這個世界級疼痛性疾病，我們該拿它怎麼辦？

作者：侶行家

來源：醫學界神經病學頻道

帶狀皰疹後遺神經痛（Postherpetic neuralgia, PHN）是帶狀皰疹最常見的併發症，可持續數月至數年，最長可達 16 年[1]，嚴重影響人們的生活質量。PHN無疑是困擾中老年人群的頑痛症之一，是公認的世界級疼痛性疾病。患者長期遭受劇烈疼痛的折磨苦不堪言，不僅情緒低落，生活質量嚴重降低，由於四處求醫使得經濟窘迫，工作和社交能力降低甚至喪失，不論對於個人、家庭或社會都會產生不利影響。

PHN有哪些臨床表現？

帶狀皰疹後遺神經痛患者的疼痛大多屬於重度疼痛，疼痛具有特徵性的臨床表現。

1. 自發性閃電樣、刀割樣或撕裂樣發作痛：70%~80% 的 PHN 患者會主訴的疼痛類型，程度非常劇烈，患者往往生活質量非常低下，晚上很少能正常睡眠。由於患區皮膚明顯的痛覺過敏或超敏，即使棉簽纖維輕輕掠過也會引起痙攣性劇烈疼痛，許多患者害怕衣服摩擦產生劇烈疼痛不敢穿衣。

2. 針刺樣疼痛伴持續性燒灼痛：大約 20% 的 PHN 患者主訴的疼痛類型，疼痛程度中等，可影響正常的睡眠。患區皮膚的痛覺過敏或超敏現象相對輕一些。

3. 發作頻率：根據神經損傷的程度有所不同，自發性劇烈疼痛常間斷髮作，缺乏規律性。大部分患者疼痛發作頻率＜10 次/分，每次持續時間幾秒至十幾秒鐘，部分疼痛嚴重的患者可能＞10 次/分，持續性劇烈疼痛發作狀態也不罕見，此時患者異常痛苦，呻吟不止，生活質量極其低下。

PHN的4種治療方法

對於頑固性帶狀皰疹後遺神經痛，尤其病程超過 3~5 年的患者，治療非常棘手。那麼在臨床上究竟有沒有「有效的治療手段」？它的原則和方法是什麼？

當然有，那就是「以促進神經損傷修復為主的綜合治療」。因為到目前為止人們還找不到任何一種單一的方法能夠滿意或非常有效地控制大部分患者的劇烈疼痛，所以只有綜合治療。

一、藥物治療

1. 非甾體抗炎葯（NSAIDs）

NSAIDs 用於早期（病史 ≤ 6 個月）患者的輔助治療有時能取得一定的效果，尤其是遺留神經炎症反應時。臨床常用的口服藥物有雙氯芬酸鈉、氯唑沙宗等。應特別注意胃腸系統的副作用，尤其應注意消化道出血的風險。

2. 麻醉性鎮痛葯和麻醉藥

以嗎啡為代表的麻醉鎮痛葯可通過激動中樞阿片樣受體，可用於 PHN 的治療，可選用硫酸嗎啡控釋片[2]。但阿片類藥物治療 PHN 仍存在爭議，部分原因是神經病理性疼痛的機制不明，擔心長期給予阿片類藥物引起成癮等副作用也是限制其應用的原因之一。短效製劑可以用於急性痛的治療，其緩釋製劑（美施康定、奧施康定）則可以較長時間的緩解疼痛，但其便秘、呼吸抑制、噁心嘔吐等副作用不容忽視。

3. 抗抑鬱葯

三環類抗抑鬱葯的作用機制在於通過阻止去甲腎上腺素、5-羥色胺再吸收和鈉通道阻滯作用等發揮鎮痛功能，它們產生鎮痛作用的時間快於抗抑鬱作用。抗抑鬱葯對於帶狀皰疹後遺神經痛具有一定的效果，臨床常用的有阿米替林、多慮平、帕羅西汀等。三環類抗抑鬱葯的不良反應為嗜睡、口乾、便秘、直立性低血壓和心律失常[3]。老年人用藥要慎重，必要時監測血葯濃度。

4. 抗驚厥葯

卡馬西平和苯妥英鈉是治療神經痛的傳統藥物，該類葯能減輕 PHN 的撕裂痛、刀刺樣痛，但副作用大，對老年人和身體虛弱的人應慎用。FDA 於 1995 年批准加巴噴丁作為治療癲癇的輔助藥物，其後發現在神經病理性疼痛的治療中效果明確[4]。普瑞巴林與傳統的抗驚厥藥物比較，副作用更小。

5. 維生素類

作為神經系統損傷後修復過程中的輔酶類物質，對維持神經系統的正常生理功能有極其重要的作用，所以臨床上不論神經損傷產生的神經結構或功能異常還是神經系統受到各種刺激發生的功能紊亂，維生素的治療都具有意義。臨床上治療 PHN 時維生素 B1、B6、B12 [3]製劑使用較多。

6. 皮質激素

早期、足量和短期激素的應用有益於PHN的臨床治療。甲潑尼龍片是糖皮質激素，具有抗炎、抗免疫、減輕炎症，抑制膠原纖維增生形成纖維化的作用，可有效防止疼痛，小劑量應用減輕了其副作用[5]。

二、局部治療

1. 局部皮內注射治療

國內張瑞雲等報道局部皮內注射治療病史在 6 個月以內的 PHN 患者，取得比較滿意的效果。主要方法是將含有局部麻醉藥和激素等的混合液以注射皮丘的方式在皮內注射，每個皮丘的間隔為 1.5cm，每周一次，1~3 次為 1 個療程。

2. 局部外用藥

對於局部皮膚激惹癥狀明顯的患者，局部用藥可能有效。有報道使用 5% 利多卡因貼劑能夠有效的緩解帶狀皰疹後神經痛尤其是觸誘發痛，且具有較少的全身副作用和其他藥物的相互作用[6]。另外，芬太尼透皮貼劑、布特軟膏等也是治療 PHN 的一種有效、安全、簡便的方法。

3. 阻滯療法

神經阻滯是治療 PHN 的有效方法，在給予藥物療法的同時即應進行病變部位的神經阻滯治療，以迅速緩解疼痛。

三、物理療法

1. 光療

包括紅外線、紫外線和激光療法，適用於早期 PHN 的治療。

2. 電生理治療

在國外電生理治療普遍用於 PHN，如經皮膚（TENS）、經脊髓（DCS）、經下丘腦（DBS）電刺激止痛等均為常用的方法，其基本原理是基於中國傳統的針刺鎮痛。PHN 屬於一類特殊的疼痛，在運用電生理治療過程中應當做到有序和持久，充分發揮機體內部的調節機制，啟動內源性的鎮痛系統方能達到治療的效果。

3. 脈衝射頻治療（PRF）

與傳統的射頻方法相比，脈衝射頻的主要優點在於可控制溫度＜42℃。目前的研究表明溫度＜45℃ 時不會損傷神經纖維，所以使用脈衝射頻技術鎮痛我們不必擔心會損傷神經，因而它與傳統的射頻治療相比使用範圍更廣、更安全。

四、心理治療

心理治療在 PHN 的治療中十分重要。PHN 病史較長，疼痛劇烈，生活質量極其低下，表現出悲觀失望，PHN 患者大多伴有不同程度的心理障礙，如焦慮、抑鬱、異常人格特性甚至自殺傾向，單用藥物治療或神經阻滯對這類疼痛不一定能達到滿意的治療效果，必須輔助相應的心理治療。在加強病理因素治療的同時，應積極進行心理干預，以醫學知識為指導，對患者進行耐心細緻的解釋，使患者消除心理障礙，樹立戰勝疾病的信心。

參考文獻：

[1] 高地， 李明。帶狀皰疹後遺神經痛及其防治[J]. 國外醫學皮膚性病學分冊， 2002, 28（3）： 18.

[2] 蘇維霞。 皮膚病對症治療[M].北京：人民軍醫出版社， 2009.33.

[3] 朱軍駿。 實用皮膚病性病治療學[M]. 第 3 版。，北京：北京大學醫學出版社，2006 . 96- 98 .

[4] 顧菊林， 溫海， 劉訓荃， 等。 加巴噴丁膠囊治療疹皰後神經痛的多中心臨床觀察[J]. 中華皮膚科雜誌， 2009, 42（7）： 451- 454.

[5]周世榮。 帶狀皰疹後遺神經痛的發病機制及治療進展[J]. 皮膚病與性病，2011,33（4）： 204-206

[6] Davies PS, Galer BS. Review of lidocaine patch 5% studies in thetreatment of postherpetic neuralgia [J]. Drugs, 2004, 64（9）：937-47.

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