近年来由于国人偏向西方饮食的习惯，胆囊结石及胆道结石的流行率逐渐上升。在西方国家是以胆固醇(Cholesterol)过度饱和形成结石为主，但是台湾则以胆道感染所造成的色素结石为主。其实胆囊结石在初期对胆囊组织的影响较轻，但是时间久了可能会造成一些不同程度的临床症状。(有些人甚至可以10年以上或终生无事)......

     这是一位42岁的中年男性，体型略胖(92公斤，身高166)本身并没有抽烟喝酒，也没有搅槟榔，在10年前被断出胆囊结石(Gall stone)，但是当时并没有去做切除(Cholecystectomy)，由于疼痛(Colic pain)是阵发性的(Intermittent)，大约5~10分钟后就解除，大部分事发生在饭后。但是在一个月前，开始觉得右肩酸痛，甚至连左手臂和右侧腿部偶尔都有酸到，病患紧张所以来就医，经医师解释可能是胆结石锁影响故同意进行胆囊切除手术(Cholecystectomy)。

    这里有几个点可以做探讨的，首先，抽烟喝酒本身均非胆结石的危险因子，更甚者，我们熟知的糖尿病本身也不是胆结石的独立危险因子，而它的相关问题如：高三酸甘油酯症(Hypertriglyceride)，肥胖和胆囊收缩能力却是危险因子。还有一个就是富含胆固醇的食物也不是胆结石的危险因子，只能用来解释不同国家胆结石的盛行种类不同。以上其实意思很明显，一个人会不会胆结什其实是和体质关系是最大的，后天只是辅助的，下面列出几个常见的危险因子：

1.年龄-无论哪种结石，年纪越大都越容易发生

2.性别-其实女性多于男性，大约2:1

3.体重-肥胖或者是快速增胖/减肥都会引起胆结石

4.感染-其实不要小看这点

5.血中脂肪浓度-血中胆固醇过高并非胆结石的危险因子。肥胖者合并高三酸甘油脂症及低HDL血症，较易产生胆结石

其实还有一些原因，只是比较不常见，所以这里暂不讨论。

　　再来我们刚有提到一种是胆固醇结石另一种是色素结石，最后一种是钙质结石(占的比例很少)。胆固醇结石就是胆固醇在胆汁中呈饱和甚至过饱和的状态；色素结石就是非结合胆红素(Unconjugated Bilirubin)在胆汁中相对的增多，钙离子形成难溶性化合物。然而钙的含量决定X光片上是否可见到结石(通常钙含量4%以上在X光下较可见到)，以下表格是台湾大致的状态：

	Cholesterol	Pigment	Cal.carbonate
GBS	45.2%	34.8%	9.6%
CBDS	12.2%	82.9%	2.4%
IHDS	14.3%	76.2%	9.5%

　　　　(可以发现在Gall Bladder理较常发现是Cholesterol；若是在CommonBile Duct或是Intrahepatic Duct则是色素结石较常见)

　　那至于症状呢？若是一般的胆结石而言，Pain是1>Intermittent(期间病人是无恙的) 2>Biliary Colic Pain; 3>Localized at Epigastric or Right Upper Quagrant。那如果是胆囊炎来说症状会加剧，痛会持续不间断(Persistent)较没有时间限制，再发生绞痛时，常会伴随一些症状：心搏加快，苍白，盗汗，虚弱无力。甚至会出现腹膜刺激的情况(Rebound Pain)。Murphy Sign是怀疑胆囊炎时一定要做的检查(切记：当急性发炎消失，而且没有直接性的压痛时，这个现象最具资讯性)，胆囊炎合并症还有发烧(但是常没有出现)。再来就是肠胃道三剑客:恶心(Nausea)呕吐(Vomiting)厌食(Anorexia)。通常病人会不愿意移动身体。 有时，病人还会抱怨右肩夹或手臂酸痛，就如此个案这样，这其实也是胆囊发炎去影响到右边手臂的感觉神经：这是因为当发炎牵涉到横膈脏层腹膜，由于支配横膈之脏层腹膜为C3~5脊髓节，他也支配到肩部皮肤。在此情况，下部体感觉的感觉输出(横膈)也会转移到上部体感觉的感觉输出(皮节)。

     在症状中，黄疸较少见(针对胆囊炎来说)，因为胆知本身是从肝脏排出的，胆囊充其量只是胆汁(Bile Acid)的储存地，所以说一般的胆结石并不会影响到胆汁的排除(只是原本储存在胆囊里的出不来而已)，所以不容易有黄疸。但是当结石几在胆囊颈(Hartmann's pouch)的地方或是卡在胆囊管(Cystic Duct)附近而压迫到总肝管(Common Hepatic Duct)时，而造成阻塞，此时就称做Mirizzi Syndrome。

      在急诊时有做腹部CT，下列是撷取CT几个片段show出来：

                              

   　可以看到这是+C CT的View，值得注意的是胆囊壁有变厚(Gall Bladder Wall Thickness)，周围的组织也有水肿的情形(看起来有Hypodensity)，在搭配上临床症状，几乎可以诊断是胆囊炎。于是病人就在医师的建议下进手术房开刀并用腹腔镜切除胆囊(Laparoscopic Cholecysectomy)

      胆囊炎的诊断方法有很多，Lab Data异常只是其中的一环包括了白血球升高，但常常病人的白血球在正常值内，其他还有碱性磷酸酶(ALK-P)，胆色素(Bilirubin T)以及血清淀粉酶(Amylase)都可能会出现异常，但无论如何，实验室数据只是辅助，症状和影像诊断才是最重要的

　   影像学诊断：

1.超音波：他不只是最敏感和最特异的胆结石诊断检查，也是对怀疑有急性胆昂炎最有效的评估方法。通常我们是定义在Gall Bladder Wall超过3mm表示増厚，周围有积液，或是发现结石等

2.X光：统计显示，大约只有15%的胆结石在X光下可以被看到<<>>但是肾结石大约有80%可以在X光下被看到

3.CT：电脑断层虽然不若超音波敏感，但是可以帮忙鉴别结石的存在

    我们接下来讨论治疗方式。包括住院，IV fluid，以及静脉给予抗生素，基本上若是Routine住院开刀的病人有可能不会打抗生素(只给予术前抗生素-Prophylaxis Anti)；若是很严重了合并其他胆管炎的症状从急诊近来，通常就直接进刀房开了。在外科病房往往都是这样做，除非介于之间的Range，就会给予抗生素治疗：通常是选用第3代Cephalosporin+Metronidazole。好！但是为什么呢。其实体腔内的感染，往往是以Gram negative细菌居多，再者，一般来说，厌氧菌是相较式微的菌种(因为GI tract本神一直都在蠕动)，但是当发生阻塞或是发炎等组织水肿时，氧气消耗量增大数倍，厌氧菌就逐渐抬头。大家可以去查一查第3代Cephalosporin+Metronidazole的作用范围自然就知道为什选用此药物。(常见的菌种包括E. coli; Klebesia pneumoniae; Enterococci-肠球菌其实也很常见，但是并不需要针对这菌种单独使用抗生素，因为他们很少是单一的病原体)

    当然，我们不得不说，大多数的病人都可以非外科手术方法获得缓解，但是若病人的症状恶化或是没有改善,治疗的方式就须改变：1)改变抗生素-第4代Cephalosporin; 2)外科介入(胆囊切除术目前为公认治愈的治疗)。但是对于手术的时间，目前仍有争议：目前有分<48小时内进行和延后6~8周后再进行

    腹腔镜手术虽然会有Bile Duct Injury(Open 比较少)，但仍是目前已经公认为胆囊切除术的标准方法。腹腔镜在胆囊炎的病人有一些限制与注意。最好在疾病的早期实施(最好是<48小时)，因为此时的周围发炎较轻微，约有80%的病人进行LC是成功的(此数据特指急性胆囊炎)，还是有少部分会在术中转成Lapa。若较晚期才开刀(>72小时)，尽量采取Lapa的方式。如果是以保守治疗恢复后才开刀(通常是延迟2~3个月)，这样可以使胆囊底部周围的急性发炎完全消失，此时拥Laparoscopic或是Lapa都可以。最后要提一下腹腔镜手术的禁忌症：1)Peritonitis; 2)Cholangitis; 3)Bleeding Tendency。如果有以上三种情况，接只能做Lapa会比较安全。有些医师会在术中顺便进行IOC(Intra-Operative Cholangiogram)，这是为了确认Duct Anatomy(有时可能怀疑有先天的问题)；或者有Hx of黄疸，胰脏炎，甚至怀疑有总胆管结石(Choledocholithiasis)情形和发现有Dilated Biliary Duct都会促使医师做IOC的检查。

　后记：有些病人可能没有胆囊炎的症状，但是如果符合预防性胆囊切除的Indication时，我们也可以帮他做。

　1)Diabetes

   2)Children

   3)Large Stone(>3cm)

   4)Occupation(船员或是飞行员)

   5)Procelain Gallbladder