11月14日是第27個世界糖尿病日，由世界衛生組織和國際糖尿病聯盟於1991年共同發起，其宗旨是引起全球對糖尿病的警覺和醒悟。今年的主題為「女性與糖尿病——我們擁有健康未來的權利」(WOMEN AND DIABETES – OUR RIGHT TO A HEALTHY FUTURE)。

糖尿病是一種由於胰島素分泌不足或外周組 織對胰島素不敏感引起的代謝性疾病。近年來，隨著我國經濟水平不斷提高，國民生活方式改變，糖尿病的發病率也呈現逐年上升的趨勢。研究顯示， 2010 年中國成人糖尿病發病率為11.6%， 其中接近70% 是未診斷的糖尿病[1]。糖尿病給我國經濟帶 來極大的負擔。妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）屬於特殊類型的糖尿病，是妊娠期 最常見的併發症之一。GDM 患者將來發生2 型糖尿 病的風險顯著升高[2-3]，GDM 患者的子代將來發生 糖尿病等代謝性疾病的風險同樣顯著增加[4-5]。在孕 期及產後對GDM 患者進行及時的診斷和幹預，可 以降低糖尿病發生率，將會對未來2 型糖尿病的潛 在人羣產生重要影響，降低糖尿病的發生率。

GDM 是妊娠誘發的高血糖，但其診斷界值如 何確定，一直存在爭議。基於高血糖與不良妊娠結 局研究（hyperglycemia and pregnancy outcomes， HAPO），2010 年國際糖尿病與妊娠研究組 （International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups，IADPSG） 提出GDM 新 的診斷標準。包括我國在內的多個國家和組織已 經採用了IADPSG 提出的新的GDM 診斷標準， 但仍有部分組織堅持舊的GDM 診斷標準。本期介 紹的美國婦產科醫師協會（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）2017 年指南， 仍推薦採用以往的「兩步法」診斷GDM。通過回顧 GDM 診斷標準的歷史演變，可以認為，我國應堅持 使用目前的診斷標準。這一標準可減少妊娠期高血 糖的漏診和漏治，對減少母兒併發症有一定意義。 較以往診斷標準新增的GDM 孕婦多為輕型GDM， 對其進行健康教育和生活方式指導，可以控制妊娠 期高血糖，並將減少其未來的糖尿病發病。

一、GDM 診斷標準的歷史演變

1964 年，O"Sullivan 等[6] 發表研究， 提出了首 個GDM 的診斷標準。當時使用100 g 葡萄糖3 h 口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test， OGTT）。該研究測定了孕婦空腹和服糖後1、 2 和3 h 的靜脈全血葡萄糖值， 選定5.0、9.2、8.0 和6.9 mmol/L 作為各時間點的界值。該界值選定的 依據是，對1 000 餘名孕婦隨訪最長達7 年，結果 發現，按照該標準診斷的GDM 患者產後發生2 型 糖尿病的比例為29%， 非GDM 孕婦為17%。顯 然， 這一標準是依據產後發生2 型糖尿病的風險 預測而制定的。1979 年， 美國國家糖尿病數據組 （National Diabetes Data Group，NDDG） 在更新 糖尿病的類型時納入了GDM[7]，GDM 首次被作為 一種臨牀疾病對待。同時因為血糖的檢測方法發生 改變，NDDG 調整了O"Sullivan 的診斷界值， 換算 成血漿葡萄糖值為5.8、10.6、9.2、8.1 mmol/L， 作為NDDG 推薦的診斷標準[7]。從1964 年確立首個 GDM 診斷標準，直到2008 年以前的40 餘年間，絕 大多數GDM 診斷標準是在O"Sullivan 的GDM 診斷 標準的基礎上進行的演變。O"Sullivan 的診斷標準在 使用過程中一直存在較大的爭議。這是因為，該標準 的診斷界值是根據血糖均值+2 個標準差確定的，用 於判定妊娠期高血糖對孕婦產後發生糖尿病風險的影 響，而沒有考慮妊娠期高血糖對母親和胎兒不良妊娠 結局的影響。O"Sullivan 標準的計算方法是基於口服 100 g 葡萄糖負荷，然而我國在應用NDDG 標準時已 將葡萄糖負荷減到75 g，但未相應地修改診斷標準， 這顯然也是不合適的。

二、HAPO 研究及GDM 新診斷標準

為解決GDM 診斷標準長期以來存在的爭議， 美國國立衛生研究院（National Institute of Health，NIH）在2000 年啟動支持一項全世界範圍 的多中心前瞻性研究，即HAPO 研究[8]。該研究納 入了包括亞洲在內的9 個國家、15 個醫學中心的25 000多例孕婦。該研究在妊娠24~32周進行75 g OGTT 檢查，將空腹和服糖後1 和2 h 的血糖值分別分為7 個等級。研究的主要結局包括出生體重＞ 90 百分位、剖宮產、新生兒低血糖、臍血C 肽＞ 90 百分位，次要結局包括早產、肩難產或產傷、新生兒收住重症監護病房、高膽紅素血癥和子癇前期。 結果發現，妊娠期間即使孕婦血糖未達到以往認定 的高血糖標準，母兒不良結局的發生風險也隨著血 糖水平的升高而增加，且多數合併症的發生與血糖水平呈線性關係，無明顯拐點。

基於這一研究結果，IADPSG 在2010 年提出「一步法」篩查GDM，並降低GDM 的診斷界值[9]，診斷界值為發生不良妊娠結局1.75 倍風險時的血糖均值，即空腹及服糖後1 和2 h 分別為5.1、10.0 和8.5 mmol/L，任意一點超過界值即診斷GDM。 既往對GDM 的定義是「妊娠期首次發生或發現的糖耐量異常」，這雖然為GDM 統一篩查策略提供 了便利，但忽視了妊娠前已存在的糖耐量異常。這部分漏診的妊娠前糖尿病患者與GDM 患者在諸多方面存在明顯差異，如胎兒畸形風險增加、孕期需要控制糖尿病併發症風險，以及產後需要繼續治療等。因此IADPSG 對這一問題首次進行了正式討 論並達成共識，建議首次產前檢查時進行顯性糖尿病篩查。如空腹血糖≥ 7.0 mmol/L，或糖化血紅蛋白≥ 6.5%，或隨機血糖≥ 11.1 mmol/L 且有癥狀，則診斷為糖尿病合併妊娠。

IADPSG 的GDM診斷標準及篩查策略的頒布， 對於GDM 診治的發展具有里程碑式的重要意義。 此標準一經頒布，多個國家及學會的診斷標準也隨 之進行修改。2011 年，美國糖尿病學會（American Diabetes Association，ADA） 經過對糖尿病的 分型及診治指南進行充分討論分析後，建議採納 IADPSG 的標準為GDM 新的診斷標準[10]。世界衛 生組織在2013 年也重新定義了GDM，並推薦採用 IADPSG 診斷標準[11]。國際婦產科聯盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO） 2015 年的指南也採用了同樣的GDM 診斷標準[12]。 而2017 年ACOG 發布的「妊娠期糖尿病臨牀實踐 指南」[13]，仍舊推薦「兩步法」篩查GDM，即先 做50 g 葡萄糖篩查試驗，1 h 血糖超過標準後再進 行100 g OGTT；100 g OGTT 共測量4 個時間點的 血糖，超過2 項異常，則診斷GDM。此外，ACOG 指南中存在多個50 g 葡萄糖篩查試驗及100 g OGTT的診斷界值，建議產科醫生和醫療機構根據當地社 區的GDM 發病率來選擇診斷界值。這會使得不同 醫療機構的診斷標準不同，無法獲得統一標準下的 GDM 患病率，給科學研究的數據統計造成困難。

三、我國應繼續採用基於IADPSG 的診斷標準

我國針對2010 年IADPSG 標準的出臺也迅速 做出反應。北京大學第一醫院對院內14 593 例孕 婦的回顧性研究分析結果提示，與NDDG 標準相比， 按照IADPSG 標準，妊娠期高血糖的發病率將明顯 增加。按IADPSG 標準診斷出的高血糖孕婦，如果未進行管理，其圍產期併發症，如巨大兒、大於胎 齡兒、剖宮產、早產、新生兒低血糖等的發生率也 將明顯增加[14]。經過針對我國人羣的適宜性研究， 2011 年我國GDM 衛生行業標準出臺。針對我國各個地區差異較大，衛生經濟條件不均衡的情況，標準建議採用「一步法」或「兩步法」進行診斷[15]。 其中，「一步法」適用於有條件的醫療機構，在妊 娠24~28 周進行75 g OGTT 檢查， 按照IADPSG 標準診斷。「兩步法」適用於醫療資源缺乏地區， 建議妊娠24~28 周首先檢查空腹血糖，如空腹血糖 ≥ 5.1 mmol/L，直接診斷GDM；如空腹血糖4.4~ ＜ 5.1 mmol/L，則儘快行OGTT。同時，北京大學 第一醫院經過對早孕期空腹血糖的研究發現，早孕期空腹血糖隨著孕周增加呈現下降趨勢，因此早孕期空腹血糖≥ 5.1 mmol/L 並不應直接診斷GDM， 而應在孕24~28 周再次進行OGTT 檢查，以明確診斷[16]。2014 年，中華醫學會婦產科學分會產科學組與中華醫學會圍產醫學分會妊娠合併糖尿病協作組對原指南（草案）進行修改後的「妊娠合併糖尿 病診治指南（2014）」即採用IADPSG 標準作為我國的GDM 診斷新標準[17]。

雖然IADPSG 標準會使GDM 患病率升高，使得一部分輕度高血糖孕婦被診斷為GDM，但對這部分輕度高血糖的孕婦進行臨牀幹預，對本人及其子代都有益處。研究表明，妊娠期輕度高血糖的嚴格管理可顯著改善母兒結局，使巨大兒、大於胎齡兒、肩難產、剖宮產、子癇前期的發生率明顯降低[18]。改變了GDM 診斷標準的HAPO 研究也進行了8~12 年 的母兒隨訪，結果發現，按照IADPSG 標準確診為GDM，未進行幹預的GDM 與隨訪時母親的糖代謝與脂代謝異常有關，與隨訪時後代肥胖也具有相關性。這一結果說明，母兒遠期併發症的發生率同樣隨著孕期血糖的升高而升高。

四、重視GDM 的治療

對於GDM 孕婦的治療，不同血糖程度的人羣需要進行分層管理。ACOG 指南推薦的2 個A 級證據包括：（1）診斷GDM 的孕婦應當接受營養和運動指導，如果仍不能使血糖水平達標，為了母嬰健康，應當使用藥物治療。（2）開始GDM 的藥物治療時，一線用藥為胰島素。對於絕大多數輕度血糖升高的孕婦而言，單純飲食及運動的調整即可將血糖控制在正常範圍，而這部分人羣屬於輕度GDM人羣。北京大學第一醫院於2000 年在國內首次開展「GDM 一日門診」 的羣體教育， 對GDM 患者進行飲食及運動的幹預及指導後，多數孕婦人通過自我血糖監測及醫院的飲食營養評估，可以把血糖控制在一個較合理的範圍；少數無法達到目標血糖的孕婦則開始進行藥物治療。胰島素是治療GDM的一線用藥，目前口服降糖藥物（如二甲雙胍和格列本脲）應用得越來越多，可以作為GDM 治療的輔助用藥。但是這些藥物目前還沒有被美國和我國的食品和藥品管理部門批准為GDM 適應證，因此在使用藥物之前，應該對孕婦進行充分的知情告知，使之瞭解藥物可能存在的潛在風險[19]。GDM的總體治療目標是控制血糖水平正常，預防酮體發生，維持體重合理增長，保證胎兒生長發育正常。「GDM 一日門診」的羣體教育模式不僅給GDM 孕婦提供了孕期的指導，實際上也建立了一種健康的生活方式。如FIGO 指南中所強調的「keep healthy lifestyle forever」，這種健康的生活方式應當持續終生。生活方式的改變不僅在孕期可以降低母兒不良結局的發生率，在產後繼續保持這種生活方式，影響到的將不僅僅是GDM 患者本人，而是帶動了整個家庭的改變。這不僅可以降低GDM 患者未來2 型糖尿病的患病概率，減輕將來的疾病負擔，同時也會減少後代的遠期的併發症。

因此，GDM 的診斷標準雖幾經變更，我國仍應堅持目前推薦的診斷標準。而且中國結合醫療資源進行GDM 診斷的模式，也在2015 年的FIGO 指南中得到認可。對這部分多診斷出的GDM 孕婦進行孕期幹預，不僅可以減少孕期母兒併發症，同時也可以建立一種健康的生活方式，在產後持續影響這部分人羣，將會對改善母親及後代遠期的轉歸做出貢獻。

參考文獻（略）

補充閱讀：

2017年世界糖尿病日,IDF將號召傳播以下關鍵信息：

l 所有女性糖尿病患者都需要可負擔的、公平的治療和教育，以改善她們的糖尿病管理水平和健康結局。

l 孕婦需要更好的篩查、治療和教育，以獲得更好的母嬰健康結局。

l 婦女和女童是養成健康生活方式、改善後代健康和生活水平的關鍵。

事實依據：

l 目前全球有超過1.99億女性糖尿病患者。預計到2040年這一數字將增至3.13億。

l 五分之二的女性糖尿病患者處於生育年齡，全球育齡女性糖尿病患者人數達6000萬。

l 糖尿病是全球第九大女性死亡原因，每年因糖尿病死亡的女性人數達210萬。

l 患有2糖尿病患者的婦女罹患冠心病的風險較其他女性高出10倍。

l 患有1型糖尿病的女性更易發生早期自然流產或胎兒畸形。

l 七分之一的分娩受到妊娠糖尿病的影響。

l 半數妊娠期高血糖發生在30歲以下的婦女中。

l 絕大多數妊娠期高血糖發生在中低收入國家。這些國家的孕產期保健往往非常有限。

l 70%的2型糖尿病可以通過改善生活方式得到預防。

l 70%的成人過早死亡可很大程度歸因於青少年時期養成的行為習慣。

需要採取的行動：

l 應當為所有女性糖尿病患者提供基本的糖尿病藥物和醫療器械、自我管理的教育和信息。

l 應當為所有女性糖尿病患者提供孕前計劃服務以減少孕期風險。

l 必須優化產前檢查，加強對年輕女性的健康宣傳、及早發現糖尿病和妊娠糖尿病。

l 應當在基層醫療層面將糖尿病和妊娠糖尿病篩查與其它孕產婦保健幹預和服務相整合，確保早發現、提高婦女保健水平、減少孕產婦死亡。

l 2型糖尿病預防戰略必須重視孕產婦保健與營養、孕前和孕期的其它健康行為，以及嬰幼兒營養。

l 應當對醫務工作者進行孕期糖尿病發現、治療、管理和隨訪的培訓。

l 所有的婦女和女童應當進行體力活動，以改善健康結局。

l 應當為婦女和女童提供便捷公平的獲得知識和資源的渠道，提升她們幫助家庭成員預防糖尿病和保護自身健康的能力。

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