德國心身醫學的理論啟迪和臨床價值

項目信息

時間 ：2016-5-3118:30—20:00

地點：上海市精神衛生中心

主題：《德國心身醫學的理論啟迪和臨床價值》

項目：中德心身醫學培訓項目演講人：趙旭東

主持人：陳珏

校對：馮強博士

（演講者未全面審核逐字稿，同意發表）

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主持人：大家晚上好！歡迎大家來參加我們中德心身醫學培訓項目的公開晚間演講。今天晚上我們非常榮幸地邀請到我們的趙旭東教授來做第一場。首先簡單介紹一下我們這個心身醫學培訓項目。在今天早上的開幕式上，趙旭東教授作為德中心理研究院的中方創始人之一，給我們說我們中德心身醫學培訓項目是「中德班」的第五個培訓項目。前面四個有精神分析、認知行為、家庭治療、催眠，第五個現在是心身醫學的項目。我們這個項目將秉承中德班的優良傳統——安排晚間演講。所以這一期的心身醫學的學員們就獲益了，上一期我們辦了這個班，但是沒有晚間演講。你們也看到了我們的晚間演講廣告，三個晚上請到的都是最頂級的心身醫學、心理學方面的專家。今天是趙旭東教授、明天是肖澤萍教授，第三天是孟馥教授。好，這些不多說了，我來介紹一下趙旭東教授。雖然大家都認識他，我還是想要把他的頭銜羅列一下。他是同濟大學醫學院和人文學院的教授，博士研究生導師。他是精神病學和哲學心理學的導師，所以他的博導是跨專業的。剛才說他是我們德中心理治療研究院的中方名譽主席，其實他是我們德中心理研究院的首任主席，現在我們的主席是施琪嘉教授，之前一直是趙旭東教授。他是我們國內心理治療品牌項目——「中德班」的中方創始人之一，除了這些以外，其實在我們心理學界業內，我們都叫他「老大」。為什麼呢？因為他是中國心理衛生協會心理治療與心理諮詢專業委員會的主任委員，同時他又是中國心理學會臨床與諮詢心理學專業委員會的主任委員。

另外，還要告訴大家的是，他去年擔任了我們上海市浦東新區精神衛生中心的院長，這個月，他又登上了同濟大學人文學院心理學系系主任的位置。趙老師：（臨時的）。一方面祝賀他，我們一方面也表示歡迎，好不好？有請。他今天演講題目是：德國心身醫學理論啟迪和臨床價值。因為中德班的心身醫學，還是在學習德國的心身醫學。趙老師是最早去德國學習心身醫學的，所以他今天在這裡，基本上把他一些看到的，想到的來跟大家做一個報告，你們也非常有眼福。在他講之前，我要重審一個規則：我們的三場晚間演講，都授權「糖心理」做文字播出。在場都是禁止錄音錄像，好嗎？

如果趙老師涉及到案例，也希望大家不要拍照。此外，「糖心理」的工作人員在文字稿出來之後，一定會經過我們的會務組的審核之後才可以發布，所以大家看到我們的過程是非常嚴謹的方式。

歡迎趙老師！

趙老師：謝謝陳主任的邀請。剛才介紹了我很多的情況，最突出跟講題有關的的就是典型的萬金油，心身醫學是一個萬金油專業。我今天會提一些概念，我們不是越分越細的專業，而是一個越來越含混不清的，越來越渾沌的一個專業。我看到很多我的老朋友都在這裡，還有我們領域裡非常活躍的心臟科醫生毛家亮也來了。有很多以前中德班二期家庭治療的，以及其他精神分析、行為學的人，看到大家都非常高興。

陳主任開了這個第五個中德班，是把很多中德班教的心理治療技術是一種融會貫通的嘗試。因為這一次來主持的德國專家Wolfgang Merkle他是屬於精神動力學派的專家。上星期教精神分析，這一星期接著講心身醫學。我自己是系統式的家庭治療，我做的心身醫學又跟精神分析性的心身醫學不一樣，咱們這一班的同學可以做一些對照。

總的來講我們分享一些共同的理念，甚至分享一些共同的技術。我開始來說一說，德國的心身醫學是一個很奇葩的東西。現在的網路里，語言裡邊經常用奇葩，德國的心身醫學就是一朵奇葩。它是在一百多年前，德語國家跟精神病學差不多同時代，所謂的第一個腦科學的設計開始出現在臨床領域裡邊。

精神病學以前的勢力非常強大，精神科的基地就是海德堡，今年海德堡大學我的母校建校630年，精神病學當時在海德堡、柏林、瑞士幾個地方特別發達，在法國，大家知道在巴黎也有非常強大的精神病學領域。

心身醫學在弗洛伊德之前幾十年就已經有了，但是精神動力學的學說促進了它快速的成長。但不幸的是碰上了納粹，納粹非常討厭精神分析。在搞二戰以前的優生學運動裡邊，生物醫學特別是強調遺傳學重要性的特點的優生學佔了上風，所以希特勒也搞了秦始皇的焚書坑儒，燒了很多弗洛伊德的書，要把精神分析斬盡殺絕。所以精神動力學催生的心身醫學就被扼殺掉了。

精神醫學登峰造極，結果幫著納粹幹了最慘無人道的事情。德國的精神科醫生幫著希特勒殺掉了10到15萬精神病人。這不是猶太人，是他們自己日耳曼人，在這一項罪名的相比之下，數字小了一些，大家都不知道，可能搞專業的人都不知道。精神科犯下這樣的滔天大罪，所以二戰以後就一落千丈。德國的精神醫學沉寂了30年左右，40年代到70年代，完全是成為一個受咒罵、受忽視的一個領域，非常地慘。

心身醫學是戰後平反的受益者，後來心身醫學恢復了。七八十年代，心身醫學發達起來。接下來精神病學痛定思痛，在70年代開展了一次自我革新的運動，搞了一個叫精神病院調查的大項目，全國性的調查，發現精神病學沉默下去又要害人了。所以就對精神病學進行改革。以前他們是死對頭，後來慢慢地精神病學也學著要做心理治療，也融入心身醫學，互相要靠近，所以現在德國最大的學術組織叫DGPPA就是精神科，心身醫學科，心理治療科，三個大門類有一個聯合的學會。去年邀請我去做了一個報告，我們同濟的六位老師去參加了。現在他們就和好了，心裡還不一定那麼舒服，現在不是感情的問題了，是理念有所差別，所以有時候還是互相地看不起。這是跟英語國家和其他絕大多數國家都不一樣的地方。美國自己有自己的心身醫學，二戰前後，大量德語國家的精神病學家，精神分析學家跑到美國去，所以也讓精神動力學在美國風光了幾十年。

在DSM系統，頭兩版都是非常精神動力學的，後來三版、四版放棄了精神動力學很多的學說，恢復了描述性的精神病理學，熱潮降低了溫。但是在德語國家裡，精神動力學的學說還在繼續地保持強大的動力。總體來講心身醫學和精神病學平起平坐，在瑞士、奧地利、德國。在英語國家慢慢地心身醫學變成了精神病學下面的二級專科。在美國也有相關的一些法律，成立相關的組織，有相關的考試。很大程度上跟綜合醫院的聯絡會診精神病學重疊的，這個跟德語國家的情況還是有些不一樣。

今天我們主要是想講一講德國方面的衝突。心身醫學在德國的發展當中以好幾個大學為嘗試基地，特別是在海德堡，30年代發展的時候，病理學家，內科醫生，都對心身醫學的發展做出了很大貢獻。Veizaacker病理學教授本來是最物質化專業的代言人。他說病理學都不是純粹客觀的，病理學也有主觀性。Krehir醫生有一個論斷說：我們不是治病，而是治生病的人，很多醫者講過類似的話，像巴林特、以前的希波克拉底都說過這樣的話。這小棟樓就是當年心身醫學科的地方，有一個叫Mitscherlich的人在戰後對恢復心身醫學的地位作為一個臨床專業的存在，他取得了非常重要的貢獻，而且他也促進了整個德國民族在戰後反思人人都跟著作惡、幹壞事的啟發者。他精神動力的觀點促使德國人反省自己的罪行，不光是納粹的戰犯，一些幹部，特別是骨幹的軍人、警察，所有的德國人他覺得都有罪。另外一位大哲學家卡爾 雅斯佩爾斯是這樣，他是另外一位得罪了全部的德國人，要讓他們認識自己罪惡。卡爾 雅斯佩爾斯是現在的精神病理學、癥狀學的奠基人，卡爾 雅斯佩爾斯工作的地方離這個小樓有100米，原來兩幢樓是互相干，但是戰後納粹罪行之後，推動德國人反思自己的民族性，跟著獨裁者幹壞事，是這兩個領域裡的人物。日本人沒有這樣的醫生，讓他們來反省，所以壞到現在都不認錯。

以前受到迫害的心身醫學和心理治療，在精神病院改革計劃、大型調查之後得到支持。他們本來一直聲譽良好，比精神科的名聲好，受到了廣泛的接納。通過一系列的立法，取得了很高的地位。封閉式的病房床位，在五六十年代，六七十年代，去機構化的運動像其他國家一樣大幅度地縮減，但心身醫學科、康復科的開放式管理床位，以及青少年，機構遍地開花。西方國家的精神衛生服務模式改變，心身醫學和心理治療在這邊取得了非常大的作用。這三個支柱支撐著精神衛生整個的領域。

現在在中國我們反過來看一下，我是精神科醫生，是屬於對心理學友好的精神科醫生。我腳踩好幾隻船，剛才介紹我，我都不好意思，我是萬金油。但是另外一方面，我很自豪的是，我跟誰都玩得來，都好玩。中國現在很多精神科醫生看不起心理諮詢師的，連科班的心理學家他們都看不起，反過來很多心理諮詢師沒有受過一丁點的醫學訓練，他們盲目地看不起精神科醫生，這也是荒謬的。今天我要告訴大家，在這裡除了醫生以外，還有很多半道來學心理的，如果不懂心身醫學，干心理是非常危險的事情，要害人的。科班的心理學家也要學習心身醫學。所以說我腳踩三隻船，甚至四隻船。搞社科的人看不起科學，這不對的。搞科學的呢，看不起文科的也不對。所以我作為中間商，投機倒把，買過來，賣過去。這些年我起的作用就是這樣一個不賺錢的中間商。把洋人的東西倒進來，把中國的東西倒出去。中國也到了這些不同的領域，要加強對話、加強合作的時候。完整的精神衛生服務，應該是綜合醫院專科醫院，還有社區里的服務，要協調發展。那麼專科醫院在德語國家有精神科、心身醫學科。前些年醫療保險制度改革，所有的專業都搞診斷相關的支付體系。唯一的例外，就是精神科和心身醫學科還是按日支付，所以是經濟效益最好的就是精神科和心身醫學科。其他科的醫生苦得面朝黃土背朝天，很多醫生流失到英國、北歐一些國家。但是精神科和心身醫學科的流失相對就少一些，他們旱澇保收，可以按日得到支付。

這幾十年來科技發展和人道主義的進步，在臨床層面上就得到很好的體現。以往精神科不招人待見，過去太注重變態心理學、病理心理學，現在拓展到重視積極心理學。以前太強調缺陷，現在強調重視資源，重視心理彈性。以前太注重矯正病態，現在要提前預防，重視康復。從專註於個體，擴展到更廣闊的生態、社會、文化、情景、背景上。從片面的的急性期服務，擴展到人生全程的心理健康服務。還有就是醫務人員的社會角色改變，要從權威式的社會控制功能，轉變為平等、民主的幫助行為。這裡面最突出的就是在心身醫學的領域裡體現。

對我們中國的精神醫學最大的一個啟示是心身醫學非常地講人道，尊重人權。對權利的應用非常地有節制，有深刻的思考，有嚴格倫理方面的規範。因為德國吃過太大的虧了，所以現在對從事精神衛生專業，不管是精神課醫生、心身醫學科醫生還是心理治療師，還是各方面，對倫理的強調非常高。

現在精神醫學不應該分生物學派、心理學派，這兩個大的方向就像構成高速鐵路的兩條鋼軌，誰都離不開誰，也許它們永遠不會希望相交，它們等距離地在那裡，但是很重要，缺一不可。

強調單純的生物學醫學模式，過分地迷戀科學，就會變成迷信。迷戀科學就是迷信，所以科學是好東西，科學主義是一個壞東西，我們有很多的醫生，對心理是不感興趣的。精神科醫生都不懂精神，對精神不感興趣，這是上了科學主義的當。不要相信人是機器，腦是可以洗的；不要相信基因可以解決一切。神經科學很重要，但是神經科學不會說明一切。那就是前面講到的東西，他們有深刻的教訓。

《明鏡周刊》是一個很有名的雜誌，說把腦比作簡單的機器是不是合適？這個照片是施琪嘉拍的，他到我的老師家面去採訪，結果把他的錄音機搞丟了，採訪一半的內容不見了，留下照片。我的老師叫Helm Stierlin，就是把家庭治療傳到中國來的老師之一。他帶著Simon博士，到中國來辦中國班，是中德班的前身，叫中德心理治療講習班。他對我們的影響非常大。50年代，他拿了兩個博士學位，一個是哲學的博士學位，還有一個是在慕尼黑大學，專門寫醫生受攻擊和暴力侵害和他們自己權威權利之間的關係。他的博士論文結論之一就是：醫生最得意忘形，最得意的時候就是他們最倒霉的時候。這個話，我們中國的醫生要聽一聽的。我們現在受攻擊，有很多很多的原因，但是關起門來講，中國的醫生確實是不太夠尊重我們的病人。有時候我們權利的應用失去了倫理方面、法律方面的保證，經濟上也是不清楚，我們可以找很多的理由，我們為什麼會變成這樣，但是這個樣就是這個樣，確實中國的醫生在權利、地位的方面做得有不好的地方。

德國的一些老師傳給我們的東西就是做心身醫學心理治療，還有做傳統的精神科，都要謙卑、寬容，要善用我們的權利和權威。不要用技術至上的觀點去對待我們的對象，不要自我膨脹，覺得包打天下。我們不要一天就叫我們是弱勢的群體，其實我們在具體的每一次溝通的時候，我們都是強者，我們都是有優勢地位。老覺得我們是受氣包，我們受到公平對待，帶著這樣的理念、意識、和態度去和人打交道，就會處處受挫折。這是互動的過程。我們說的醫患關係，其實和我們是有密切關係的，一定程度上是我們訓練了病人，抑制了暴力。

我85——88年在華西讀碩士。我的老師何慕陶是最早引進家庭治療，心身醫學概念的專家之一。85年我們念碩士的時候，最漂亮的一幢別墅樓，很美的，就是一個開放的神經症病房，我們在那兒接受了中國式的心身醫學的訓練。我們的何老師說了：醫生護士被打有很多時候是純粹無辜的，偶然。就是被病人的病理行為侵害的，但是也有一部分受侵害其實是跟自己的作為，人格特點有關係。一些經常挨打的醫生護士是頻率比較高的那幾個人。這是人際交流，我們幫助病人時候，我們自己行為的重要性。

德國這些心身醫學治療的理念，叫我們要把病人當人看，不要把他們當廢人，不要把他們當敵人。我們現在練跆拳道，柔道來對付我們的病人，如果哪一天把病人當敵人的話，你離倒霉也就不遠了。其實我們都不主張心理助人者當病人的親人，當病人為親人也是不對的，其實也不很專業，會導致我們的醫患關係、工作設置出現麻煩。不要去真的當人家的父親、母親、哥哥、姐姐。我們中國的道德感滿足，但是臨床的倫理是不合適的。生物學上可以把病人當成異常的人。但是心理社會的層面，要把病人當平常人。

有一位教授，他是盛曉春的導師，是很有名的一位社會精神醫學家，寫的一本書：瘋狂是人之常情。他的一本書特別好玩，每一張書給病人起的名字都是說什麼什麼的人，神經症是什麼呢，神經症叫煩自己，又讓別人煩的人。比如說人格障礙的人，他也是這樣的人；精神分裂的人。在這個意義上就是我們要把別人來把平常人。他是有點怪怪的，但不一定是異常人，病態人。更何況呢，很多病人其實是好人，天才，偉人，他們有超常的創作力，勤奮、耐力，情感豐富，他們勇於犧牲。我們心身醫學是非常寬容的。

還有我們需要知道，我們有職業的優越感，但是我們經濟上其實是需要靠病人。所以我們的心態也會不平衡的時候，這是也是需要加以注意的。心身醫學給我們非常重要的啟示是讓我們強調我們的病人生病是有意義，我們的工作是去尋找有意義的連接。也是100多年前，雅思佩爾斯總結兩種心理學，一種是理解的心理學，一種是解釋的心理學時候講的話。我們的醫學2500年前，希波克拉底把它分成了兩種傾向，一種是道德模式，一種是醫學模式。這幾年來互相看不起，互相鬥，其實斗到今天還是一對矛盾，誰也離不開誰。道德模式的醫學追求意義連接的藝術。自然科學的醫學就是追求因果關係。就像今天大家張嘴閉嘴講精準醫學，精準醫學弄不好會害人的，讓大家什麼都不管就去查基因。有的很著名的女演員把胸給削平了，精準醫學。那是很不人道的事情。我們就要強調精緻的醫學，德國的心身醫學強調的是精緻，如果光講精準，就會讓醫生、心理學家變成一個匠人，只會分析還原出最小的病因，但是不知道完整的情況。

接下來我穿插地講講故事。中德合作，對我們國家的精神衛生立法做出了很重要的貢獻。西蒙博士，傳進家庭治療的另外一個專家。還有中德班的創始人，馬佳麗，我們三個人一起寫了一本書：中德班心理治療是怎麼來到中國的，副標題：一項跨文化冒險的歷史分析。這個書現在還沒翻出來，我們爭取早一點讓大家看到。

其實我們國家的精神衛生領域裡有很多理念、做法，受到了我們歐洲，中歐，德意國家很深的影響。因為德國人做事特別地認真，剛才提到中德的講習班，這是中方的創始人萬文鵬教授，這是許又新教授當翻譯。這是中德班最早的前身，到現在快有30年了。

這上面坐著第一批來中國授課的14個德國專家，大多數都是從大學的心身醫學科來的，慕尼黑大學，海德堡大學，漢堡大學，最早肖澤萍、張海音的老師，他們都是漢堡大學的專家。精神衛生法里有一章專門講心理健康促進精神障礙立法。

第二章，專門寫心理諮詢，心理治療，心身醫學的內容。很多的資料都是我們考察學習德國的經驗。給大家看一看劉協和教授寫的，他寫過精神衛生法頭十版的起草版本，他也是中德班88年講習班的中方翻譯。我們上海精神衛生中心的徐韜園教授，張明園教授，都是中德班最早的專家。

中德班把四大主幹的精神治療引進來。精神動力治療、認知行為治療，人本治療，系統治療。人本治療呢，現在在西方慢慢不再強調作為一個單獨的流派，而是被多個流派吸納掉了。所以後來我們沒有再提供咨客中心治療，開出三次講習班，到97年正式中德班，我們沒有開設人本的班。

肖澤萍倡議我們要請領導出去看，我就張羅了兩次去德國的考察，德方的主席，馬佳麗、Alf Gerlach等都是為這兩次考察費了很大的心血。這是在德國的衛生部開兩天的會議，上課。這是在斯圖加特州政府大樓里開兩天的會，把德國最重要的專家請來給我們的代表團、領導和專家上課，講德國的心身醫學的制度，心理治療的制度，同時講精神病學的制度。這是08年時候。這都是為精神衛生法的出台做調研。

12年的時候我們又組織了一次去德國的訪問，這一位是前兩個月去世的李文閣處長，他是親自寫精神衛生法稿子的那個人，是全國人大常委會，行政法室的主任。一個精神病院有同濟大學這麼大，1300畝土地，裡面就住7、8百個病人。精神科、心身醫學科，精神科病房，司法精神科病房，就是關沒有判刑但是和司法相關的精神病人。這個地方也就是納粹時期帶頭殺病人的里一家醫院，在這個地方總共殺了5千個病人，就是煤氣泄露把他們悶掉了。但是現在變成了一個文明之地。特別要去考察這樣的地方。這麼一個反動的地方，現在非常地人性化。

中德合作有很重要的一些經驗，為什麼這麼多年在中國沒有被當成傳教的，就是我們從來不做對社會有害的事情，我們認認真真在傳播對老百姓健康有好處的事情，。到現在為止我們都是非常好的一個項目。不展開講了。

接下來我想簡單地介紹一下，心身醫學對促進我們醫療服務的人道科學，經濟效益是非常好的。中國的精神衛生服務的名稱、地位、利益和前途現在大家都還是有點操心的。我覺得這三個因素是要注意的，一個是人道，一個是科學，一個是講經濟。心身醫學為什麼在這幾個方面會有用處呢？我們來這樣看一看。

我們過分地物質化、技術化、科學化以後，不太重視病患之間的互動，不太重視病患的心理問題。現在我們的醫患關係，還有醫院服務裡面出現幾個問題。第一個就是病人花冤枉錢。有心身障礙的患者常常是醫療資源的高使用者，他們如果有心身障礙，花的錢要比同樣有軀體疾病的其他患者多，所以要去說服醫保系統，要發展心身醫學，因為我們可以幫你省錢。不處理心身疾病、心身障礙，病人吃虧，醫保吃虧。這是最能打動醫院領導的地方，院長總是希望可以把醫保的額度別突破，保險公司就想著我怎麼發展他可以花點費做這個東西，可以省另外項目上的費。

第二，中國現在的醫生不能像傳統的醫生說話就幫助病人。以前幫助病人有10%到30%的效應是心理效應，也叫安慰劑效應。醫生都知道這個詞。你們知道為什麼要花很大的價錢做藥物上市前的雙盲隨機對照實驗，最重要的目的是排除這個葯純粹是安慰劑效應，要證明確實是生物學效應為主。一般來講做這些新葯的驗證，大概都有10%-30%是心理效應。我們平時跟病人說話的過程當中，你已經在治療疾病了。但是現在這種惡劣醫患關係，3分鐘、5分鐘打發一個病人的這種設置，根本沒有辦法發揮心理效應，所以，全體中國醫生自費武功10%-30%。不僅如此，更糟糕的是，我們有驚嚇劑作用，醫生但說話不管用，說話還嚇人，還害人。醫生護士說話不當，會有醫源性的損害，這就是心身醫學用武不夠的地方。

我們找病人的談話、家屬的談話，不是讓人家高高興興簽字，心安理得的接受挑戰，簽完字以後就想著治不好就把你砍了，這就是驚嚇劑作用。我們醫生的談話常常起不了好作用，反而遭砍。這些年砍得最多的是耳鼻喉科的醫生。不知道在座有沒有耳鼻喉科的醫生，急診科、婦產科，精神科也有。其實長期以往精神科相對不多的。

醫療安全方面的攻擊行為，自殺，恰恰是心身醫學的問題。這個表我們在謝斌書記在德國講課的時候拿來的。大家看一下中國的患病率增加，最突出的就是心境障礙、焦慮障礙，物質使用障礙。精神病和全世界一樣基本穩定，這些東西就是德國的心身醫學內容，大半壁江山就是心身醫學在德國的收治再治。這是一個重要市場的信心。

我有一個學生叫郭萬軍，去年做了一個報告，我把他的片子借來了。他做了一個分析，就是我們國家82年患病率的數據。到了05年，他的比較是越來越高，很穩健地提升。最厲害的還是神經症，原來叫神經症的範疇。以前才2.2%，現在翻了很多倍，3倍、4倍都不止。

我們到底要不要現代化？是不是現代化非得要有文明病？這是一位德國教授85年的一篇論文，就是講我們現在的這些問題增加有兩方面，有一些是真正的新問題，有一些是老問題，在新的歷史條件下，被當作問題，被當作來拿求助、求救，最主要的原因是家庭的改變，地理上的流動性、心理社會關係的喪失。男性、女性對個人決策的理解改變，工作壓力失業的壓力，迷失方向，價值觀的改變等等，這些也是有很多論文都有強調的因素。這些變化都不是生物學的變化，都是社會文化的變遷，都是心理的變化。所以不能純粹地拿生物醫學來對付新出來的那些健康問題。

心身醫學到底是怎麼回事？這次這個班要系統地講，所以我不展開講了，只是簡單地說它有三個角度來理解。一個是臨床思維。所有的做心理衛生工作，做醫學、軀體醫學工作都需要有心身醫學的思維方式，要注重心身統一，天人合一。然後有一小搓科學家拿心身關係作為科學研究的內容：內分泌免疫關係，這是心身醫學裡邊非常重要的一個部分，應激的研究。

今天我們在這個地方討論更多從專科、亞專科的角度來討論心身醫學。咱們這個班上可以知道，心身醫學強調主要使用心理治療等非物質性的方法，適當地使用精神要務來向患者提供預防、治療、康復服務。德國的心身醫學科是極少讓病人吃藥，不排除吃藥。我自己主要是從家庭治療，家庭動力學方面來著手。

目前精神科在德國主要是干這些事，心身醫學科主要是干這些事。我上午講到不希望中國的精神科分成這兩塊，雖然我是有條件的，另立山頭拉出一條中國心身醫學科的隊伍來。但是我上午說了，中國的精神科醫生太少了，我們不忍心把他們丟著只會開藥，一定要拉著他們一起來玩心身醫學。不然的話，心身醫學好極了，大半壁江山就是心身醫學科。這方面我好想更欣賞英語國家，把心身醫學科當成大精神科的一部分。我不嫌棄精神科，從來不因為我是精神科醫生自卑，我到處說是精神科的。打的的出租司機問你是這個醫院的醫生嗎？我說是的。他說厲害，做醫生有錢，然後問幹什麼科的？我說精神科，然後再也沒聲音了。我告訴他，我做的精神科好玩，你別怕我，你怎麼不吭氣。精神科在中國的形象實在是不太好。

德國的心身醫學和精神科裡面又分了這樣幾個領域：心身醫學和心理治療專科。在德國這是醫學生的一門課，就是心身醫學和心理治療聯繫在一起，沒有心理治療就別談心身醫學。另外一個掛牌的是精神病學和心理治療專科。在德國城市大街上看到有醫生診所掛的名牌上面就會寫著一個醫生同時會有兩個或三個執照，精神科、心身醫學科、心理治療；有的是內科，全科，心理治療科；有的是婦產科心理治療科。一診所的品牌，一個醫生下面就掛兩到三個品牌。比如說精神科醫生他也掛一個心理治療室，這很有意思。醫學背景的，從事心身醫學和心理治療；非醫學的，像專職的心理學家，他們有針對成人的心理治療的考試執照，他們可以直接地接診病人，在德國的心理治療師根據98年的心理療治療師法，可以直接就接受患者，以前要有精神科醫生，心身科醫生轉給他們，現在不用轉了，像醫生一樣定期寫報告給保險公司就可以直接給你結賬，不用經過醫生。

兒童和青少年心理治療師，那就是教育學背景的人也可以來考。這是他們特別的地方。心身醫學綜合治療的策略，軀體治療、心理治療、社會工作，這幾個方面都不展開說了。心身醫學科既有住院，又有門診，還有一種叫日間醫院，白天來，晚上回家。去年弗萊堡看到又有一種晚間住院，下班來，第二天上班去。所以這個病房就是一菜三吃，效益非常高，有全日的，有白天來的，有晚上來的，比住旅館要便宜。但是醫生、護士就要晚上加班了。

這是庫爾特，老朋友了，現在退休了，差不多一年有1/3的時間在中國講學，講德國的心身醫學。我們已是多年的合作夥伴，合作了很多的項目，發表了很多SCI的論文。6月24號，他還要來我們的四季班講課。這裡不展開講了，接下來你們要做的就是這個事情。

最後我花幾分鐘時間來說說自己的工作。這是我們到處在傳播的，可能有的同事已經聽過N遍了。我現在是腳踩幾隻船，臨床是腳踩三隻船，由於第一職業地點的東方醫院，第二職業地點在浦東精衛中心，現在的同濟大學附屬精神衛生中心。第三個地方，不能叫第三職業定點，叫特約會診的醫院，上海國際醫學中心。我在三個看病，別的地方不看。在這幾個地方提供系統，甚至心身醫學門診服務。就是要開展精細化、人性化的門診，克服心理諮詢沒有醫學，精神病學、心身醫學沒有心理的弊端。我是做過兩年神經科醫生的，83年到85年，很多醫生不知道我干過神經科，還笑說我是心理學派，什麼都不懂，其實我懂的腦科學可能比他們還多，腦科學比他們還熟。

這種門診服務的特色就是要提供足以建立良好治療關係，充分溝通的治療設計，讓干預可以持續地起效。話又說回去了，這是94年時候我們建立的第一個心理治療室，中德班97年就是從這兒出發的，你們現在看到的一些老師，張海音、施琪嘉、肖澤萍，當年就是從這個地方參加第一期的中德班。我們當時建立了心理治療中心，有300平方米，有錄像設備，後安裝了單向玻璃，就做了第一個自然科學基金，支持心理治療的項目。

在這個心身醫學的理念影響之下，我們原來的單位，現在叫昆明醫科大第一附屬醫院的精神科，88年就開門，混合收治精神科病人和神經症病人。在5樓上，我們病區沒有門，窗戶沒有鐵欄杆。這次搬到新的大樓裡邊，有一個以前最調皮搗蛋，什麼科都不要的醫生，被院長說你是要人嗎，把他拿走做心理治療吧。現在這位已經是正教授。當時他的特長就是會玩，所以派他買了第一個養熱帶魚的大浴缸，97年放在病房裡面，這是中國第一缸放在病房裡的。大魚缸其實一點不稀奇，但是放在精神科的病房，這就是是第一個。我經常開玩笑，這缸魚只有正常人會去騷擾它。扔瓜子啊，用手撈啊，病人從來不碰，病人會挺身而出，這是我們的魚，你們為什麼這麼壞。說到人道主義的心身醫學觀點，你們就知道了，好人比壞人還壞，對吧？

這是很早我們就有的，用錄像帶來督導活動我們，94年建起來的這套攝錄系統，當時花了十幾萬元。我們也拿這個去申報我們心理治療費，一個小時80塊，94年的時候，一次家庭治療是收120到160塊錢。中國最貴的心理治療費。這裡有點作秀，但是確實我們就是拿這個來做教學的，你們不拍照的時候，我就給你們看一下最早的錄像帶。這是當時的設備，監控設備。現在我在東方醫院，陸家嘴這裡，這個設置大概是50到60分鐘，原來寫70分鐘做一次會談，把傳統的精神科門診拉長，家庭治療壓縮了，50到60分鐘。最極端的口號：對痴呆的病人也要做心理治療。因為如果只拿著個體的觀點來做心理治療，你們不想跟痴呆的病人多說話，但是如果你們採納了系統的思想，整體論的思想，你們就忍不住。因為想幫助他整個家庭系統，你就會想辦法。如果五六十分鐘太奢侈，我建議30分鐘比較合適。美國的保險公司現在限制精神分析師收費單位是30分鐘，這是看精神醫學科，精神科基本的時長。再短就害人了。我不忍心十分鐘，五分鐘，匆匆忙忙打發一個病人，這樣看了以後我一天坐立不安。這樣看下來，並不是所有的患者都要用藥，有診斷，下得了診斷的患者，精神疾病的患者，有1/3的病人是不吃藥。不吃藥，怎麼能活得下去？我在東方醫院利用浦東新區特區的政策，報備制，特區服務報備制，04年100元50分鐘，已經漲60分鐘1200元。不考慮通貨膨脹，那就是翻了10倍。

上海國際醫學中心是3500塊錢50分鐘，一分鐘70塊。我這是以身試教，故意地做給全中國的病人和醫生看，精神科醫生不是吃稀飯的，是要吃乾飯的。不是來這裡找爛白菜的，我在國際醫學中心一個月只去一次，我要控制量，不然人家想我老掙錢。我只周末去一次，只看6小時的門診，6小時可能是複診，可以來看半小時。又開始排隊了，你們如果有興趣，你們可以去掛掛看。國際醫學要排兩個月才有號。東方醫院要排6個月以上，如果想試的話，可以去。國際醫學中心的號碼想不起來了，可以上網查。德國老師聽我談錢，他們有點不高興。因為我現在價格已經遠遠超過了德國老師。德國的醫生有自費的，那些人可以付高價、談價格。我經常幫老師收帳單，我知道醫保的病人，90年到93年是180馬克每小時。它自費的私人保險費用是390馬克一小時。當時是1比5的價格。

這裡有一個打油詩，精神醫學無二路，心身一道兩條軌，醫師診斷開金口，談話開藥邁兩腿。這是心身醫學要進入這樣的境界，我們要追求科學和人文並重，技術和藝術並進。這是一個網上雜誌採訪我，寫的一篇稿子。叫我看完以後取個名字。我說我們說過一句話：像繡花一樣看病。這句話是在華西的老師袁德基教授講的，你們要有興趣的話，現在可以拿手機查一下，像繡花一樣看病，這句話會跳出來，傳播很廣，這是我們提倡的精緻服務。

後面有兩部分就不講了，以後有機會大家交流一下。就是強調心身醫學的多維診斷和解釋。這點DSM-4曾經建立過一個多軸診斷的系統，我覺得挺好的，但是DSM-5又取消了。我們並不是取消整體的觀念，而是這個做法我們不做了。

多維診斷和解釋，就是我們心身醫學的基本功。搜集病史，進行軀體檢查，精神檢查，實驗室檢查，要在大量的事實之間建立普遍的聯繫，這種聯繫，有很多是不靠譜的。社會人文心理的聯繫。以前我們醫生受的訓練都需要純粹地客觀中立，不帶感情，不帶偏見，不帶自己的態度。但是心身醫學裡邊必須要把自己帶進去。具體的呢，我們就不展開講了。這是去年的一本新書《對精神病學的再展望》。作者是勞倫斯，這是個加拿大人，但是他書里的這些圖用了三個德文的數據，他說我們醫生在臨床上有三套知識系統：第一套，理解。德文叫理解的心理學。北美的專家，用德文詞：理解。理解什麼呢？理解病人的故事，現在大家知道敘事療法，聽故事，講故事，需要第一套知識，社會情景的知識，人文學科、社會學科對我們從事心理工作非常重要。這是一套知識體系。

第二套知識體系，在座的很多都已經是有經驗的精神科醫生，就是目前這一整套的精神病學的病理學模式。病人的病史、癥狀、體征拿來套，一個綜合征，然後下個診斷。這套用的是強調因果關係的自然科學方式，叫解釋。

第三套就是臨床醫生要有共情的能力。這樣就是一套完整的臨床理解。共情就是需要通過我們跟病人的共存戰場，要跟他密切地互動來達成。我用一個比喻來講，

就是要把三個雞蛋給豎起來。我在一個會上講這個，郝偉教授說這要看是生雞蛋，還熟雞蛋？熟雞蛋都可以豎，我說要豎是的生雞蛋，豎豎看。這才是一個像樣的心身醫學科醫生、精神科醫生、還有心理治療師。他們的長處可能在這兩個知識體系上，心理學家和醫生有所偏重，但是在會跟病人共情這一方面，我覺得有很大的差別，所以這裡畫在中間，核心的知識體系和能力。

後面的就不講了，時間已經差不多。這張圖反映了心身醫學心理治療各有所長，在各個層面上各司其職，發揮自己應有的作用，所以我也把它放在這裡給大家看，以往我們學這個幾個主流的心理治療。發揮作用主要是在人的大腦新皮質的神經結構里完成。但是大量的心理治療，心理干預，社會幹預是發生在很低檔的，很低級的中樞，腦幹水平這裡。所以不要小看理療，按摩這些，互相之間的交流互動，非常基本的，沒有多少實質性思想內容的一些互動，都是非常重要的。還有在上邊不要忽略家庭系統的問題，不要忽略社區、社會的問題。這是最近強調的，我們要把文化，要把神經科學的研究融合在一起，這是新的心身醫學提出的要求。

我還有5分鐘的時間，後邊就不講了，這個地方是我的一些感悟，精神科醫生應該是全面人道的助人者，是有科學頭腦的藝術者，不做缺乏理性的半仙，跳大繩的裝神弄鬼，但是也不要做沒有感性的這學家、科學家或者匠人。

最後，放幾分鐘錄像帶，也請你們不要錄音，不要錄像，不要拍照。這是長程會議上的一個案例。

（播放VCR）

希望有機會一起切磋，共同進步。好，謝謝大家。

主持人：我們也沒有時間再提問了，大家今天晚上聽到教授的娓娓道來，我感覺到大家還沒有聽夠，不要著急，下一期我們爭取再請他來演講。

相信大家今天從趙老師的古今中外這樣一些講故事過程當中，還是學到了很多。我自己聽到的是「像繡花一樣看病」，這是我們要學習的。另外，他講到「科學藝術並重，技術與藝術共進」。我相信這也是趙老師對我們所有心身醫學班的期望，希望大家向趙教授看齊。

好，今天的晚間演講就到這裡，再次對趙教授表示感謝。明天晚上是6點半到8點鐘的演講，歡迎大家再來參加！祝大家晚上心情好！

（結束）

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