗錄》捲上：鍾，少婦，身懷六甲，住聖母院路。初診：傷寒七日，發熱無汗，微惡寒，一身盡疼，咯痰不暢，肺氣閉塞使然也。痰色黃，中已化熱，宜麻黃杏仁甘草石膏湯加浮萍。麻黃三錢，杏仁五錢，石膏四錢，青黛四分，生甘草三錢，浮萍三錢。二診：昨進麻杏甘石湯加浮萍，汗泄而熱稍除，惟咳嗽咯痰不暢，引胸腹而俱痛，脈仍浮緊，仍宜前法以泄之。麻黃三錢五分，甘草二錢，石膏六錢，薄荷一錢，杏仁四錢，苦桔梗五錢，薏仁一兩，川樸二錢，蘇葉五錢。服第二方後，又出微汗，身熱全除，但胸背腹部尚有微痛，遊移不居。又越一日，病乃全瘥，起牀如常人。 2．春溫病表寒裏熱證 《吳佩衡醫案》：某男，年二十歲。於1924年2月患春溫病三日，脈來浮數，發熱微惡寒，頭疼體痛，面垢，脣赤而焦，舌苔白而燥，尖絳，渴喜冷飲，小便短赤。此係春溫病邪熱內壅，外有表邪閉束，遂成表寒裏熱之證，以麻黃杏仁甘草石膏湯主之。麻黃12g，生石膏30g(碎，布包)，杏仁lOg，甘草6g。服1劑後，汗出淋漓，脈靜身涼，霍然而愈。 3．暑病 《吳佩衡醫案》：某男，年三十歲，四川會理縣人。1928年5月16日出外郊遊，值酷暑炎熱，畏熱貪涼，返家時臨風脫衣，當晚覺悶熱而思飲，全身倦怠違和，次日則有微寒而發熱，頭昏痛，肢體酸困疼痛。因平素體質較健，向少生病，對此小病不以為然。不日則熱勢突增，發為壯熱煩渴飲冷之證，小便短赤，食思不進，經西法針葯施治未效，延餘診視。斯時病已三日，脈來浮弦而數，面赤脣紅而焦，舌紅苔燥，肌膚皆熱，但不見有汗，氣息喘促，呻吟不已。良由暑邪傷陰，邪熱內壅，復被風寒閉束，腠理不通而成表寒裏熱之證。法當表裡兩解，擬仲景麻黃杏仁甘草石膏湯辛涼解表主之。生麻黃12g，生石膏24g(碎，布包)，杏仁lOg，甘草lOg。服藥l劑，即汗出如洗，熱勢頓除，脈靜身涼，頭疼體痛已愈。然表邪雖解，裏熱未清，仍渴喜冷飲，再劑以人蔘白虎湯合生脈散培養真陰，清解餘熱。 按語：上述三案皆屬表寒裏熱證，而用本方收汗出病瘥之效，表明麻杏石甘湯確有解表清裏之功。三案用本方成功之關鍵，一是辨證準確，即微惡寒，無汗頭身痛與發熱，咳喘，痰色黃，面赤，口渴，舌紅等症並見，屬風寒束表，邪熱內盛無疑；二是用量精當，三案通過調整麻黃與石膏用量比例，或3：4或l：2．5或1：2，使麻黃不因大劑寒涼石膏所制約，而失於發汗解表。案三以本方治暑病屬表寒裏熱證，頗具匠心。昔人謂暑忌麻、桂，其實亦不盡然。此證裏熱被表寒所束，非麻黃何能解表?妙在次方即轉用白虎、生脈，養陰清熱，故而收效甚速。 4．咳喘 《傷寒匯要分析．俞長榮醫案》：邱果，高熱不退，咳嗽頻劇，呼吸喘促，胸膈疼痛，痰中夾有淺褐色血液，間有譫妄如見鬼狀，患者體溫40℃，脈象洪大。此證高熱喘促，是熱邪迫肺；痰中夾血，血色帶褐，胸膈疼痛，均系內熱壅盛，肺氣閉塞之故。治宜麻、杏宣肺氣，疏肺邪，石膏清裏熱，甘草和中緩急。方用：石膏75g，麻黃、杏仁各9g，甘草6g，水煎，分三次服，每隔一小時服1次。服完1劑後，癥狀減約十之七八。後分別用蔞貝溫膽湯，生脈散合瀉白散兩劑，恢復健康。 5．麻閉急證 《程杏軒醫案》初集：肖翁三郎心成，幼時出麻，冒風隱閉，喘促煩躁，鼻煽目合，肌膚枯澀，不啼不食，投藥莫應，勢已瀕危。謂曰：此麻閉急證，葯非精銳，莫能挽救，方擬麻杏石甘湯與之，一服膚潤麻漸發出，再服麻出如痱，神爽躁安，目開喘定，繼用瀉白散清肺解毒，復用養陰退熱之劑而愈。 按語：案4痰中夾血，如不詳詢致病原因，泛投一般清熱涼血止血套葯，很難見效，因痰血系由熱邪內壅，肺氣閉阻所引起，必須以宣肺清肺，降逆和中之劑始能取效。至善後兩方，一以清化痰熱，一以滋養肺陰，肅清餘熱，治法井然。案5為麻閉急證，本案後程氏自注謂：「予治麻閉危候，每用此方獲效，蓋麻出於肺，閉則火毒內攻，多致喘悶而殆。此方麻黃髮肺邪，杏仁下肺氣，甘草緩肺急，石膏清肺熱，葯得功專，所以效速。」誠屬閱歷有得之談。 6．脫肛 《黑龍江中醫藥》(1993，5：28)：某女，24歲。患者因分娩後繼發脫肛已 1年多，且合併有內痔，經常肛脫痔垂，肛門腫痛。診見：口渴，低熱，胸悶不舒，舌質紅，苔薄白，脈浮滑而數。用麻杏石甘湯加味治之。處方：麻黃6g，杏仁lOg，石膏 30g(先煎)，甘草lOg，升麻、黃芩、黃柏各lOg，水煎後，一半藥液內服，一半藥液乘熱燻洗，坐浴15分鐘，1日2次。服用上方3劑，紅腫消退，肛門未見脫出。1年後隨訪，未再複發。 按語：麻杏石甘湯主治肺衛疾患。「肺與大腸相表裡」，兩者功能相互為用，相互影響。肺主宣發肅降，推動大腸的傳導功能。當肺宣肅失常，會產生便祕或脫肛等症。所以，採用「下病取上」、「肛疾治肺」的方法，清宣肺衛鬱熱，宣通肺氣。加入黃芩、黃柏，取其清肺熱，泄腸熱之功。配人升麻，則取其升發清陽之用，以助肛腸升提。 7．癃閉 《新中醫》(1990，7：20)：某男，52歲。前列腺肥大3年。2日前食羊肉後復感外邪，發熱咳喘，昨夜突然小便不通。診見：小便灼痛，點滴難下，小腹拘急難忍，咳喘胸悶，痰黃不爽，舌苔黃，脈滑數。此乃肺熱壅遏，水道閉阻。以麻杏石甘湯加味宣肺泄熱利水。處方：麻黃8g，生石膏(先煎)、滑石各30g，杏仁、葶藶子各 12g，桑白皮、車前子、瓜蔞仁、夏枯草各15g，甘草3g。1劑後病勢緩解，續進4劑，諸症告愈。 按語：癃閉病位在膀胱，病機則與三焦氣化息息相關。肺為水之上源，肺氣宣降正常，則能「通調水道，下輸膀胱」。反之則為癃閉。本例熱壅於肺，喘咳為本，上病及下，癃閉為標，源堵流方塞也。治病必求其本，故下病上取，用麻杏石甘湯「提壺揭蓋」，治上達下，使肺熱得泄，肅降復常，則小便自利。配葶藶子、桑白皮、瓜蔞仁助其宣肅肺氣以行水，加滑石、車前草、夏枯草清熱利尿、疏通水道以治標(夏枯草據 《現代實用中藥》增訂本記載，有利尿作用)。 [臨牀報道] 一、內、兒科 1。感冒 用本方加羌活、薄荷、荊芥、牛蒡子、板藍根、前胡，每劑煎服頭煎，日2劑，連服2天，熱退停葯，治療風熱型感冒152例，體溫都在38℃以上，病程均在3天以內，未使用其他葯。結果：痊癒141例，無效u例。此用麻杏石甘湯宣洩肺衛之熱，羌、板等能增強解表清肺之力。筆者認為解表藥物大都味辛芳香，久煎有效成分易揮發，所以第二煎已無解表能力，故治外感之病，藥劑均僅服頭煎，13服2劑，使解表祛邪之力增強。楊氏以本方加荊芥、防風、銀花、連翹，姜、棗為引，水煎分二次溫服，治療空調感冒97例。結果：臨牀治癒85例，顯效9例，無效3例，總有效率為97％[」。 2．上呼吸道感染 以本方合銀翹散加減，治療急性上呼吸道感染163例，其中急性扁桃體炎39例，急性咽炎54例，急性喉炎32例，單純性鼻炎27例，兩病合併出現者11例；病程最短1天，最長2個月。基本方是麻黃lOg，杏仁12g，生石膏30g，金銀花30g，連翹20g，薄荷lOg，荊芥lOg，淡竹葉lOg，桔梗lOg，大青葉20g，生甘草 6g，生薑3片為引，每日1劑，水煎服。結果：痊癒(臨牀癥狀消失)156例，有效 (臨牀癥狀明顯好轉)7例，平均療程2．4天。 3．發熱 王氏以本方為主，煎服，熱毒甚者加銀花、連翹、黃芩，咳嗽加桔梗，腹瀉加黃連，治療小兒外感發熱40例。其中體溫在38—39℃以上者22例。結果服藥後12小時熱退至正常者39例，佔97．5％。認為本方對,"I~JLgI"感發熱，無論體質強弱，有汗無汗，四時皆可應用，且無副作用L4j。孫氏治療嬰幼兒夏季熱50例，以麻黃3g、石膏lOg、杏仁5g甘草3g為主，每日1劑，水煎服，高熱發驚者，加蟬衣、僵蠶以清熱定驚；食慾不振者，加雞內金、谷芽以健脾消食。年齡均為1—7歲，發病均在6— 9月之間，其中7—8月者為多數，均有長期弛張型發熱(體溫在38—40℃)，口渴多飲，少尿汗閉等典型癥狀。結果，有40例經服3—5劑後汗出熱退，癥狀消失，其他 10例，服藥後體溫雖降至37．5—38℃，但身熱仍未退至正常，進入秋涼而自愈，治癒率為80％。夏季熱是嬰幼兒夏季之常見症，其病因主要是夏季氣候炎熱，父母疏忽了嬰幼兒的保暖，體質虛弱的患兒易受風寒之邪侵入，寒束肌表，腠理閉塞，肺氣失宣，衛氣對汗孔的開合失度，汗當泄而不得泄，加之夏季天暑地熱，人在氣交之中受熱燻蒸，故汗閉而發熱。奉方能宣肺清熱，故效果顯著。 4．支氣管炎 天津市河西區東樓衛生院用麻黃500g，石膏2000g，杏仁250g，甘草1500g，地龍、半夏、葶藶子各250g，篇蓄500g，共研細末，煉蜜為丸，每丸9g，每次1丸，日服2次，工0天為1療程。分型投藥，偏熱型用原方，偏寒型以姜水送服。治療172例老年慢性支氣管炎，其中工O年以上患者124例，10年以內患者40例，3年以內患者8例。服藥1個療程者21例，1年內間斷服藥者73例，1年內持續服藥者78 例。結果：治癒34例，顯效62例，好轉63例，無效9例，未能追訪者4例，總有效率為92．5％。王氏用本方加味治療慢性支氣管炎急性發作28例，辨證屬痰熱壅肺及飲熱迫肺者。基本控制22例，顯著好轉4例，好轉1例，無效1例。均用大劑量，1 日2劑，分煎4瓶，6小時1瓶。待癥狀、體徵等明顯好轉，逐步改用疏上固下，半調半清之法，以鞏固療效(7j。龐氏用本方煎服治療小兒急性支氣管炎50例，治癒26例，好轉5例，無效19例，有效率為62％；而以本方合小陷胸湯加味(麻黃、杏仁、石膏、甘草、半夏、黃連、瓜蔞、鮮茅根、膽南星、木蝴蝶)為主方治療者療效更佳，報告治療50例，痊癒37例，好轉7例，無效6例，有效率為88％。治癒病例平均退熱時間2．4天，氣喘平均消失時間2．8天，咳嗽消失時間4．5天，肺部體徵消失時間5．O 天，血象恢復正常時間4．2天，胸部X線恢復正常時間5．4天。從上列癥狀緩解、體徵消失、血象恢復、胸透復常等時間分析均較麻杏石甘湯組(分別為3。5、3．6、5．8、 6．4、6．7及7天)顯著為短L8j。李氏以麻杏石甘湯加川貝、桔梗、枇杷葉、大黃(後下)組成宣肺通腑湯，痰粘稠加海浮石、生蛤殼，咽癢加蘇葉，咽乾加麥冬，納呆加焦三仙，水煎服。共治小兒支氣管炎35例，結果治癒33例，好轉2例，總有效率為 100％，服藥3劑以下治癒者佔80％。筆者認為肺與大腸相表裡，臨牀觀察本病多伴便祕，故肺失宣降，腑氣不通是本病病機關鍵，若只宣肺止咳而不通腑瀉熱，難以奏效。方中大便不以便幹為依據，而作為一種宣暢肺氣的方法，大便正常也可用，多數患兒葯後大便可日行3—4次，停葯後可恢復正常L9j。李氏亦取「肺與大腸相表裡」之意，於本方加大黃，再隨證加味作為治療組，觀察小兒外感咳嗽120例，60例對照組則以麻杏石甘湯加味而不用大黃。結果：治療組1—3天止咳者102例，佔85％；4—6天止咳者16例，佔13．3％；7天以上者2例，佔1．7％。對照組分別為36例，佔60％；20 例，佔33．3％；4例，佔6．7％。經統計學處理，P<0．01，有極顯著意義l」j。王氏以本方為基礎方，發熱者，重用石膏，並選加知母、黃芩、雙花、連翹；咽痛者，加射於、桔梗；痰多者，加葶藶子、川貝；反覆咳嗽、久治不愈者，加炙杷葉、炙冬花、炙前胡；積食不化，加焦三仙、雞內金；腹脹嘔吐者，加川樸、枳殼；大便乾結者，加大黃。水煎服，日1劑，治療,bJL咳嗽300例。結果：服藥3天，痊癒135例，6天痊癒 75例，10天痊癒30例；服藥3天好轉30例，6天好轉9例，10天好轉15例；無效6 例c、」。吳氏用麻黃600g，杏仁900g，石膏2100g，甘草300g，葶藶子1200g，桔梗 450g，前胡450g(以上為100瓶的劑量)製成麻杏石甘糖漿，每lOOml含生葯約60g。一般服藥劑量：1歲以下lOml，2—3歲15ml，4—5歲20ml，6—7歲25ml，7歲以上 30ral，每日4次，病重者可日夜頻服，3天為1療程，觀察肺熱咳嗽500例。結果：痊癒340例，顯效90例，好轉40例，無效30例，總有效率為94％。戴氏以麻杏石甘湯為基本方，隨證選用魚腥草、瓜蔞霜、川貝、紫菀、海蛤粉、陳皮等加減，觀察男女各半的24例小兒咳喘患者，年齡均在7歲以下，其中18例發生於嚴冬，診斷為支氣管炎或支氣管哮喘，全部病例均有幹、濕噦音，有發熱者u例，1：3渴者13例，有汗者7 例，苔黃或舌紅苔薄者18例，苔薄白者6例，脈滑數或指紋淡紫者17例。結果治癒者 (咳喘消失，退熱，肺噦音消失)21例，進步(熱退，咳喘，肺噦音減輕)3例；平均 1．5天退熱，3。8天止喘，咳嗽及肺羅音消失需5．8天。上述研究結果表明，咳喘患者多具麻杏石甘湯證，麻杏石甘湯對發熱效果最佳，次為定喘，再次纔是止咳及促進炎症消失吸收，本方雖以身熱咳嗽為主證，但對無發熱的咳喘患者也有效。陸氏用本方加前胡、白前、枳殼等，煎汁，取清汁100 150ml，分1—3次服。每1—2小時1次，治療小兒咳喘103例，其中治癒91例L14J。王氏用本方加味，治療小兒咳喘248例，結果：其中215例臨牀癥狀消失，兩肺聽診無異常，X線示陰性；28例臨牀癥狀已平， 兩肺尚有散在少許水泡音，X線顯示兩肺紋理略增強，5例無效。連氏為減輕咳喘 病人人夜加重，甚至不能入睡平臥之苦，於本方中配伍安神之酸棗仁、遠志等藥物，能 收到安神止咳平喘、縮短病程的增效作用。按其用藥思路觀察了43例咳喘患者，所治 病人均使用中藥、西藥(抗生素針劑)治療2個月以上；突出表現咳嗽痰多，色黃或白 粘稠，不易咯出，入夜加劇，甚則胸悶，咳喘陣作，不能安臥為特點。43例中經胸透 或拍片等檢查確診為支氣管炎30例，支氣管哮喘4例，肺氣腫、肺心病9例。藥用麻 黃6一lOg，杏仁6一lOg，魚腥草lO~30g，桔梗6一lOg，半夏6一lOg，前胡6—15g， 桑白皮6—15g，黃芩6—12g，酸棗仁lO~30g，遠志6—15g，甘草6一lOg。本方水煎 2次各得藥液400ml，混合為咳喘合劑，分2次口服，每日2次，共治療32例。本方共 研為細末，為咳喘散，每次服6g，1 13 3次，共治療u例。結果：於服藥後當天晚上 咳喘減輕，能安臥入睡者28例，第2天能安臥者1l例，第3天能安臥者4例。服用咳 喘合劑，使咳喘病人臨牀諸證完全消失，服藥時間最短者4天，最長者15天。服用咳 喘散，使咳喘病人臨牀諸證完全消失，服藥時間最短者6天，最長者20天。有人提 取本方各葯有效成分鹽痠麻黃鹼、苦杏仁甙、生石膏、甘草酸，並加入百部生物鹼而制 成加味麻杏石甘片，用其治療慢性喘息型支氣管炎42例，經5天治療，顯效21例，均 1—2天內咳止喘平；好轉7例；無效14例。 5．肺炎 (1)小兒肺炎 謝氏以本方加黃芩、魚腥草、鮮蘆根為基本方，氣管痙攣哮喘加地 龍，共治療51例證屬實熱者。結果：痊癒50例，好轉1例，平均5天治癒，平均住院 時間7．7天。其中退熱為0．5—6天，平均1．7天；咳嗽消失3—10天，平均5天；氣 急轉平1—5天，平均2．2天；肺羅音吸收2—8天，平均4。8天luj。李氏對61例小兒 急性肺炎(發熱56例，咳嗽、胸部有羅音59例，胸部X線檢查有斑片狀陰影32例， 肺紋理增粗6例)中49例，以本方加味青黛、黃芩、野蕎麥、鴨蹠草、虎杖為基礎方 治療，痰多、氣急另加蘇子、萊菔子、乾地龍，服藥2一18天，平均服藥6．2天，結果 痊癒21例，臨牀治癒22例，好轉l例，無效5例。退熱平均3天，平喘乎均2．7天， 止咳平均3．2天。37例7天內肺部羅音消失。另12例重度肺炎以本方結合西藥治療， 除1例因繼發感染嚴重未能獲救外，皆獲較好療效L1」。另報告用本方灌腸治療本病56 例。基本方：麻黃、甘草各6g，生石膏24g，杏仁、桑白皮各lOg，陳皮、半夏各12g， 熟大黃8g，黃芩9g。咳甚加馬兜鈴lOg、枇杷葉lOg；喘劇加地龍12g、代赭石15g、 全瓜蔞12g。以上劑量視年齡和病情增減。上藥煎至200ml，冷至35℃許，即可用小兒 灌腸器將藥液lOOml徐徐注入腸腔，適當抬高臀部，盡量使藥液多保留些時間，每曰2 次，3天為1療程。療效評定標準：痊癒：體溫下降，咳嗽鼻煽消失，肺部羅音消失， 肺部X線檢查炎性陰影吸收；好轉：癥狀緩解但未消失，肺部羅音減少，肺部X線檢 查炎性陰影未完全吸引；無效：癥狀、體徵無改變。結果：治癒48例(85．7％)，好轉 7例(12．5％)，無效1例(1．8％)，有效率為98．2％l，Ol。張氏用本方加味治療4,JL喘 憋性肺炎30例。基本方葯：麻黃3g，生石膏15g，杏仁9g，黃芩5g，大青葉9g，桔梗 lOg，葶藶子5g，陳皮9g，虎杖lOg，甘草9g。以上中藥濃煎100—150ml，每日1劑， 分2—3次口服。結果：本組退熱時間平均2天，咳嗽消退時間平均4．5天，喘憋消退 時間平均為3．5天，肺部羅音消退時間平均為5．5天，血象平均4．5天轉為陰性，X線 檢查平均6天轉為陰性，效果滿意l，」。朱氏以本方加黃芩、魚腥草、法半夏、陳皮、虎杖、射干組成清肺化痰劑，每日1劑，分3—5次服，治療d,Jk支氣管肺炎126例。結果：經治療10一14天，痊癒108例(85．7％)；好轉14例(11．1％)；未愈4例 (3．2％)。痊癒病例中，平均退熱時間3．9±1．5天(J±S，下同)；止咳時間8．7±2．6 天；平喘時間2．4±0．8天；肺部羅音消失時間7．4±2．5天L2x。 (2)嗜酸性細胞增多性肺炎 以本方加射干、白前、茯苓、馬勃、川芎、丹皮，治療本病26例。各例末梢血嗜酸性粒細胞增多在10％以上，其中工2例屬於肺嗜酸粒細胞浸潤單純性，14例屬遷延性。每日1劑，水煎服。結果：痊癒6例(癥狀、體徵消失，末梢血嗜酸性粒細胞在70％以下，肺部經X線檢查正常)；有效工7例(癥狀、體徵消失，末梢血嗜酸性粒細胞在80％以上，肺部檢查基本正常)；無效3例，總有效率 88．5％，平均服藥6．8劑u「。 (3)大葉性肺炎：徐氏以麻黃7．5g，杏仁15g，生石膏lOOg，黃芩、銀花各25g，前胡、葶藶各15g，板藍根20g，水煎服，日1—2劑。胸痛外敷中藥：大黃末5份，芒硝1份，大蒜4份，共搗以醋或水調敷；部分病例用中藥靜脈點滴(銀花、連翹、葛根、板藍根、赤芍各等份，製成100％靜滴液)，每次50—lOOml，觀察治療60例。結果：平均3．8天體溫恢復正常，9天咳痰消失，8天胸痛消失，白細胞總數恢復正常時間為5．7天，X線陰影消失平均為10．5天。周氏用本方加味煎劑內服，治療15例大葉性肺炎，嚴重者1天2劑，3—4小時服1次，分4次服完，直至體溫恢復正常，癥狀顯著好轉。結果：13例痊癒，2例顯著好轉後自動出院L2，。 (4)病毒性肺炎 本方加黃芩、川貝等治療本病32例。各例以高熱為主，38— 39℃8例，39．1--4012 19例，40℃以上5例，肺部聽診可聞中小水泡音。兼驚厥者加鉤藤、僵蠶，喘息重加地膚子，葶藶子，痰粘稠易咯出加膽南星，咽喉腫痛加野菊花、牛蒡子，嘔吐加竹茹。每診處方3劑，每日1劑，分3—4次服下，年少者劑量酌減。其中19例服藥3劑體溫降至正常，諸症消失；11例4—6劑治癒，2例好轉，治癒率 93．7％[26j。 (5)麻疹肺炎 本方為主，共治34例，各例均有典型麻疹皮疹形態，疹退後留下色素沉著糠狀脫屑，疹出齊後伴有發熱、咳嗽、喘憋、鼻煽及肺部中小水泡音等肺炎癥狀。29例持續高熱(40．712)3—5天。其中21例單用麻杏甘石湯加柴胡、金銀花、連翹、黃芩，水煎服。3歲以下每日1劑，3歲以上每日1。5—2劑，每日4次。3例加服補中益氣丸；7例：DIIJI~銀翹解毒片；3例加服紫草、川紅花、芫荽。34例全部治癒，體溫恢復正常，白細胞恢復正常，胸部X線透視正常，平均療程8天。 6．支氣管哮喘 以本方加烏梅、五味子、射干、銀花、黃芩等組成的哮喘靈為主方，水煎服， 日1劑，治療外源性支氣管哮喘55例。結果：臨牀治癒30例 (54．54％)，顯效9例(16．36％)，有效13例(23．63％)，無效3例(5．45％)，總有效率為94．53％c28)。錢氏用本方加味治療小兒哮喘58例。基本方：炙麻黃、杏仁、石膏、甘草、葶藶、桑白皮、蛤黛散、海浮石、石韋、檳榔。每日1劑，水煎2次分服。結果：顯效(咳嗽、咯痰、氣喘、哮鳴音等主要癥狀消失)32例，好轉(癥狀減輕，哮鳴音減少)23例，無效(癥狀體徵無改變)3例。總有效率為94．8％。 7．百日咳 湖南益陽歐江岔公社衛生院科研組，以本方合葶藶大棗瀉肺湯再加百 部、飴糖製成加味麻杏石甘糖漿，治療本病228例。結果治癒195例，佔85．5％，好轉25例，佔10．97％，未愈8例，佔3．53％，有效率為96．5％，不論在卡他期或痙攣期均有良效，尤以卡他期為佳l，0j。劉氏用本方加天南星、川貝、天冬、百部、橘紅、茅根、桑皮、前胡、半夏、蔞仁、葶藶、黃芩製成合劑，每劑200ml，治療百日咳77 例。每歲每次lOml，按年齡遞增，每歲加lOml，超過5周歲，每次50—60m1，每日2 次，或3次分服。結果：56例痊癒(痙咳及啼聲完全消失，非啼咳已消失或接近消失，嘔吐、面浮腫等均消失)；13例顯效(痙咳及啼聲基本消失，非痙性咳嗽依然存在，嘔吐接近消失或偶因痙咳而發作)；8例有效c，」。另報告本方加天南星、川貝等治療百日咳190例，治癒145例，治癒率為76．3％L32J。 8．尿路感染 李氏以本方煎劑治療膀胱炎35例，血尿者加白茅根，膿尿者加蒲公英、連翹。結果全部治癒，臨牀癥狀消失，尿常規檢查正常。其中5天痊癒者工5例，6 天痊癒者14例，7天痊癒者6例[333。安氏用本方加車前子為主方，尿痛甚加琥珀，溲赤加通關丸，I：1渴甚加麥冬、白茅根，大便乾燥加大黃，小腹墜脹加川棟子、枳實，兼陰虛合豬苓湯。治療熱淋39例，結果痊癒31例，顯效4例，有效2例，無效2例，總有效率94．9％C343。 9。尿頻 報道用本方加苡仁、前胡、山藥治療d,JL尿頻(尿檢均陰性)36例，結果全部治癒。其中服1劑見效者5例，2劑見效者9例，3劑見效者16例，4劑見效者 4例，5劑見效者2例L)n。 一 二、外科 1．紅斑性肢痛病 以麻黃9--20g，石膏15--20g，杏仁9g，甘草9--30g，蟬蛻30 --60g，地龍15--30g為主方，肢端紅腫熱痛重，癥狀持續不緩解加水牛角12—30g、知母15g、丹皮12g，每日l劑，煎2次，分2次內服，第3煎浸泡雙足，液溫在20-- 28℃，每日2次，每次30分鐘。禁煙、酒，忌辛辣食物。共治原發性紅斑性肢痛42 例，其中病程最長者5年，最短者1周，平均2年4個月，病因由高溫所致者17例，冷凍致病者13例，感染所致者5例，不明原因者7例，全部病例均發生於雙下肢肢端，其癥狀特點是發病急，兩足燒灼，針刺樣劇痛，呈陣發性發作，皮溫高，色紅，雙足浸入冷水則癥狀大減，舌暗紅，苔白燥或黃，脈弦數或滑數。結果：臨牀治癒34例，好轉8例，治癒達89％。療程最短服藥15天，最長45天，平均療程19天。作者認為該病之病理基礎為邪熱鬱閉肌腠，痹阻經絡，故用「火鬱發之」之法，投以辛散宣透，給邪以出路，使邪從肌表而退L30j。 2．痔瘡 以本方為主方，痔瘡發炎(含肛旁膿腫初期)，加黃芩、黃柏、魚腥草、蒲公英、野菊花，伴疼痛者加白芍；伴水腫加萆蘚、苡仁；便血者加地榆炭、黑槐花、仙鶴草；血栓及靜脈曲張外痔，酌加丹參、桃仁、赤芍、澤蘭、魚腥草、大黃；便結者，加大黃；氣滯便祕者加厚朴、蘇子、萊菔子；內痔脫出，原方加黃芪、升麻、黃芩、柴胡。每日1劑，水煎內服，1日3次。如外痔發炎腫痛，內痔脫出嵌頓，或肛旁膿腫初期，取上方水煎後，二分之一乘熱燻洗坐浴15至20分鐘，日1次。7天為1療程。共治120例。結果：臨牀治癒(臨牀癥狀消失)9工例；有效(臨牀癥狀基本消失) 27例；無效(服藥2療程後臨牀癥狀無改變)2例[37j。王氏以本方加丹參、枳殼、澤瀉、升麻6g為基本方，水煎，日1劑，連服3劑為1療程，痔核感染加蒲公英、地丁、 黃連；大便乾硬加玄參、麥冬；老年氣虛加黃芪、黨參。局部用高錳酸鉀溶液從浴，痔瘡止痛膏或普魯卡因軟膏。便祕用液體石蠟或果導，個別肛裂者用2％普魯卡因局封。治療嵌頓性內痔30例。結果：28例在1—2天內疼痛減輕，25例水腫在3—4天內消退，大部分3—6天能自行回納L3sJ。李氏以本方合乙字湯(當歸、柴胡、黃芩、升麻、大黃)組成的乙麻湯治療106例嵌頓性內痔及混合痔。每日1劑，水煎服。將其藥渣隨證加入蒼朮、赤芍、荊芥、五倍子、蛇牀子、苦參、黃柏等，水煎坐浴，活動困難者可用毛巾蘸藥水乘熱濕敷患處。待腫消疼止，癥狀緩解後行內痔注射、外痔血栓剝除術。結果：痊癒(腫消痛止，血栓吸收，內痔複位)90例，佔84．9％，顯效(腫消痛止，內痔複位，外痔血栓剝除)16例，佔15．1％l，」。汪氏用內服本方、外用滑枯硼黃散治療痔瘡水腫共60例，全部病例肛門水腫及主症在2一工O天內消退[40，。 三、皮膚科 1．蕁麻疹 本方加味治療本病48例。基本方：炙麻黃4—6g，生石膏15—30g，浮萍、烏蛇各10—15g，杏仁、烏梅、甘草各lOg。每Et 1劑，水煎分服，5劑為1療程。伴發熱、風團鮮紅者，加銀花15g，連翹lOg，白茅根30g；風團色白者，加荊芥、防風各lOg；瘙癢劇烈加白鮮皮15g，苦參lOg；血管神經性水腫，加桑白皮15g，赤小豆lOg，茯苓皮30g；腹痛腹瀉者，加炒白芍、薏苡仁各15g；反覆難愈者，加何首烏、黃芪、當歸各15g，以上均可酌加丹參15g或丹皮lOg。服藥1—3個療程後判定療效。痊癒：皮疹及自覺癥狀均消失，停葯後無新疹出現，隨訪1月以上無複發。好轉：皮疹消退50％以上，癥狀明顯減輕，停葯後無加重。無效：皮疹消退不明顯，改用其他方法或中止治療者。結果：痊癒34例，好轉u例，無效3例，總有效率93．7％[41J。 2．癤病 本方加黃芪、白朮、防風、當歸、銀花為基本方，已有膿者，加皁角刺或山甲片；頭面部者，加僵蠶；胸脅腰背部者，加山梔；臀部以下者，加黃柏；久病者，加全蠍、蜈蚣，水煎，日1劑，分2次服。局部治療：未成膿者，用金黃散外敷；已成膿者，切開排膿後，摻九一丹，以太乙膏蓋貼，共治25例。結果：服藥2—10劑後癤腫不再發生者22例，服藥工0劑後癤腫無變化者3例，有效率為88％(『4x。 四、五官科 1．鼻竇炎 以本方加味治療急性鼻竇炎112例。方為麻黃6g，杏仁lOg，生石膏 30g，甘草l(Ig，蒼耳子15g，赤芍lOg，桔梗lOg，白芷lOg。每日1劑，水煎取汁 400ral，分2次口服。並配合1％麻黃素滴鼻劑滴鼻，每日3—4次。結果：治癒(自覺癥狀消失，鼻腔內粘膜腫脹消退，分泌物消失)90例，佔80．4％；有效(自覺癥狀消失，粘膜腫脹基本消退，鼻腔無膿性分泌物，有時有少量粘液性分泌物)19例，佔 17．0％；無效(自覺癥狀及檢查無明顯改善)3例，佔2．6％。總有效率為97．4％。一般服藥7—20劑[433。王氏以本方加辛夷、苡仁、桂枝、葛根、赤芍、桔梗、陳皮為基本方，水煎服，隨症加減，治療本病30例，其中急性者9例，慢性者21例。結果痊癒 24例(臨牀癥狀消除，五官科檢查鼻腔中、下鼻道或嗅裂處膿性分泌物消失，局部無紅腫，或鼻竇攝片炎症消失)，佔80％；顯效4例(臨牀癥狀基本消除，五官科檢查鼻腔中、下鼻道或嗅裂處膿性分泌物減少，局部仍紅腫，無壓痛和叩擊痛，或鼻竇攝片炎性改變不大)，佔工3．3％；無效2例(臨牀癥狀無改善，五官科檢查鼻腔中、下鼻道或嗅裂處膿性分泌物仍較多，局部仍紅腫壓痛和叩擊痛，或鼻竇攝片炎症無改變)。一般 服藥6—20劑，最多者30餘劑l「j。張氏以麻杏石甘湯為主，水煎，每日1劑，分2次服，鼻塞不通者加蒼耳子、辛夷、薄荷；頭痛較甚又惡寒發熱者，加白芷、細辛；胃熱偏盛而口渴引飲者，加知母，治療鼻淵17例。結果臨牀治癒14例，有效3例，療程最短3劑，最長6劑t45j。 2．酒齇鼻 本方加大黃、生地、白花蛇舌草、半枝蓮治療酒齇鼻39例，每日1 劑，水煎3次，前兩煎混合，早晚分服，第3煎浸洗齇鼻部5分鐘。2周為1療程，酌情使用1—3療程。結果：35例顯效，即鼻部紅赤，皮膚增厚，丘皰疹等癥狀基本消失；4例無效L4」。 3．喉炎 用本方去甘草，加荊芥、射干、天冬，水煎，日1劑，煎2汁共取 250ml，分服(要求在晚8點以前服完)，治療小兒痙攣性喉炎10例，其主症為咳嗽聲緊促如犬，多在前半夜驟然發作。結果服藥2—4劑後均獲痊癒L4．」。 4。咽炎 本方加板藍根、連翹、蒲公英治療急性咽炎50例，結果有效47例，有效率為94％。另用本方加青蒿、知母、葛根，製成清退合劑，霧化吸人治療慢性咽炎，亦取得滿意療效L48j。 。 5．口疳 本方加青黛3s．知母10g，煎服，每日1劑，3—5天為l療程，如病在舌部，加生地、淡竹葉；在口脣、齦、頰、上齶，加人中黃、玄參；如潰爛融合成片，加黃柏、苦參；若紅腫痛重，加金銀花、蒲公黃；便祕，加大黃、芒硝。共治52例。結果：顯效(癥狀消失，口疳痊癒，停葯後未再複發)40例，有效(癥狀明顯減輕，口疳明顯好轉)8例，無效(服藥後口疳一度好轉，但又複發，屢治效果不明顯)4 例[49]。 [實驗研究] 一、藥理研究 1．鎮咳平喘作用 灌胃麻杏石甘湯提取物水溶液對用豬毛刺激雄性豚鼠的氣管內壁或電刺激狗氣管引起咳嗽，均有明顯的鎮咳作用L50J。麻杏石甘湯溫浸液對豚鼠支氣管肌呈抗組胺作用，其效應與同色苷酸二鈉相似，顯示了麻杏石甘湯具有平喘鎮咳作用{j」。 2．解熱作用 本方水煎液15g／kg灌胃，對傷寒、副傷寒疫苗所致家兔體溫升高有明顯降溫作用，平均體溫下降1．27℃c，2J。本方水煎液15．2g／kg灌胃，對傷寒疫苗所致家兔體溫升高的降溫作用較單味石膏、模擬麻杏甘石湯組強L5n。 3．增強機體免疫功能作用 麻杏石甘湯水煎醇沉製劑lg每日灌胃，每日1次，連續7天，能顯著提高小鼠血清溶菌酶含量，同時明顯提高小鼠腹腔巨噬細胞的吞噬率，而對巨噬細胞吞噬指數的提高不明顯，上述劑量連續灌胃u天，對小鼠血清抗體形成影響不明顯。本煎劑還可促進淋巴細胞轉化。表明本方對非特異性和特異性免疫功能均有增強ls「。本方製成的ISl服液1g每日灌胄，連續8天，能明顯提高小鼠巨噬細胞吞噬的指數，同劑量連續灌胃12天，顯著提高皮膚遲發反應。本方製成的口服液治療小兒急性下呼吸道感染，並測定了患)LJ"b周血OKT3、細胞、OKT4、細胞、OKTs、細胞、 OKT4、／OKT8、細胞比值及血清IgG、IgA、IgM等7項免疫指標。與西藥治療組相比，治療前7項免疫指標基本相同，治療後中藥組OKT3、細胞、OKT4、細胞和IgG均高於西藥組。無論治療前後，患兒OKT3、細胞、OKT4、細胞、OKT4、／OKT8、細胞比值均 低於健康兒，OKT8、細胞均高於健康兒，而西藥組治療後IgG及IgA均低於健康兒發。。 4．抗變態反應作用 麻杏石甘湯提取物能明顯抑制大鼠腹腔肥大細胞脫顆粒及致敏大鼠腸管釋放組胺作用，同時也能保護大鼠免受抗原攻擊作用(P<0．001)，成人一日量的麻杏石甘湯溫浸液能使豚鼠的支氣管平滑肌及腸管平滑肌呈抗組胺作用。哮喘病人用麻杏石甘湯能降低免疫球蛋白IgE，從而表明麻杏石甘湯有抗工型變態反應作用(su。 5．抗細菌作用 麻杏石甘湯(麻黃、石膏各2份，杏仁、甘草各王份)煎劑對金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌有較明顯的抗菌作用，其中抗金黃色葡萄球菌最小濃度為1： 240，抗綠膿桿菌最小濃度為1：60。麻杏石甘湯中主葯麻黃煎劑體外對金葡菌、綠膿桿菌、甲、乙鏈球菌等多種桿菌有抗菌作用[56，。 6．抗病毒作用 麻杏石甘湯(麻黃、石膏各2份，杏仁、甘草各1份)煎劑對陝西61．1株甲型流感病毒有明顯的拮抗作用，抗病毒最小濃度為1：800，方中麻黃、甘草單味煎劑也顯示了抗病毒作用。麻杏石甘湯體外實驗證明，對雞胚陝西61—1株流感病毒有抑制作用[57j。 二、模型研究 張氏在溫病學理論指導下，採用肺炎雙球菌作造模因素，以氣管內接種法，初步建立了家兔麻杏石甘湯證動物模型，填補了麻杏石甘湯研究中「葯」與「證」結合的空白。實驗結果，模型動物出現發熱、氣喘、鼻煽、舌紅及濕羅音，基本符合邪熱壅肺證的辨證要點。模型動物的白細胞、中性粒細胞、血清鉀、全血粘度、血漿粘度明顯升高，可作為該證辨證的參考指標。證實了麻杏石甘湯對邪熱壅肺證的治療效應，其解熱抗炎、解痙平喘、降低血清鉀、降低血液粘度的效應，可能分別與其宣肺清熱、宣肺平喘、宣肺護津、宣肺化瘀作用相當L5」。 [附方] 越婢湯(《金匱要略》) 麻黃六兩(18g) 石膏半斤(24g) 生薑三兩（9g) 甘草二兩(6g) 大棗十五枚(5枚) 上五味，以水六升，先煮麻黃，去上沫，內諸葯，煮取三升，分溫三服。功用：發汗利水。主治：風水惡風，一身悉腫，脈浮不渴，續自汗出，無大熱者。 本方證由水邪挾熱所致，治宜發汗利水，兼清熱邪。方中重用麻黃既取其發汗、利水之功，使肌表之水濕隨汗而去，內停之水濕從下而出；又取其開宣肺氣之能，使肺的宣降功能正常，水道通調，有利於水濕消除。生薑宣散水濕；石膏清解鬱熱，甘草、大棗補益中氣，以培土勝濕。 越婢湯與麻杏石甘湯所治之證皆有汗，俱用麻黃配石膏以清泄肺熱。越婢湯以一身悉腫為主，是水在肌表之徵，故加大麻黃用量，並配生薑以發泄肌表之水濕，用棗、草益氣健脾，意在培土製水。麻杏石甘湯以咳喘為主，是肺失宣降之徵，故用麻黃配杏仁、甘草宣降肺氣，止咳平喘。
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